Renouvellement carte
Transcription
Renouvellement carte
Service études et scolarité Demande de renouvellement de carte d’étudiant A déposer à l’accueil du bâtiment A3 Le premier renouvellement est gratuit. En revanche les renouvellements suivants sont facturés 5€ (décision du Conseil d’Administration de LILLE 1 en date du 16 septembre 2011). N° Etudiant ∟∟∟∟∟∟∟∟ (NIP) NOM : ……………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………… Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………… Adresse postale …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Messagerie …………………………………………………………@………………………………………………… N° Téléphone ……………………………………………………………… Diplôme d’inscription pour cette année universitaire : ………………………………… Circonstances de la demande : □ □ 1er renouvellement Vol fonctionnement □ Perte □ 2ème renouvellement □ Détérioration □ Défaut de (Joindre un justificatif en cas de perte ou de vol : copie du dépôt de plainte ou déclaration sur l’honneur ou déclaration de perte) …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Date : Signature : Université LILLE 1 Cité Scientifique Bâtiment A3 – Accueil 59655 Villeneuve d’Ascq Cedex Horaires d’ouverture : du lundi au vendredi de 8h à 12h30 et de 13h30 à 18h Mis en ligne : 23/07/2015