Nom Prénom Sexe Age 1 - 2 - 3 - ..../..../20........ ..../..../20........ ..../..../20.

Inscription Centre de Loisirs Vacances Camps 2014
La date d'inscription est le 19 Avril 2013 de 9h à 12h (Vous pouvez déposer le dossier avant cette date
dans la boîte aux lettre de l'ALJ, celui-ci ne sera pas prioritaire). Si vous inscrivez votre enfant pour la
première fois cette année, merci de remplir une fiche sanitaire et de penser à l'adhésion de 10
€.
Pour l’ensemble des camps, vous devez fournir un certificat médical, de moins de 3 mois, de
non contre-indication à la pratique des sports concernés et un brevet de natation pour les
activités nautiques
ENFANT(S)
Nom
Sexe
Prénom
1 2 3 -
□M
□F
□M
□F
□M
□F
Date de naissance
Age
..../..../20........
..../..../20........
..../..../20........
Cochez la/les semaine(s) d'inscription :
Date
Ages
Forfait
Camp nature
7 au 11 Juillet
8 à 11
Camps 5 jours
Mini-Camp science
9 au 11 Juillet
6½à9
Mini-camp 3 jours
Camp Mer
18 au 22 aout
8 à 11
Camps 5 jours
Camp Equitation
18 au 22 aout
10 à 13
Camps 5 jours
Camp moto *
25 au 29 aout
8 à 11
Camps 5 jours
Mini-camp Equitation
27 au 29 aout
6½à9
Mini-camp 3 jours
Enfants
Cette inscription vaut pour un engagement définitif et aucun changement de date ne sera
autorisé.
Le départ se fait le lundi (camps) ou le mercredi (mini-camps) à partir de 8h30 et le retour le
vendredi à 17h.
* Le tarif pour le camp moto est spécifique
COORDONNÉES
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………
CP : ………………………………………
Ville : ……………………………………………………
Tél domicile : ……………………………………………… E-mail : ……………………………………………………………
LES PARENTS
Père □ représentant légal*
*mettre une croix
Mère □ représentant légal*
Nom : ………………………………………………………
Nom : ……………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………
Tél portable : ………………………………………………
Tél portable : ……………………………………………………
Tél domicile : ………………………………………………
Tél domicile : ……………………………………………………
Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent, conformément
aux articles 39 et 40 de la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée le 6 août 2004.
TARIFS
Forfait Mini-camps 3 jours (3 jours Camp + 2 jours Centre Aéré)
Habitants de Vigneux / La Paquelais
QUOTIENT
1
2
3
4
5
6
7
8
CAF ou MSA
FAMILIAL
jusqu'à 640
de 641 à 740
de 741 à 850
de 851 à 960
de 961 à 1070
de 1071 à 1190
de 1191 à 1310
plus de 1310
Hors commune
Autres Régimes (+6€/jour camp et
+3€ jour centre)
40,60
53,30
66,50
80,20
95,80
110,00
125,70
141,10
Tous les régimes (+ 14€ /jour camp et + 7€ /jour centre)
64,60
77,30
90,50
104,20
119,80
134,00
149,70
165,10
96,60
109,30
122,50
136,20
151,80
166,00
181,70
197,10
Forfait Camps 5 jours
1
2
3
4
5
6
7
8
QUOTIENT
FAMILIAL
jusqu'à 640
de 641 à 740
de 741 à 850
de 851 à 960
de 961 à 1070
de 1071 à 1190
de 1191 à 1310
plus de 1310
Habitants de Vigneux / La Paquelais
Hors commune
CAF ou MSA
Autres Régimes (+6€ / jour)
Tous les régimes (+ 14€ /jour)
52,80
69,50
87,30
105,60
126,70
146,30
166,40
187,50
82,80
99,50
117,30
135,60
156,70
176,30
196,40
217,50
122,80
139,50
157,30
175,60
196,70
216,30
236,40
257,50
SEMAINE CAMP HEBDO "MOTO"
Habitants de Vigneux / La Paquelais
1
2
3
4
5
6
7
8
Hors commune
QUOTIENT
CAF ou MSA
Autres Régimes +6€ / jour
Tous les régimes (+ 14€/ jour)
jusqu'à 640
de 641 à 740
de 741 à 850
de 851 à 960
de 961 à 1070
de 1071 à 1190
de 1191 à 1310
plus de 1310
73,00 €
90,00 €
108,00 €
127,00 €
148,00 €
168,00 €
189,00 €
210,00 €
103,00 €
120,00 €
138,00 €
157,00 €
178,00 €
198,00 €
219,00 €
240,00 €
143,00 €
160,00 €
178,00 €
197,00 €
218,00 €
238,00 €
259,00 €
280,00 €
CAISSE D'ALLOCATIONS
□ CAF □ MSA
□ Autre régime :………………………………………
N° Adhérent : ………………………………………………………
N° Adhérent :
………………………………………………………
Quotient : ……………………………………
Coef : …………
Quotient : ……………………………………
Coef : …………
Il est IMPÉRATIF de vous munir lors de l'inscription de votre justificatif de votre quotient (à prendre sur le
site internet de la CAF).
A défaut, le tarif au coefficient 8 sera appliqué.
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aux articles 39 et 40 de la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée le 6 août 2004.
PAIEMENT
CALCUL
Tarif de la semaine
Forfait camp 5 j
Forfait camp Moto
Forfait Mini-camp 3 j
Nombre de semaine
Nombre d’enfants
Total en €
……………………… €
x
………………………
x
…………………
………………
……………………… €
x
………………………
x
…………………
………………
……………………… €
x
………………………
x
…………………
………………
Total (1)
………………
Majoration
Si inscription après le 19/04/14
Majoration 10%
………………
Total (2)
Adhésion
Adhésion : 10€/année civile/famille
Adhésion déjà réglée □ oui □ non
………………
………………
Total (3)
Total Général
………………
………………
RÈGLEMENT
□ Chèque (à l’ordre de ALJ Vigneux – Association Loisirs Jeunesse) n° …………………………… Montant :
………………€
□ Chèques vacances : Nbre ………… X …………€ + Nbre ………… X …………… € Montant : ………………€
Le paiement en espèces est non-accepté.
NB : Voici comment demander une attestation avec le quotient familial :
- Aller sur le site de la CAF.FR "Accéder à mon compte"
- Saisir son numéro de compte/ code postal/ N° allocataire
- Aller sur l'onglet "situation"
- Demander une attestation de quotient familial, Visualiser et imprimer
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AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) …………………………………………………… responsable légal de ou des enfants
………………………………………………………………, autorise le Centre de Loisirs à prendre en photo mon ou mes
enfants pour la réalisation d’activités, affiche de présentation et articles de presse et déclare :
- avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’Association Loisirs Jeunesse de Vigneux La
Paquelais et l’accepter intégralement.
- avoir été informé de l’intérêt de souscrire une assurance « individuel accident ».
- autorise les responsables du Centre de Loisirs à prendre, si nécessaire, toutes les mesures
(traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de mon
ou mes enfants.
Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
Signature :
Lu et approuvé, le ……………………………
PERSONNES HABILITÉES A PRENDRE EN CHARGE LE(S) ENFANT(S)
Nom – Prénom : ………………………………………
Lien : ………………………… Tél : ………………………………………
Nom – Prénom : ………………………………………
Lien : ………………………… Tél : ………………………………………
ATTENTION : La prise en charge par toute autre personne ne figurant pas sur ce document sera refusée.
La personne, autre que les parents, venant chercher le ou les enfants devra se présenter avec une pièce
d’identité.
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ASSOCIATION LOISIRS JEUNESSE
53 RUE DU PETIT PRINCE
Tél : 02 40 95 09 26
[email protected]
Madame, Monsieur,
Afin de rendre l’activité camping la plus agréable possible, veuillez trouver ci-dessous la liste de
matériel nécessaire. Le directeur se tient à votre disposition pour tous renseignements
complémentaires.
LISTE MATÉRIEL CAMPING


















