Ösophagus-Chirurgie

Ösophagus-Chirurgie
Lernziele:
Ösophaguskarzinom, Ösophagusdivertikel, Achalasie,
Verletzungen des Ösophagus
Lehrmedien:
Tafel, Bilder, Patientenbefunde/ - Anamnese von Patienten
Ablauf des Kurses: 1. Am Patientenbett
(Patientenvorstellung, körperliche Untersuchung, Demo von
Befunden)
2. Systematische interaktive Falldiskussion, theoretischer Teil
Vorbereitung durch die Studierenden
A: Allgemeines
Anatomie des Ösophagus:
Organe des Mediastinums, Ösophagusengen, Wandaufbau, Gefäßversorgung,
Lymphabflussgebiet
Pathophysiologie:
Karzinomentstehung, Metastasierungsprozess, Entstehung von Divertikeln oder
Stenosen
Symptome:
Schluckbeschwerden, Regurgitationen, Sodbrennen, Gewichtsverlust
Untersuchungsmethoden:
Klinisch: Beurteilung des AZ und EZ, Druckschmerz im Oberbauch, Anämiezeichen,
tastbare
supraclaviculäre Lymphknoten („Virchow-Drüse“)
Apparative Diagnostik:
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Biopsieentnahme an mehreren Stellen
(Tumor? Helicobacter-Urease-Test= HUT) und Foto-/Videodokumentation,
Endosonographie
CT Thorax
Gastrographin-Schluck
Laboruntersuchung (Blutbild, Profil, Gerinnung, Tumormarker)
Sonographie des Abdomens
pH-Metrie
Manometrie
B: Spezieller Teil
Ösophaguskarzinom
Epidemiologie
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Inzidenz in Deutschland: 4-5 Neuerkrankungen/Jahr/100.000 Einwohner
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Platz 11 der häufigsten Krebserkrankungen
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Histologisch v.a. Plattenepithelkarzinome (ca. 57%) und Adenokarzinome (ca.
39%)
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LK-Metastasierung in regionäre Lymphknoten (bei Plattenepithel-Ca sehr früh)
bei proximalem Tumor nach cervical, bei mittigem Tu Richtung
Trachealbifurkation, bei distalem Tumor Richtung Truncus coeliacus,
·
Fernmetastasen entlang dem venösen Abfluss bei proximal gelegenem Primarius
v.a. in die Lunge, bei distal gelegenem v.a. in die Leber; später Skelett- und
andere Organmetastasen
Symptome
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Dysphagie: bei Obstruktion über 2/3 des Lumens
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Gewichtsverlust
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Sodbrennen
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Schmerzen (Odynophagie)
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Atemnot
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Husten, Heiserkeit
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Hämatemesis
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Zervikale Lymphknotenschwellung
Diagnostik und Staging
Obligatorische Untersuchungen:
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Endoskopie und Biopsie: Ausbreitung und Histologie
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Endosonographie: T-Stadium
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CT Thorax/Mediastinum: Ausbreitung, T-Stadium, LK- und Fernmetastasen
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Sono Abdomen: Lebermetastasen
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CT Abdomen: Fernmetastasen
Im Einzelfall wichtige Untersuchungen:
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Bronchoskopie bei suprabifurkalem Tu: Infiltration von Trachea und Bifurkation
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Diagnostische Laparoskopie bei infrabifurkalem Tu: Ausschluß von
Lebermetastasen und Peritonealkarzinose, ggf. zeitgleiche Anlage eines
Portkatheters für eine Chemotherapie
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HNO-ärztliche Untersuchung bei cervicalen LK und V.a. Recurrensparese
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Skelettszintigraphie bei V.a. Knochenmetastasen
