DEMANDE D`AUTORISATION DE SORTIE SCOLAIRE AVEC

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Année scolaire
pour faire une chemise
DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE SCOLAIRE
AVEC NUITEE(S) POUR LES ECOLES PUBLI QUES
(à remplir en 4 exemplaires à remettre au Directeur)
Nom et adresse ou cachet de l’école :
Circo nscription :
soyez attentifs aux délais d'instruction des dossiers "sorties avec nuitées" :
5 semaines pour les sorties dans le cantal, 8 semaines hors département !
Tel :
%
maternelle
Fax :
c.e. :
élémentaire
élémentaire avec section enfantine
CLA SSE(S) CONCERNEE( S)
Niveau
Nom de l'enseignant
habituel
Effectif total
Effectif partant
spécialisée
Nom et Prénom des
enseignants qui partent
Nombre total d’élèves participant au séjour :
LIEU (X)
du SEJOUR
Nom de la structure :
Ville(s) :
Département(s) :
Jour et heure d’arrivée sur le lieu
Durée (nombre de nuitées) :
Date de départ de l’école (jour et heure)
d’hébergement :
……………………………………….. ……………………………………
Date de retour à l’école (jour et heure)
……………………………………
Date de transmission du
Avis de l’IEN de la circonscription sur le contenu et l’organisation pédagogiques
dossier au directeur :
Favorable
AVIS CIRCONSTANCIE : ……………………..
Défavorable (motif)
…………………………………………..
Date d’arrivée du dossier à
la circonscription :
……………………………………………..
Signature I. E. N. :
....………………………………….....
……………………………………………..
Date de transmission à l’I.A.
du Cantal :
……………………………………………..
……………………………………………..
Avis de l’IA d’accueil (ou de l’IA de chaque département traversé lorsque la sortie scolaire avec nuitée(s) est à caractère itinérant
avec hébergement sur plusieurs départements)
Favorable
Observations éventuelles :
Date : ………………
Défavorable (motif)
Signature :
Décision de l’Inspecteur d’Académie du département d’origine
Accord
Observations éventuelles :
Refus (motif)
Date : ………………
Signature :
Inspection Académique du Cantal-Vie Scolaire - Cité administrative Place de la Paix 15012 AURILLAC CEDEX
Transport utilisé
- POUR LE BUS OU LE TRAIN (JOINDRE FICHE ANNEXE TRANSPORT)
- POUR LE BATEAU (JOINDRE COPIE DU PERMIS DE NAVIGATION)
Structure d’hébergement
NATURE (PRECISER : ORGANISME, HOTEL, CENTRE, CHALET…) :
NOM DE L’ETABLISSEMENT D’ACCUEIL :
ADRESSE :
Tel :
Inscription au répertoire des centres d'accueil de l'Inspection Académique du département
- DATE ET/OU NUMERO :
Financement
LES ASSURANCES
« RESPONSABILITE CIVILE
COUT TOTAL :
PARTICIPATION D’UNE COLLECTIVITE TERRITORIALE
(PRECISER)
INDIVIDUELLE ACCIDENTS
ETE VERIFIEES.
:
PARTICIPATION D’UNE ASSOCIATION (PRECISER) :
LES FICHES SANITAIRES ONT
ETE RENSEIGNEES PAR LES
AUTRES FINANCEMENTS (PRECISER) :
FAMILLES.
PARTICIPATION FAMILIALE PAR ELEVE :
PROJET PEDAGOGIQUE DU SEJOUR
SA LIAISON AVEC LE PROJET DE CLASSE
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT :
PROJET PEDAGOGIQUE DU SEJOUR FAISANT APPARAITRE :
- LE PROGRAMME DETAILLE
- LE PLANNING PREVU ET L’INVENTAIRE DES CONTENUS
CRITERES DE PERTINENCE DU PROJET :
- la sortie est à l’initiative du maître ;
- il existe un projet pédagogique et éducatif de la sortie, précis et propre à la classe ;
- la sortie et les contenus abordés sont conformes aux programmes scolaires ;
- la sortie suscite des activités en classe avant le départ ;
- une exploitation est prévue au retour ;
- le montant de l’éventuelle participation financière est raisonnable et adapté aux possibilités des familles.
» ONT
PRATIQUE D’ACTIVITES REGLEMENTEES
Présenter dans ces tableaux, les activités pratiquées pendant la sortie ou le séjour dont tout ou partie peut faire
l’objet d’une précision réglementaire en prenant soin de les nommer précisément.
Exemple : Une promenade touristique pour se rendre à un lieu de visite ou dans le village est différent d’une
randonnée pédestre (sur chemin de randonnée).
A - Activités d’EPS, autorisées et ne nécessitant pas un encadrement renforcé (Réf. : BOEN H.S. n°7 du 23/9/99 p9 § II 2.2.1.)
ACTIVITES PHYSIQUES
LIEUX DE PRATIQUE
EX : GRAND JEU D’EXTERIEUR
B – Activités d’EPS, autorisées et nécessitant un encadrement renforcé (Réf. : BOEN H.S. n°7 du 23/9/99 p9 § II 2.2.2.)
Pour ces activités, joindre un descriptif précis, présentant les conditions de sécurité de l’activité (organisation de la classe, des
groupes, de l’encadrement,…)
ACTIVITES PHYSIQUES
LIEUX DE PRATIQUE
EX : SPELEOLOGIE
EX : ESCALADE
C – AUTRES SITUATIONS REGLEMENTEES
(activité autre qu’EPS, déplacement, visite particulière…, susceptible de présenter un risque pour les élèves)
ACTIVITES
EX : SORTIE EN BATEAU
LIEUX DE PRATIQUE
ENCADREMENT (1)
(1) Les taux d’encadrement doivent être assurés 24h/24h
(2) Indiquer dans cette colonne si l’Intervenant Extérieur est rémunéré (R) ou bénévole* (B)
* Un intervenant extérieur bénévole doit être majeur
Noms et Prénoms
Rôle
(tâche précise confiée par le
maître responsable)
R/B
(2)
Qualification
Date agrément I.A.
(= diplômes, cadre d’emploi)
1 . Enseignant(s)
2 . ATSEM (le cas échéant)
Joindre l’autorisation préalable du
Maire
3 . Aide éducateur
Joindre l’accord de l’employeur
4 . Intervenants extérieurs
sollicités par l’école
-
- l’accompagnement dans le
transport
-
- l’encadrement de la vie
collective
-
- dans le cadre des
enseignements
5 . Intervenants extérieurs
proposés par le centre
-
- l’accompagnement dans le
transport
-
- l’encadrement de la vie
collective
-
- dans le cadre des
enseignements
Indiquer clairement le(s) nom(s) des titulaires d’un diplôme de secourisme : BNS, BNPS ou AFPS
Rappel : la présence d’un titulaire du BNS, BNPS ou AFPS est nécessaire 24h/24h sur le lieu d’hébergement (Réf. BOEN HS n°7 du 23/9/99 p7 II.2)
(
OBSERVATIONS EVENTUELLES DE (DES) L’ENSEIGNANT(S) ET/OU DU DIRECTEUR :
Fait à
le
Signature(s) de l’enseignant ou des
enseignants participant à la sortie,
et/ou du Directeur,