AMBASSADE DU LIBAN BRUXELLES SECTION CONSULAIRE

Photo
AMBASSADE DU LIBAN
BRUXELLES
SECTION CONSULAIRE
DEMANDE DE VISA
1-Nom et prénom :………………………………………………………………………………….
2-Nom de jeune fille :…………………………………………………………………………........
3-Date et lieu de naissance :………………………………………………………………………...
4-Nationalité :…………………………………………………………………………………........
5-Nationalité d’origine :………………………………………………………………………….....
6-Prénom du père :………………………………………………………………………………….
7-Nom et prénom de la mère :……………………………………………………………………...
8-Situation familiale :  Célibataire  Marié(e)
 Divorcé(e)
 Séparé(e)
 Veuf(ve)
*Nom, prénom et nationalité de l’époux :……………………………………………………….....
9-Résidence actuelle : ……………………………………………………………………………...
10-Téléphone :……………………………………………………………………………………...
11-Profession :……………………………………………………………………………………...
12-Nom et adresse de l’employeur :………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
13-N°du passeport (ou autre document de voyage) :……………………………………………….
14-Lieu et date de délivrance :………………………………Validité :……………………………
15-Si vos enfants figurent sur votre passeport et vous accompagnent, indiquez leurs prénoms et
date de naissance :..............................................................................................................................
............................................................................................................................................................
16-Motif de voyage :  Tourisme
 Visite familiale
17-Nombre d’entrées :  1entrée 39 euros
 Autre :.............................................
 2 entrées 55 euros
 Plusieurs 77euros
18-Durée du séjour :..............................................19-Date de la 1ère entrée :.................................
20-Point d’entrée (aéroport, port,...) :...............................................................................................
21-Référence au Liban :....................................................................................................................
22-Adresse au Liban et tél :..............................................................................................................
23-Je soussigné(e), déclare sur l’honneur que les renseignements ci-dessous sont exacts et me
porte seul(e) responsable de toute fausse déclaration.
24-Bruxelles, le......................................................Signature :..........................................................
Remarque : Cette demande doit être approuvée avant l’obtention du visa
PARTIE RESERVEE A LA SECTION CONSULAIRE
Visa N° :.......................................................
Type de visa :...............................................
Validité :......................................................
Nombre d’entrée :........................................
Date d’émission :.............................................
Taxe perçue :...................................................
Numéro du reçu :............................................
Remarques :.....................................................