Untersuchungen zur Abschätzung der Operabilität des Patienten:
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Labor: Gerinnung, Blutbild, Leberwerte
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Röntgen-Thorax
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Lufu: Pulmonale Funktion
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UKG, Belastungs-EKG bei V.a. KHK
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Anamnese, GGT, CDT: Aktuelle Alkoholabhängigkeit
Endosonographie eines T3-Tumors
UICC 2002-Klassifikation
T: Primärtumor
Tx
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0
Kein Anhalt für Primärtumor
Tis
Carcinoma in situ
T1
Infiltriert Lamina propria oder Submucosa
T2
Infiltriert Muscularis propria
T3
Infiltriert Adventitia
T4
Infiltriert Nachbarstrukturen
N: Regionale Lymphknoten
Nx
Können nicht beurteilt werden
N0
keine LK-Metastasen
N1
Lymphknotenmetastasen
M: Fernmetastasen
Mx
Können nicht beurteilt werden
M0
Keine
M1
Fernmetastasen
M1a Bei Tu im oberen Ösophagusdrittel: Metastasen in cervicalen
LK
Bei Tu im unteren Ösophagusdrittel: Metastasen in
zöliakalen LK
M1b Metastasen in nichtregionären LK oder andere
Fernmetastasen
Stadium
Stadium 0
Stadium I
Stadium IIA
Stadium IIB
Stadium III
Stadium IVA
Stadium IVB
Primärtumor
Tis
T1
T2, T3
T1, T2
T3
T4
Jedes T
Jedes T
Lymphknoten
N0
N0
N0
N1
N1
Jedes N
Jedes N
Jedes N
Metastasen
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a
M1b
Plattenepithelkarzinom
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Häufung in Asien, Naher Osten
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Risikofaktoren: langjähriger Alkohol- und Nikotinabusus, Nitrosamine,
Verätzungsstrikturen, Achalasie, in 10% synchrones PE-Karzinom der oberen
Luftwege
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Wachstum: in gesamter Speiseröhre, submukös infiltrierend und exulcerierend, in
15% multizentrisch
Adenokarzinom, „Barrett-Karzinom“
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Krebs der westlichen Welt
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Risikofaktor: langjährige Refluxerkrankung (regelmäßige Kontrollendoskopien!),
Metaplasie-Dysplasie-Karzinom-Sequenz
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Wachstum: im distalen Ösophagus, exophytisch
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Abgrenzung zum AEG: Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs:
AEG Typ 1: Adeno-Ca des distalen Ösophagus
AEG Typ 2: Kardiakarzinom
AEG Typ 3: subkardiales Magenkarzinom
Endoskopisches Bild einer Barrett-Metaplasie
Therapie:
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Primäre Resektion:
uT1 (beim Adeno-Ca limitierte Resektion) und uT2 (außer cervicale
Lokalisation)
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Neoadjuvante Radiochemotherapie und sekundäre Resektion:
uT3 und uT4, zervicales uT2; guter bis mäßiger AZ
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Definitive Radiochemotherapie:
nicht-operable Patienten
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Palliation:
bei Fernmetastasen oder Peritonealkarzinose, bei Fisteln zum
Tracheobronchialsystem
Operative Möglichkeiten:
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Endoskopische Mukosaresektion: hochgradige Dysplasien, Tis, gut differenzierte
sehr kleine Mukosakarzinome
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Limitierte transhiatale Resektion des distalen Ösophagus und proximalen Magens
mit Jejunum-Interposition: Adenokarzinom des distalen Ösophagus, uT1
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Subtotale Ösophagusresektion mit Hochzug eines Schlauchmagens und
abdominale und mediastinale Lymphadenektomie: uT1 und uT2, mit
intrathorakaler Anastomose,
nach Möglichkeit laparoskopisch assistiert, 2-Höhlen-Eingriff
