WEEK-END des 29, 30 novembre et 1er décembre 2013 AU

WEEK-END des 29, 30 novembre et 1er décembre 2013
AU COTTAGE DES DUNES - BERCK-SUR-MER
FICHE D’INSCRIPTION
A retourner au plus vite (nombre de places limité)
et au plus tard pour le 21 octobre 2013
Cocher
Nom
Prénom
parent
grand-parent ou
autre membre de
la famille
Renseigner
l’âge de
l’enfant
Régime
alimentaire
alimentaire(s)
aire(s)
et allergie(
allergie(s)*
personn
e avec
autisme
Cocher si concerné
frère/
sœur
*Vous serez appelé pour connaître le(s) régime(s) alimentaire(s) de votre/vos enfants ou vousmême
Nombre total d’adultes :
X 35 €
=
Nombre total d’enfants :
X 25 €
=
Total =
suite au dos…/…
Parc Eurasanté Ouest - 150 rue du Docteur A. Yersin - 59120 LOOS
Tél : 03 20 60 62 59 - fax : 03 20 60 62 50 - [email protected] – www.cra-npdc.fr
Le total est à régler par chèque à l’ordre de « centre ressources autismes NordNord-Pas de
Calais » et à adresser avec la fiche d’inscription.
d’inscription
Il sera débité début décembre.
Dès réception de votre fiche d’inscription et de votre paiement, nous vous adresserons :
-
une confirmation d’inscription (dans la limite des places disponibles)
les informations complémentaires concernant le déroulement du week-end
le dossier de présentation des outils et méthodes de prise en charge (pour l’atelier
du dimanche matin)
la fiche d’information sur le niveau d’autonomie, les habitudes et les allergies
alimentaires des enfants (à
à compléter et nous retourner au plus vite).
vite
souhaitent bénéficier du logement
logement sur place au COTTAGE DES DUNES :
oui
non
Vos coordonnées :
Nom :
Adresse :
E-mail (merci d’écrire en majuscules pour une meilleure lisibilité) :
Téléphone :
date
signature
Parc Eurasanté Ouest - 150 rue du Docteur A. Yersin - 59120 LOOS
Tél : 03 20 60 62 59 - fax : 03 20 60 62 50 - [email protected] – www.cra-npdc.fr