BULLETIN DE MODIFICATION DE CONTrAT

BULLETIN DE MODIFICATION de contrat
DOUBS
25
AgentS de la fonction publique territoriale
(à retourner à votre collectivité)
11, Bld du Président Wilson
CS 60019 - 67082 STRASBOURG Cedex
IDENTIFICATION DE L’agent
NOM : ............................................................................................................................. Prénom : ..........................................................................................
N° Sécurité Sociale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|
N° d’adhérent : ..........................................................................................
Cocher la ou les cases correSpondant à votre changement de situation
Date d’effet de la modification
􀂆 Changement d’adresse : renseigner votre nouvelle adresse ci-dessous
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Adresse : ................................................................................................................................................................
Code postal : ............................................ Ville : ...................................................................................................
􀂆 Changement de coordonnées bancaires :
Vous devez joindre le nouveau relevé d’identité bancaire ou postal (préciser le bénéficiaire)
􀂆 Changement de bénéficiaires : renseigner les ajouts, modifications, suppressions d’ayants droit ci-dessous.
Vous devez joindre la ou les attestation(s) vitale(s) ainsi que les justificatifs.
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - Immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 775 641 681
Nature de la mise a jour des ayants droit
􀂆 Admission : 􀂆 Naissance
􀂆 Mariage / Concubinage / PACS
􀂆 Autre : ..............................................................
Lien de
parenté
Nom
􀂆 Radiation :
􀂆 Divorce / Séparation
􀂆 Décès
􀂆 Fin des droits
􀂆 Autre : ................................................................
Date de
naissance
Prénom
Code
S.S. (1)
N° Sécurité Sociale
Conjoint
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|
Enfant
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|
Enfant
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|
Enfant
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|
(1) Code S.S. : Régime de Sécurité Sociale : A : Régime Général ; B : R.S.I. ; C : M.S.A. ; D : Autre : .........................................................................
Joindre les pièces justificatives indiquées au verso
CHANGEMENT DE GARANTIES
Pour une prise d’effet le 1er jour du mois suivant un délai de 2 mois après la demande de souscription à la garantie.
􀂆 GARANTIE DE BASE
􀂆 GARANTIE RENFORCéE
􀂆 GARANTIE SUPéRIEURE
RADIATION
Le soussigné demande sa radiation ainsi que celle de ses ayants droit.
Pour la raison suivante :
(cocher la case correspondante)
􀂆 􀂆 􀂆 􀂆 􀂆 􀂆 A la demande de l’assuré
(2 mois avant la fin de l’année civile)
Licenciement
Démission / fin de contrat
Départ à la retraite
Décès (joindre l’acte de décès)
Congé sans solde
=> Joindre les pièces justificatives.
Fait à .......................................................................................................,
le ...............................................................................................................
Cachet et signature de l’employeur :
Je soussigné(e), ..................................................................................................
atteste l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.
Fait à .........................................................................., le ..................................................
Signature de l’agent :
Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer
ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à : mut’est - 11 bld du Président Wilson - CS 60019 - 67082 STRASBOURG CEDEX.
Vous êtes susceptibles de recevoir des informations et offres commerciales par email de la mutuelle, si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre 􀂅.
Si vous ne souhaitez pas que vos données soient utilisées par nos partenaires à des fins de prospection, veuillez cocher la case ci-contre 􀂅.
Les Pièces à Joindre
Changement de
coordonnées bancaires
– Joindre un R.I.B.
Changement de
bénéficiaires
Admission : copie récente papier de l’attestation de Sécurité Sociale
=> Naissance : joindre un acte de naissance
=> Mariage : joindre un acte de mariage
=> Concubinage : remplir l’attestation ci-dessous
=> PACS : copie de la déclaration faite au Tribunal d’Instance
=> Autres cas : certificat de radiation
Radiation :
=> Divorce / Séparation : justificatif
=> Décès : acte de décès.
ENFANTS A CHARGE AU
SENS DE LA SECURITE
SOCIALE
– copie récente papier de l’attestation de Sécurité Sociale où ils apparaissent
ENFANTS HANDICAPES DE
MOINS DE 26 ANS VIVANT
AU DOMICILE DE L’ASSURE
– copie récente papier de l’attestation de Sécurité Sociale
– attestation MDPH
ENFANTS DU CONJOINT,
CONCUBIN DECLARE OU
DE LA PERSONNE LIEE PAR
UN PACS AU SENS DE LA
SECURITE SOCIALE
– copie récente papier de l’attestation de Sécurité Sociale du conjoint, concubin ou de la personne liée
par un PACS où ils apparaissent
ENFANTS ETUDIANTS A
CHARGE FISCALEMENT
– copie récente papier de leur attestation de Sécurité Sociale
– certificat de scolarité ou copie de la carte d’étudiant
– dernier avis d’imposition (sans les montants déclarés) justifiant de la charge fiscale de l’enfant
ins
Pour les concub
ATTESTATION DE CONCUBINAGE
POUR UNE PERSONNE VIVANT EN CONCUBINAGE AVEC UN( E) ADHERENT( E)
PERSONNE VIVANT EN CONCUBINAGE AVEC L’ADHérent(e)
Je soussigné(e) ......................................................................................................................................................................................................................
NOM / PRENOM
né(e) le ........................................................... déclare sur l’honneur habiter sous le même toit que ..........................................................................................
NOM / PRENOM
Avec lequel/laquelle je vis en concubinage (art. 515-8 du Code Civil)(1) depuis le .................................................................................................................
Adresse : N°..................................... Rue ............................................................................................................................................................................
Code postal : .................................... Ville : ...........................................................................................................................................................................
Je m’engage à porter immédiatement à la connaissance de mut’est tout changement survenant dans la situation exposée ci-dessus.
Fait à ...................................................., le ..............................................
Signature :
ADHERENT(E)
Je soussigné(e) ......................................................................................................................................................................................................................
NOM / PRENOM
né(e) le ....................................................................... confirme la présente attestation.
Fait à ...................................................., le ..............................................
(1) Art. 515-8 du Code Civil : "Le concubinage est une union de fait, caractérisée par une vie commune présentant un
caractère de stabilité et de continuité, entre deux personnes, de sexe différent ou de même sexe, qui vivent en couple."
Signature :