DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL - Basse

ANIMATEUR / EDUCATEUR FEDERAL
TECHNIQUE REGIONAL / TECHNIQUE NATIONAL
DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON 2016-2017
A remplir intégralement
Nom du club : .…………………………………………………………………………….….….… N° d’affiliation du club : …. …. …. …. …. ….
IDENTITE
NOM : ………………………………….……..…………….…………..……..…
Sexe : M c / F c
PRENOM : ……………..………..……...................……...........…….…
Nationalité : FR c / UE c / ETR c
Né(e) le : ….… /....… /….…… Ville de naissance : ….……………….………….……….………………….……………
Adresse :
………………………………………....………………………………………………………………....…………..…….
En cas de première demande, fournir une photo d’identité
Si un CONTRAT DE TRAVAIL est conclu
Les Educateurs Fédéraux ne sont pas concernés
c A durée indéterminée (CDI) prenant effet le : ….… /....… /….……
c A durée déterminée (CDD)
Si demande en tant que BENEVOLE
Cocher cette case c
du ….… /....… /….……
c Contrat aidé (durée limitée) au ….… /....… /….……
………………………………………....………………………………………………………………....……………..….
CP : ....…………. Ville : ………………………....………………………………………………………………....………..……….
Pays de résidence : ….…………….…………………………………………………..…...…….
Téléphones : fixe ……………………………………….…….. mobile ……………………………………….……..
Email (1) : ………………………………………....…………………………………………………………....……………….
(1) Le demandeur doit fournir une adresse électronique à laquelle lui sera envoyé un code d’activation de son
espace personnel sécurisé sur le site de la FFF afin de prendre connaissance de ses sanctions disciplinaires. A
défaut, ce code lui sera communiqué sur le volet détachable de sa licence FFF, qu’il doit se faire remettre par
son club.
Salaire mensuel brut : ……………………… € pour ………… H / semaine
Pour les CDD, le temps de travail par semaine et le salaire doivent
respecter les dispositions du Statut des Educateurs et Entraîneurs
du Football Fédéral.
Attention : l’enregistrement de ce formulaire vaut accord pour
l’enregistrement du contrat et la délivrance de la licence (soumise
au respect de la procédure prévue à l’article 17 du Statut des
Educateurs et Entraîneurs du Football Fédéral).
Le demandeur est susceptible de recevoir par
courrier des offres commerciales de la FFF et de
ses partenaires. Si vous ne le souhaitez pas,
cochez cette case c
Les coordonnées du demandeur sont
susceptibles d’apparaître sur les annuaires et/ou
les sites internet de la FFF, des Ligues ou des
Districts. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette
case c
CATEGORIE
ASSURANCES
Demande une licence de type (cocher une seule case) :
Animateur c
Educateur Fédéral c
Technique Régional c
Je soussigné(e) (nom, prénom) …………………………………………………………………………………..………………………………....
reconnais avoir pris connaissance, dans le document au verso de la présente demande, par ma Ligue régionale et
mon club :
- des garanties responsabilité civile et individuelle accidents dont je bénéficie par le biais de ma licence et de
leur coût,
- de la possibilité d’y renoncer et des modalités pour y renoncer,
- de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires
(cocher obligatoirement l’une des deux cases ci-dessous) :
Technique National c
FONCTION
Entraîneur principal c
Entraîneur adjoint c
Préparateur physique c
Entraîneur des gardiens c
Autre c préciser : …………………………………..……….……..………
Rattaché à l’équipe (préciser le niveau et la catégorie) : …………………………………………..……………………
…………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné, Dr ………………………………………………………………….……… (1) certifie que le bénéficiaire,
identifié ci-dessous,
Date de l’examen : .....… /.....… /…..…… (1)
ne présente aucune contre-indication apparente Bénéficiaire (nom, prénom)
- à la pratique et l’encadrement du football
………………………………………………………………… (1)
- à l’arbitrage occasionnel.
Signature et cachet (1)(2)
c Je décide de souscrire aux garanties complémentaires et je m’engage à établir moi-même les
formalités d’adhésion auprès de l’assureur.
OU BIEN c Je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées.
Le demandeur accepte expressément que les sanctions disciplinaires lui soient notifiées sur son espace personnel
(Mon Compte FFF).
Le demandeur et le représentant habilité du club certifient que les informations figurant sur le présent document
ainsi que les pièces fournies sont exactes.
Demandeur
Représentant du club Le ….… /....… /….……
Signature
Signature et nom …………..…………..…………………………
(1) Obligatoire. (2) Le cachet doit être lisible en totalité (encre noire souhaitée).
Les données personnelles recueillies font l’objet de traitements informatiques aux fins de traitement des demandes et de gestion des licenciés. Elles sont destinées aux Clubs, Districts, Ligues, à la FFF et, sauf opposition ci-dessus, à nos partenaires.
Conformément à la « loi Informatique et Libertés » (loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée), le demandeur bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations qui le concernent. Le demandeur peut exercer ces droits et obtenir
communication des informations le concernant, en s’adressant à la FFF par mail à « [email protected] » ou par courrier à l’adresse suivante : FFF, Correspondant Informatique et Libertés, 87 boulevard de Grenelle, 75738 Paris Cedex 15.
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NOTA : GARANTIES ET TARIFS EN VIGUEUR POUR LA LICENCE 2016/2017.
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