Duvet
tapis de sol
Trousse de toilette complète (gant de toilette, savon, brosse à dent, dentifrice, peigne, gel douche,
shampooing)
2 serviettes de bain
pantalon, pull, chaussettes, slips, maillots de corps (pour 3 ou 5 jours)
1 sac pour le linge sale
lampe de poche
casquette
vêtements chauds
k-way
crème solaire
lunettes de soleil
serviette de table
maillot de bain (suivant les possibilités de baignade)
1 paire de chaussures de sport
pour l'équitation : pantalon long et baskets (bottes non indispensable). Le gel douche et
shampooing sont fournis aussi.
pour le camp voile et Mini-camp science : un brevet de 25m est nécessaire
Pour la moto : casque, gants, genouillères et coudières sont fournis. un jean et un t-shirt manche
longue (pas de débardeur) sont obligatoires. Il faut éviter tous les vêtements encombrants et en
synthétique en vue de ne pas limiter la mobilité sur la moto. Il est préférable de porter des
chaussures montantes qui protègent les chevilles (pas de petites chaussures en toile, pas de
chaussettes basses).
les jeux électroniques, i-pods, lecteurs, téléphones sont INTERDITS
ATTENTION
Les parents qui n’ont pas fourni les papiers nécessaires pour un départ en camp doivent les apporter
impérativement avant le départ :
•certificat médical d’aptitude à la pratique des sports concernés (moins de 3 mois)
•fiche sanitaire dûment renseignée

tout enfant n’ayant pas son dossier complet sera REFUSE
Vous pouvez prendre des nouvelles de vos enfants en téléphonant au centre de loisirs. Des contacts
réguliers ont lieu tout le long du camp.
Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent, conformément
aux articles 39 et 40 de la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée le 6 août 2004.