Fiche inscription stage rando moto enduro beaujolais
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Fiched’inscrip-on Nom: Prénom: Adresse: Tél: Mail: Moto: N°permis: Immat: Assurance: Journéeseule70€ 2jours1nuit210€ 2jours2nuit270€ 3jours2nuits350€ 3jours3nuits410€ Dateprévue: NiveaudepraEque:occasionnel 1fois/mois 1fois/semaine Déchargederesponsabilités Jesoussigné(e)………………………………………..déclare: - Etreenpossessiondesdocumentsci–dessusmepermePantdecirculeravecmon véhicule. - Avoirlapleinepossessiondemesfacultésphysiquesetmentalesetaucuneincapacité contradictoireàlapraEquedusportmoto. - AvoirpleineetenEèreconsciencedesrisquesliésàcesport. Jem’engageà: - Respecterlecodedelarouteetleparcoursproposé. - Respecterlafaune,lafloreetlesautresusagésdeschemins. - Jedéclinetouteresponsabilitéenversl'organisateurencasdechute,d’accidentou dommagesdontjeseraisàl’origine. Jejointunchèquede…………..€correspondantàmaréservaEon. SIGNATURE: Ficheàrenvoyeravecunchèqueàl’ordrede«Protat»+copiespermisetassuranceà: 35ruedelarépublique69500BRON.Tel:0611689472 VousrecevrezenretouruneconfirmaEonparmailavecladateetlelieuderendezvous.