Fatigue de Compassion

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DOSSIER
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La souffrance des soignants et
fatigue de compassion
P. THOMAS1, G. BARRUCHE2, C. HAZIF-THOMAS3
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RÉSUMÉ/ABSTRACT
1. PSYCHOGÉRIATRE CENTRE JEAN-MARIE LÉGER, CENTRE HOSPITALIER ESQUIROL. 15 RUE DU DR MARCLAND 87025 LIMOGES CEDEX.
2. INGÉNIEURE. DÉPARTEMENT QUALITÉ. CENTRE HOSPITALIER ESQUIROL. 87025 LIMOGES.
3. PSYCHOGÉRIATRE, CHEF DE SERVICE DE L’INTERSECTEUR DE PSYCHIATRIE DU SUJET ÂGÉ, HÔPITAL DE BOHARS,
CHU DE BREST 29000.
La fatigue de compassion concerne les acteurs de santé en charge de personnes en situation de détresse. Un épuisement et une
profonde douleur morale résultent d’une préoccupation excessive et de stress en écho à la souffrance de la personne prise en
charge. La fatigue de compassion génère la douleur morale. Apprendre à la reconnaître est la première étape d’un processus
destiné à l’élaborer et à l’endiguer. La fatigue de compassion s’accompagne de nombreux symptômes liés au désespoir acquis
et appris, tels l’anhédonie, l’anxiété et le stress chronique, les contre transferts négatifs. La répétition des échecs de l’engagement affectif ou l’expérience de la violence subie, liée aux malades, aux familles, aux collègues, favorisent des changements de
perspectives dans le soin, altère image de soi chez le soignant, vision du monde, et construisent un sentiment de vulnérabilité.
Cette porte d’entrée au burnout casse le sens du soin, le sentiment de sécurité au travail, altère l’estime de soi, et parfois le goût
du soin relationnel voire le contrôle de soi.
MOTS CLÉS: Fatigue de compassion – Burnout – Infirmières – Acteurs du service de soins.
HEALTH CARE PROVIDERS SUFFERING AND COMPASSION FATIGUE
Compassion fatigue is a term generally applied to health care providers helping people in distress. A deep exhaustion accompanied by acute emotional pain results of tension and preoccupation with the suffering of those being helped. While the effects
of compassion fatigue can trigger suffering, learning to recognize and manage its symptoms is the first step toward healing.
Sufferers can exhibit several symptoms including hopelessness, a decrease in experiences of pleasure, constant stress and
anxiety, and a pervasive negative attitude. Failure of the affective commitments or repeated exposure to the violence experienced by patients, families, colleagues can create a shift in the health care providers’ perceptions of the world and themselves
and increases their sense of their own vulnerability. This a form of burnout can disrupt the counselor’s sense of safety, trust,
sense of self-esteem, sense of control, and relationships with significant others.
KEYWORDS: Compassion fatigue – Burn out – Nurses – Health care providers.
«Le pessimiste se plaint du vent;
L’optimiste espère qu’il va tourner;
Le réaliste ajuste les voiles.»
William Arthur Ward
Le travail soignant expose à de
multiples risques psycho-sociaux.
Aux difficultés techniques, s’ajoute
une évolution administrative et financière qui conduit à des carences de
personnel au chevet des malades.
Les rappels sur congés, l’épuisement
physique et psychologique, les préoccupations professionnelles retentissent sur la vie sociale et familiale.
Le soin est un engagement humain
qui n’est pas neutre pour celui qui
l’exerce. La souffrance de compassion est une des sources du mal-être
266
dans l’exercice professionnel, voire
du burnout. Souffrance en miroir de
celle du patient, elle peut toucher
des domaines sensibles de la personnalité du soignant, remettre en
cause son système de valeur et
moduler un contre transfert négatif, gênant le soin relationnel. Elle
réalise une perte de maîtrise psychologique et elle fragilise les résistances affectives, exposant à une
contagion émotionnelle [1]. La violence qui s’exerce sur les soignants
est un facteur important précipitant
la souffrance de compassion. Les
conséquences de cette souffrance
éthique peuvent être graves pour la
société car elles se traduisent par
des perturbations motivationnelles,
une perte de l’efficience professionnelle, de l’absentéisme et un retrait
précoce de la profession. Elles peuvent être dramatiques pour le soignant, l’exposant à la dépression ou
à un risque suicidaire.
SOUFFRANCE ÉTHIQUE,
FATIGUE DE COMPASSION
ET PRATIQUE
PROFESSIONNELLE
La fatigue de compassion peut
être expérimentée par toutes personnes engagées dans une aide
envers d’autres placées en situation
de détresse. Elle touche donc de
multiples professions : pompiers,
policiers, militaires, journalistes,
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clergé, travailleurs sociaux, professionnels de la justice, soignants et
médecins. Elle constitue un état
extrême de tension émotionnelle et
une impossibilité d’élaborer psychologiquement un traumatisme : une
souffrance personnelle en miroir de
la souffrance des personnes aidées.
