fiche d`inscription

Dates de Réservation : du ................................. au ....................................
FICHE D’INSCRIPTION
A remplir avec soin, et à retourner à l’adresse suivante:
PAGAN SURF SCHOOL, 6 rue Louis Soubigou, 29260 LESNEVEN
NB: un bulletin par personne
- Informations personnelles Nom: ................................................ Prénom: .............................................. Date de Naissance: .......................................
Téléphone: .............................................. / .....................................................
Email: .......................................................@.......................................................
- Formule souhaitée SURF & BODYBOARD
STAND UP PADDLE
à partir de 8 ans
à partir de 10 ans
Stage « Classique »
Stage « Spécial »
Semaine ( 5 × 1h30) 120€ (Arrhes : 35€)
Les «Puces de Mer» (5 à 8 ans)
Mini Stage ( 3 × 1h30) 80€ (Arrhes : 25€)
Semaine ( 5 × 1h) 100€
Séance découverte 30€
Mini Stage ( 3 × 1h00) 50€ (Arrhes : 15€)
(Arrhes : 10€)
(Arrhes : 30€)
SUP Vagues 35€ / 1 h30 (Arrhes : 15€)
Balade
35€ / 2 heures (Arrhes : 15€)
Initiation 25€ / 1 heure (Arrhes : 10€)
Séance découverte 20€ (Arrhes : 10€)
Stage « Trimestre »
( 10 × 1h30) 150€
Cours Particuliers
(séance d’une heure)
Avril - Juin
une personne 50 €
(Arrhes : 20€)
Stage « Perfectionnement»
2 personnes 80€
(Arrhes : 25€)
( 10 × 1h30) 180€
3 personnes 100€
(Arrhes : 30€)
Septembre - Novembre
Avril - Juin
Septembre - Novembre
Niveau de Surf :
- Informations en cas d’Accident (Personne à prévenir)
Nom: .........................................................
Prénom: ...................................................
Tél: (port).................................................
(dom)................................................
Problèmes médicaux particuliers à signaler:
..................................................................................
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Débutant
Intermédiaire
Confirmé
- Autorisation Parentale -
- Décharge -
Je, sousigné:
.............................................................................................
autorise ma fille/mon fils
.............................................................................................
à suivre les activités décrites sur ce bulletin. Je
certifie qu’il (elle) est médicalement apte à la
pratique sportive et sait nager. En conséquence,
je dégage PAGAN SURF SCHOOL de toutes
responsabilités en cas d’accident lui survenant,
ou provoqué par suite de son inaptitude
physique ou médicale ou non respect des
consignes de sécurité du moniteur. Je déclare
avoir pris connaissance des conditions générales
de
la
PAGAN
SURF
SCHOOL.
Je, sousigné:
.............................................................................................
certifie que je suis médicalement apte à la
pratique sportive et sais nager. En conséquence,
je dégage PAGAN SURF SCHOOL de toutes
responsabilités en cas d’accident me survenant,
ou provoqué par suite de mon inaptitude
physique ou médicale ou non respect des
consignes de sécurité du moniteur. Je déclare
avoir pris connaissance des conditions générales
de
la
PAGAN
SURF
SCHOOL.
Fait à : ...............................................................................
Le : .....................................................................................
SIGNATURE:
Fait à : ...............................................................................
Le : .....................................................................................
SIGNATURE:
(pour les mineurs)
(pour les majeurs)
Contact: Anthony 06.66.02.84.49 ou [email protected]