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Schema der Resektion
Magenschlauch als Ösophagusersatz
Operatives Vorgehen
am Beispiel einer laparoskopisch assistierten subtotalen Ösophagusresektion mit
Magenhochzug
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zur laparoskopischen Mobilisation Einbringen von vier Trokaren in das Abdomen
Implantation einer jejunalen Ernährungssonde
Durchtrennen des Omentum minus
Spalten des peritonealen Überzugs am ösophagogastralen Übergang
Zirkuläres Freilegen des abdominalen Ösophagus unter Darstellen der beiden Zwerchfellschenkel
Eröffnung der Bursa omentalis durch Inzision des Ligamentum gastrocolicum in einem gefäßfreien
Abschnitt
Skelettierung der großen Magenkurvatur unter Erhalt der gastroepiploischen Arkade
Absetzen des Magenfundus von der Milz mit Durchtrennung der Vasa gastricae breves Ligatur
und Durchtrennung der A. gastrica sinistra und V. coronaria ventriculi
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Distale Durchtrennung der A. gastrica dextra
Partielle Mobilisation des Duodenums
Durchtrennen der Zwerchfellvenen am Hiatus oesophageus zwischen Clips
Erweiterung des Hiatus mit dem Ultraschalldissektor
Mobilisieren des distalen Ösophagus bis ins Mediastinum hinein
Bildung eines Schlauchmagens: Abstapeln der kleinen Magenkurvatur mit mehreren GIAMagazinen von distal nach proximal bis kurz unter die Kardia
Kontrolle der Bauchhöhle auf Bluttrockenheit
Ablassen des Kapnopneumoperitoneums
Entfernung der Trokare unter Sicht
anterolaterale rechtsseitige Thorakotomie bei dem im Oberkörper nach links gedrehten Patienten
Durchtrennen der V. azygos knapp vor der Einmündung in die V. cava inferior zwischen Clips
Inzision der Pleura mediastinalis ventral und caudal des Ösophagus
Anschlingen der Speiseröhre mit einem Silikonzügel
Zirkuläre Mobilisation des distalen Ösophagus, bis er einschließlich Magen und noch
anhängender abgestapelter kleiner Kurvatur durch den Hiatus oesophageus in den Thorax
gezogen werden kann
Mobilisierung des Ösophagus nach cranial mit dem Ultraschall-Dissektor samt anhängendem
paraösophagealen Fettgewebe bis zur abgesetzten V. azygos
Absetzen des Magenfundus mit einem GIA
Anbringen einer Tabaksbeutelnaht an den proximalen Ösophagus nach Absetzen des selben
(Schnellschnittuntersuchung der Absetzungskante!)
Einbringen der Andruckplatte eines CEEA-Staplers in den proximalen Ösophagus
Einführen des CEEA-Staplers in den Schlauchmagen von der lateralen Abnaht aus
terminoterminale spannungsfreie Anastomosierung
Entfernen des ausgelösten Staplers
Verschluss der eröffneten Klammernahtreihe am Schlauchmagen, welche dann in ganzer Länge
mit Einzelknopfnähten (PDS, 4-0) übernäht wird
Übernähungen im Bereich aufeinandertreffender Klammernahtreihen an der Anastomose
Mehrfache Spülung der Pleurahöhle
Einbringen einer weichen Magensonde, Dichtetest der Anastomose und der Reverschluss-Naht
mittels Methylenblau-Instillation
Implantation zweier Drainagen (dorsal eine 28 Chr. Rohrdrainage, ventral eine Jackson-PrettDrainage, die dorsal der Anastomose platziert wird)
schichtgerechter Verschluss der Thorakotomie
Klammernaht der Haut sowie der Trokarimplantationsstellen abdominal.
Risiken
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Anastomoseninsuffizienz, Mediastinitis, ösophagotracheale Fisteln, Pneumonie
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Anastomosenstenosen
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Chylothorax
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Recurrensparesen
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Pulmonale Komplikationen
Postoperative Behandlung
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Überwachung auf der Intensivstation
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Frühe Extubation!