Elle conduit rapidement à un épuisement physique, psychique et spirituel profond accompagné par une
douleur morale intense. Elle est
source de réaménagements affectifs et relationnels qui débordent la
relation au patient. Le vécu d’échec
de l’engagement affectif dans le soin,
par épuisement, lassitude, ou par
le rejet voire la violence de certains,
expose à des aigreurs et une démotivation.
La fatigue de compassion
concerne volontiers les personnes
engagées dans le soin, surtout
lorsque les prises en charge prolongées impliquent un engagement
relationnel personnel. Le symptôme
a été rapporté à la fin du siècle précédent chez les infirmières [2]. Les
personnels travaillant en gériatrie,
soins palliatifs, gynécologie, obstétrique, et les médecins généralistes
ruraux sont particulièrement en danger, pouvant rendre compte des
risques de burnout et de suicides
[3,4]. Les victimes peuvent présenter plusieurs symptômes incluant
le désespoir, une anhédonie, un
stress marqué et permanent, de
l’anxiété et développer une vision
négative de leur vie.
On ne peut parler de l’empathie
sans évoquer le rôle des neurones
miroirs et donc de l’apprentissage,
non par expérience mais par imitation, au cours de la vie [5]. L’empathie est un phénomène non intentionnel, prérationnel non lié à une
introspection. Elle construit une
intersubjectivité, s’ouvre sur la réciprocité relationnelle et par là structure l’existence humaine dans ses
dimensions personnelles et sociales
[1]. Dans ces deux aspects, elle est
plus ou moins modulable selon la
personnalité de chacun et selon les
circonstances. Une personne donnée est plus ou moins facile à «comprendre» pour chacun d’entre nous.
Libérée, parfois à l’occasion d’un
retournement affectif en face de la
souffrance d’autrui, l’empathie permet d’échapper au solipsisme et à
la toute puissance, notamment en
prenant la mesure de soi par rapport à autrui. Elle contribue ainsi au
développement individuel. Elle peut
aussi être étouffée, en particulier
pour protéger la personne de la violence et de la répétition des expériences par trop traumatisantes. Il
risque alors de se constituer un socle
de banalisation du mal, comparable
à ce que décrivait Hannah Arendt,
lorsqu’un conformisme social prend
le pas sur la conscience individuelle
[6]. Personnel soignant empathique,
management parfois sourd aux
plaintes et aux difficultés éthiques,
il peut exister une grande distance
entre les exécutants et les décideurs,
qui va faire le lit de la fatigue de compassion. Les épidémies de suicides
dans certaines entreprises posent
la question du seuil de tolérance des
difficultés psycho-sociales, ce qui
tend actuellement à être judiciarisé.
La fatigue de compassion pose
le délicat problème de la distance
relationnelle dans le soin. Les plus
vulnérables sont les plus altruistes,
c’est-à-dire ceux qui sont engagés
affectivement dans le soin, mais qui
peuvent ainsi avoir une lecture non
exclusivement cognitive de la relation de soin. Ceux qui ne prennent
pas de risques dans leur rapport avec
les autres, patients, famille ou collègues, pour se protéger, par
exemple parce que préalablement
exposés à de la violence, ou du fait
de la structure de leur personnalité, en sont prémunis [7,8].
Aides-soignants, infirmières,
médecins sont exposés à la violence
dans l’exercice de leur profession,
en particulier dans les services de
soins prolongés [9]. Elle est exercée
par les malades, les familles, les collègues. Il peut s’agir de menace ou
d’intimidation administrativo-judiciaire, de disqualification verbale, et
souvent en gériatrie de violence physique. La violence subie a des conséquences immédiates: perte de sommeil, cauchemars, réminiscence
d’images mentales [10]. Elle a des
conséquences au long cours, allant
d’une anxiété et d’une hypervigilance
au travail, illustration d’un climat de
stress excessif, à la constitution d’un
syndrome de stress post-traumatique. Malheureusement, ces conséquences sont rarement prises en
compte par l’employeur ou la médecine du travail. La violence subie n’est
pas toujours rapportée, s’accompagnant parfois de culpabilité « C’est
moi qui n’ai pas su m’y prendre».
L’exposition répétée à la violence
des patients, des familles, parfois
des collègues, peut favoriser un
changement dans la vision du monde
des soignants comme celle d’euxmêmes, venant accentuer un vécu
de vulnérabilité personnelle. Elle
peut perturber leur professionnalisme dans la prise en charge des
malades et la négociation de leur
distance relationnelle avec le malade,
pouvant confiner à de l’indifférence
voire à un contre-transfert négatif.
Le processus ne se limite pas à la
relation soignant-malade, mais peut
aussi concerner la capacité à développer des relations de confiance
avec leur entourage, faire perdre aux
soignants le respect d’eux-mêmes,
altérer leur sens de contrôle d’euxmêmes et provoquer la perte du sens
du métier [11]. L’évolution tend alors
vers un tableau de burnout [12-14].
