demande de visa - Consulat Général du Liban

Consulat Général du Liban
Marseille
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DEMANDE DE VISA
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom:
Prénom:
Nom de jeune fille:
Nom et prénom des parents - père
- mère
Date et lieu de naissance:
Nationalité:
Nationalité d’origine:
Profession:
Situation familiale:
Adresse :
Téléphone:
DOCUMENT DE VOYAGE
Pays de délivrance:
Type de document :
Numéro:
Date de délivrance:
Date d’expiration:
Accompagné par (indiquez nom et dates de naissance des
enfants figurant sur le passeport)
(passeport, laissez-passer, autre)
INFORMATIONS SUR LA DEMANDE
Motif du voyage: (familial, tourisme, affaires, travail, autres)
Lieu d’entrée: (port, aéroport, autres)
Durée du visa:
1mois
3mois
6mois
Adresse au Liban + Références au Liban :
Nombre d’entrées
Date du départ:
Date du retour:
une
deux
plusieurs
Téléphone :
Date de la première visite:
Date de la dernière visite:
La demande doit être jointe de :
1-Une enveloppe format moyen libellée à votre nom et adresse et dûment timbrée pour frais d’expédition en recommandé.
(A prévoir 6.00 € de timbres postaux par passeport)
2-L’imprimé recommandé délivré par la poste doit être dûment rempli par vos soins.
3-En l’absence de l’imprimé rempli votre courrier ne sera pas considéré par la poste comme un recommandé.
4-La perte des documents envoyés par la poste reste à votre entière responsabilité.
Je soussigné(e), déclare sur ma propre responsabilité que les renseignements ci-dessus sont exacts et je me porte seul
(e) responsable de toute fausse déclaration.
Fait à……………………. le …………………….
Visa n°
Type de visa
Nombre d’entrées
Validité
Signature ………………………….
Date d’émission
Taxe perçue
Numéro de reçu
Responsable