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Analgesie mittels PDK
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Frühzeitige Mobilisierung
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Atemgymnastik
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Ausgeglichene bis negative Flüssigkeitsbilanzierung
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Nahrungskarenz für 1 Woche, schluckweises Trinken erlaubt
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Parenterale Ernährung über ZVK, bzw. Sondenkost über Jejunofix-Katheter
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Nach 1 Woche Dichtigkeitsprobe der Anastomose mit Gastrographin-Röntgen
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Diskussion einer ev. adjuvanten Behandlung im interdisziplinären
Tumorkolloquium
Divertikel des Ösophagus
Divertikel des Ösophagus
1. Zenker-Divertikel:
Zenker war ein dt. Pathologe, der um 1874 27 Fälle beschrieb
Pathophysiologie
Schleimhautausstülpung im dorsal gelegenen muskelfreien Kilian-Dreieck im
Hypopharynx oberhalb des horizontalen Muskelfaserbündels des M. cricopharyngeus
bei Fehlfunktion des oberen Ösophagussphinkters und konsekutiver Druckerhöhung
im Hypopharynx
Stadien nach Bombart (1953)
I
Größe 2-3 mm
II
Größe bis 10 mm
III
größer al 10 mm ohne Kompression des Ösophagus
IV
Kompression des Ösophagus durch großes, zwischen Ösophagus und
Wirbelsäule
gelegenes Divertikel
Symptome
Dysphagie, Regurgitation unverdauter Nahrungsreste, Globusgefühl, rezidivierende
Aspirationen
Diagnostik
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Ösophagoskopie
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Röntgenkontrastuntersuchung in 2 Ebenen
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Ggf. Manometrie zur Feststellung von Fehlfunktionen des
Ösophagussphinkters
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Ggf. pH-Metrie bei schweren Refluxsymptomen
Röntgenkontrastaufnahme bei einem
epiphrenischen Ösophagusdivertikel
Therapie
·
Bei kleinen Divertikeln: Divertikelabtragung kombiniert mit zervikaler,
extramuköser Myotomie der horizontalen Fasern des M. cricopharyngeus bzw.
Divertikulopexie an der prävertebralen Faszie in Kombination kombiniert mit
zervikaler, extramuköser Myotomie der horizontalen Fasern des M.
cricopharyngeus
·
Bei größeren Divertikeln (Bombart III-IV): transorale Spaltung der Schwelle
zwischen Ösophagus und Divertikel mit einem Linearstapler oder Laser,
Verbleiben des Divertikelsacks
2. Epiphrenisches Divertikel:
Pathophysiologie
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Pulsionsdivertikel aufgrund des erhöhten intraluminalen Druckes bei
Öffnungsstörung oder hypertensiven Funktionsstörungen des unteren
Ösophagussphinkters
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Meist linkslaterale Ausstülpung bei dünnerer Muskulatur in diesem Bereich
Symptome
Schluckstörungen, Regurgitationen, retrosternale Schmerzen
Diagnostik
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Ösophagoskopie
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Röntgenkontrastdarstellung
·
Manometrie
Therapie
·
Bei kleinen Divertikeln: Myotomie bzw.Bougierung des engen
Ösophagussphinkters
·
Bei großen Divertikeln: extramuköse Myotomie und Abtragung des Divertikels,
Deckung mit Fundus-Zipfel (Thal-Fundoplastik, zur Abdichtung von etwaiger
Mukosaläsion und Vermeidung von Vernarbung
3. Parabronchiale Traktionsdivertikel:
Pathophysiologie
Ausbuchtung der gesamten Ösophaguswand durch Zug von durch Entzündung
adhärenten Lymphknoten, meist bei spezifischer Lymphadenopathie (Rückgang der
Inzidenz seit Rückgang der Tuberkuloseinzidenz) oder durch Zug von fibrösen
Gewebebrücken bei unvollständiger embryonaler Trennung von Ösophagus und
Trachea
Symptomatik
Meist asymptomatisch; selten Schluckstörungen, Regurgitationen, chronische
Aspiration
Diagnostik
s.o.
