universite charles de gaulle lille 3 - ged - lille3

UNIVERSITE LILLE 3
SERVICE DES RELATIONS INTERNATIONALES
Pôle étudiants partants
B.P 60149 – 59653 Villeneuve d’Ascq Cedex – France
E-mail : [email protected]
Téléphone : + 33 (0)3 20 41 63 91 / 41
Télécopie : + 33 (0)3 20 41 63 90
Photo à
coller
PROGRAMME ERASMUS+ / MOBILITÉ D’ÉTUDES
DOSSIER ADMINISTRATIF - 2016/2017
Coordonnées
Nom : ……………………………………………… Prénom : ………………………………………………
N° carte étudiante : ……………………………… N° INE : ………………………………………
Date de naissance : ………/………/………… Nationalité : ………………………………
Téléphone portable : ………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
(****@etu.univ-lille3.fr)
Adresse familiale : Durant la mobilité, l’envoi du courrier se fera à cette adresse
……………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone familial : ………………………………
Contact en cas d’urgence : (nom de la personne à contacter & coordonnées téléphoniques)
……………………………………………………………………………………………………………………
Inscription à l’Université Lille 3 en 2016/2017
UFR : ………………………………
Département d’études : ……………………………………………..
Année d’études :  L2 /  L3 /  M1 /  M2 Discipline : ………………………………
Nom de votre Professeur Coordinateur Erasmus+ : ……………………………………………………
Nom du Directeur de Mémoire pour les Masters 2 : ……………………………………………………
Séjour d’études à l’étranger
Université d’accueil : ………………………………………………………………
Pays : ………………………………………………
Durée du séjour (nombre de mois) : ………………………………
er
ème
Période de mobilité :  1 semestre /  2
semestre /  année complète
DEMANDE DE BOURSES COMPLÉMENTAIRES
(Cochez les aides demandées en fonction de votre éligibilité)
 Allocation Erasmus+
Groupe
Pays de destination
Montant
Autriche, Danemark, Finlande, Irlande, Italie, Lichtenstein,
En moyenne
Norvège, Royaume-Uni, Suède
200€/mois
Groupe 2
Allemagne, Belgique, Chypre, Croatie, Espagne, Grèce,
En moyenne

Islande, Luxembourg, Pays-Bas, Portugal, République
150€/mois
Groupe 1

Tchèque, Slovénie, Turquie
Groupe 3

Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Malte,
En moyenne
Pologne, Roumanie, Slovaquie, Ancienne République
150€/mois
Yougoslave de Macédoine
 Aide à la Mobilité Internationale (AMI) du Ministère de l’Enseignement Supérieur
Étudiants boursiers sur critères sociaux
Percevrez-vous une bourse d’enseignement supérieur CROUS en 2016/2017 ?
oui non
Avez-vous déjà perçu l’AMI pour une précédente mobilité ?
oui non
Si oui, veuillez nous fournir une attestation du Service ayant versé l’aide indiquant le nombre de mois
accordés. S’il s’agit du BAIP de Lille 3, Mme Demaen enverra un mail à [email protected].
 Nouveau Dispositif d’aide à la mobilité du Conseil Régional des Hauts de France
oui
non
(sous réserve d’éligibilité, critères non connus à ce jour)
Date et signature de l’étudiant(e) :
Acceptez-vous la transmission de vos coordonnées mails aux futurs
étudiants partants ? oui  non
Affaire suivie par :
Nom : Adeline Russo / José Lagos Lama…………………………………….
Service : Relations Internationales…………………………………..
N° poste : 6391 / 6341……………………………….…
Document à transmettre
FICHE PARTICULIER
( bourses, remboursement frais d’inscription etc… )
( NE CONCERNE PAS LES MISSIONNAIRES )
Melle
CIVILITE :
 Mme
 Mr
NOM : ……….………………………….…………………
PRENOM : ……….………………………….…………………
DATE DE NAISSANCE : ……/….……/……………
( pour particulier Lille 3 )
NUMERO de Sécurité Sociale :
( pour particulier Lille 3 )
      
TYPE PARTICULIER :
 LILLE 3

 IATOS
 Enseignant
 Etudiante
 Chercheur
 Stagiaire
HORS LILLE 3
RESIDENCE FAMILIALE
N° : ……………………………..
Code Postal : ……………
Voie : …………….…………………………………………………….…
Ville : …………………………….………………. Pays : …………………........
RESIDENCE ADMINISTRATIVE :
Université Lille 3 Sciences Humaines et Sociales
rue du Barreau BP 60 149
59653 Villeneuve d’Ascq cedex FRANCE
Merci de remplir TOUTES les informations demandées
JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN R.I.B. ORIGINAL OU SA PHOTOCOPIE
( Aucune création ne pourra être faîte sans ce document )
UNIVERSITE LILLE 3
SERVICE DES RELATIONS INTERNATIONALES
Pôle étudiants partants
B.P 60149 – 59653 Villeneuve d’Ascq Cedex – France
E-mail : [email protected]
Téléphone : +33 (0)3 20 41 63 91 / 41
Télécopie : +33 (0)3 20 41 63 90
PIÈCES À JOINDRE IMPERATIVEMENT AU PRÉSENT DOSSIER

Lors du dépôt du dossier administratif :
 Une photo d'identité (à coller en première page)
 La photocopie recto-verso de votre carte nationale d’identité ou de votre passeport en cours
de validité pour votre période de mobilité Erasmus+
 1 Enveloppe timbrée (40g) à votre nom à l’adresse parentale (format 24 x 32 cm)
 Fiche particulier dûment renseignée
 2 Relevés d’Identité Bancaire (RIB) libellés à votre nom
 Pour les boursiers CROUS, la photocopie de la notification d’attribution définitive 2015/2016
 Pour les futurs boursiers CROUS (1
ère
demande), la photocopie du résultat de la simulation
en ligne pour 2016/2017
 Pour tous les étudiants : avis d’imposition du foyer fiscal auquel vous êtes rattaché

Avant votre départ en mobilité :

Pour les étudiants en Master 2, lettre d’acceptation du Directeur de mémoire
 La photocopie de la carte étudiante ou du certificat de scolarité de Lille 3 (année universitaire
2016/2017)
 La photocopie de la carte européenne d’assurance maladie (CEAM) délivrée par la Sécurité
Sociale étudiante pour la période de mobilité 2016/2017
 Pour les boursiers CROUS, la photocopie de la notification d’attribution définitive 2016/2017


Pendant votre mobilité :

Certificat de présence : partie 1 / début de séjour signée par l’Université d’accueil

Contrat d’études validé par l’Université d’accueil
A la fin de votre mobilité :

Certificat de présence : partie 2 / fin de séjour signée par l’Université d’accueil (document original)

Relevé de notes original de l’Université d’accueil