1st European Clinical Conference

FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LE CONGRES PATIENTS
Date limite pour l’inscription (cachet de la poste faisant foi)
10 février 2016
Merci d’écrire en lettres capitales et de retourner ce formulaire par poste, fax ou email à :
AIM Group International – Aim Congress
Rome Office - Via Flaminia 1068 - 00189 Roma
Tel. +39 06 33053.1 – Fax +39 06 23325630 - E-mail: [email protected]
Nom de famille .............................................................................................…...........… Prénom ....………...........................................….......………
Rue ........................................................................................................... ..................................................................……………….......................
Code postal et Ville ..........................................................................................……
Téléphone ……..........................................................................................
Pays …...................................................……….
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Fax .................................................................................
E-Mail .................................................................................………................................................................................. ......................………………...
COUT DE L’INSCRIPTION (TVA incluse)
(X) Inscription participant
Euro 35,00
Option service (cochez avec X si vous désirez la traduction simultanée)
( ) Traduction simultanée
Euro 10,00
Euro. …………………….
TOTAL
Conditions d’annulation
L’annulation de l’inscription est possible sans frais jusqu’au mercredì 10 fevrier 2016. Les frais d’inscription seront remboursés 60 jours après la fin
du congrès. En cas d’annulation après le 10 fevrier janvier 2016, les frais d’inscription ne seront pas remboursés.
MODALITE DE PAIEMENT
Le paiement a partir de 8 Fevrier solement avec carte bancaire:
Par carte bancaire
( ) American Express
( ) Visa
( ) Eurocard (Master Card)
Nom du titulaire de la carte _______________________________________________________________________________________
Nom inscrit sur la carte de crédit ____________________________________________________________________________________
Numéro de la carte _____________________________________
Firma
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Date
Date d’expiration ____________ CVS (Code de sécurité – 3 chiffres) ______
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Protections de données selon la loi 196/2003
AIM Congrès Srl, en tant que contrôleur de données et / ou processeur, vous informe que les données personnelles que vous fournissez ou toutes données reçues par des
tiers seront utilisées dans le cadre de votre participation au congrès et / ou pour vous fournir des informations concernant d'autres activités organisées par des sociétés
affiliée au groupe AIM, à laquelle AIM Congrès Srl est elle-même affiliée et qui peuvent se trouver également dans d'autres pays européens.
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Firma
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Date
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