Therapie
OP-Indikation nur bei symptomatischen Divertikeln bzw. bei ösophagobronchialen
oder ösophagomediastinalen Fisteln
Freilegung des Divertikels durch rechtsseitige Thorakotomie, Ligatur und
einstülpende Naht, bei Fisteln Interposition eines Muskellappens
Komplikationen nach Divertikel-Operationen
·
Einseitige, meist reversible Recurrensparese
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Postoperative Fistelbildungen (1-2,5%)
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Rezidive (ohne Myotomie 16%, mit Myotomie 5%)
Achalasie
Definition/Pathophysiologie
Progressive Dilatation des tubulären Ösophagus durch fehlende oder inkomplette
schluckreflektorische Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters, der meist
zusätzlich einen erhöhten Tonus aufweist; Aperistaltik des tubulären Ösophagus;
unklarer Ätiologie
DD sekundäre Achalasie oder Pseudoachalasie durch Malignome, Amyloidose,
Sarkoidose, M. Parkinson, Neurofibromatose, Schwangerschaft, postvagotomie,
hereditäre zerebelläre Ataxie
Stadieneinteilung
I
keine Dilatation, tertiäre Peristaltik, normaler bis erhöhter Sphinktertonus,
unkoordinierte und inkomplette Erschlaffung des Sphinkters
II
deutliche Dilatation, Aperistaltik, normaler bis erhöhter Sphinktertonus,
inkoplette
Erschlaffung des Sphinkters
III
extreme Dilatation, Aperistaltik, inkomplette Erschlaffung eines hypertonen
Sphinkters
Symptomatik
Dysphagie, Regurgitation, Gewichtsverlust, retrosternaler Schmerz, rezidivierender
Husten durch Aspiration
Röntgenkontrast bei Achalasie
Diagnostik
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Rö Thorax (Verbreiterung des Mediastinums, Luft-/Flüssigkeitsspiegel,
fehlende Fundusmagenblase, Folgen der Aspiration)
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Röntgenkontrastdarstellung (Dilatation, Flüssigkeitsspiegel, fehlende
Peristaltik, verlangsamte Entleerung, epiphrenische Divertikel)
·
Endoskopie zum Ausschluß der DD bzw. Diagnostik von Komplikationen
(Stase-Ösophagitis, maligne Entartung)
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Ösophagusmanometrie („Goldstandard“)
·
Endosonographie/Computertomographie (Ausschluß von Malignomen)
Therapie
1. konservativ:
Calciumantagonisten, Nitrate
2. endoskopisch:
Pneumatisches Ballondilatation, Injektion von Botulinumtoxin,
Erfolgsrate50-75%,
bei jungen Patienten nur 30%
3. chirurgisch:
Indikation bei jungen Patienten bzw. bei 2 primär oder sekundär erfolglosen
Dilatationen/Injektionen
Myotomie des unteren Ösophagussphinkters über 4-5 cm (offen bzw. lap.),
ggf.
kombiniert mit einer Anti-Reflux-OP (Thal-/Dor-Fundoplastik),
Erfolgsrate 85-90%
Komplikationen:
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Mukosaläsion (4%)
·
Letalität 0,5%
·
Therapiebedürftiger gastroösophagealer Reflux 25% ohne und 10% mit
Antirefluxplastik
Emetogene Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom)
Pathophysiologie
·
80% männliche Patienten, zu 2/3 älter als 40 Jahre
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Intraluminales Barotrauma durch forciertes Erbrechen mit schnellem
Druckanstieg und ev. reflektorischem Spasmus des unteren
Ösophagussphinkters
·
Defekt häufig schlitzförmig supradiaphragmal linkslateral bis dorsalseitig,
unbehandelt 100% Letalität
Symptomatik
Akuter, vernichtender thorakaler/epigastrischer Schmerz nach Episode forcierten
Erbrechens, Mediastinal-/Hautemphysem; dann Dyspnoe, Zyanose, Sepsis, (Sero)Pneumothorax, akutes Abdomen, später Mediastinitis, Peritonitis, Pleuraempyem
Diagnostik
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Rö Thorax
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Röntgenkontrastdarstellung mit wasserlöslichem Kontrastmittel, möglichst in
Linksseitenlage
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Computertomographie
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Endoskopie
Therapie
Gedeckte Ruptur und kleiner Defekt: Primäre Naht über transabdominellen,
transhiatalen Zugang, Deckung mit Fundoplastik, Drainage von Pleura und
Mediastinum, Antibiotikagabe, Magensonde oder Witzelfistel
Größere Defekte bzw. freie Ruptur: transmediastinale Ösophagektomie mit zervikaler
Speichelfistel und PEG, Drainage von Pleurae und Mediastinum, Antibiotikagabe,
zweizeitige Rekonstruktion der Speisepassage nach Rekonvaleszenz