CONSÉQUENCES POUR
LES SOIGNANTS ET LES
PRATICIENS EXPOSÉS À LA
FATIGUE DE COMPASSION
La fatigue de compassion peut
se traduire physiquement par des
sensations chroniques de fatigue audelà de trois mois ou d’épuisement,
d’insomnie, de somatisations
diverses : maux de tête fréquents,
douleurs abdominales, manque d’appétit ou boulimie, agitation physique
ou lenteur excessive pour initialiser
des tâches, arrêts de travail fréquents même et surtout justifiés. La
psychologie de la personne atteinte
est modifiée: irritabilité, manque de
disponibilité pour les malades et ses
collègues (ce qui induit le burnout
chez les autres, mécanisme contagieux dans le groupe, s’il en est), sen-
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timent d’être écrasé par le volume
et le contenu du travail. Les relations
avec les malades s’en ressentent :
réduction progressive de l’empathie
pour autrui, détachement apathique
de la douleur des patients et des
familles, jusqu’à la perte de la solidarité dans l’équipe professionnelle.
À un stade de plus, l’engagement
devenant rejet, il peut apparaître un
certain cynisme face à la capacité
des malades à se sortir d’affaire, avec
la perception d’un malade «responsable » de ses problèmes. « Il n’en
serait pas là si… Quelque part, il l’a
bien cherché…» Le burnout n’est ici
pas loin. Enfin, au plan organisationnel, l’acteur de santé peut avoir l’impression d’être dispersé et incapable
de respecter ses obligations professionnelles, confraternelles et personnelles, ce qui majore sa souffrance éthique [8,15].
COMPASSION
INTELLIGENTE OU
ÉPUISANTE
La prévention de la fatigue de
compassion passe par la liberté de
circulation de la parole dans l’unité
de soins. La compassion peut ainsi
être satisfaisante lorsqu’elle s’allie
à une intelligence émotionnelle, permettant des échanges avec le
malade et ses collègues, et par là
se prémunir de la fatigue de compassion. La compassion satisfaisante
est la capacité pour les praticiens
et les soignants de comprendre le
sens de cette souffrance, pour euxmêmes et pour le malade, la signification qu’elle implique -limite et
contour professionnel-, et d’axer
ainsi le travail sur le relationnel équilibré. La compassion intelligente aide
à traverser les peurs face à la souffrance humaine, souffrance malheureusement endémique et exacerbée
lorsque la société ou/et l’institution
sont en crise. Dans une démarche
interdisciplinaire, elle a un rôle amortisseur important (buffer) pour gérer
et traverser le stress lié aux situations difficiles aux plans technique
et humain, les réactions physiologiques, corporelles et émotionnelles
liées à la fatigue de compassion ainsi
268
que les remises en cause de nos systèmes de croyance devant la souffrance d’autrui [16]. Il est impératif
que les cliniciens et les soignants
prennent la mesure de ce risque pour
fonctionner de leur mieux dans la
relation thérapeutique et promouvoir leur propre bien-être personnel. Éviter l’épuisement est clairement une voie pour se réaliser et être
disponible pour le soin relationnel.
Des facteurs liés à la personnalité du soignant participent à la
fatigue de compassion: faible estime
de soi ou faible attention à soi, traumatisme vécu précédemment, présentant des analogies avec une situation récente, non partagée, non
élaborée et donc non résolue, faible
niveau d’échanges avec les collègues, pas nécessairement par
manque de solidarité de leur part
mais par doute sur l’efficacité de leur
propre communication, incapacité
ou refus de contrôler les stresseurs
du travail, surinvestissement professionnel -Aliénation au travail,
Work addict -, insatisfaction du travail actuel [2,17]. Sont ainsi prédicteurs de fatigue de compassion chez
les infirmières travaillant en gériatrie, l’existence de violence subie
antérieurement au travail, qui peut
déboucher sur un état de syndrome
de stress post-traumatique [18,19],
l’anxiété de l’infirmière, l’engagement excessif dans le soutien de la
vie quotidienne des malades, au-delà
du strict domaine professionnel,
l’empathie excessive conduisant au
flou des limites professionnelles.
De plus en plus l’hôpital ressemble à un modèle d’entreprise,
écrasant sa mission de service public
où médecins et soignants sont incités à collaborer à l’injustice sociale,
à la banaliser: les unités de soin doivent remplir des missions de soins
dans un cadre économique défini. Les
services doivent être rentables et certains patients sont moins valorisants
pour l’unité de soin que d’autres. Des
conflits naissent de l’incapacité des
soignants et des médecins à vivre
leur dimension d’empathie ou de ne
pas pouvoir donner des soins de qualité, faute de moyens humains, matériels ou simplement de temps.
Quelques-uns anesthésient cette
souffrance, ce qui passe par un
FACTEURS D’HYGIÈNE, EXTRINSÈQUES
FACTEURS MOTIVANTS, INTRINSÈQUES
• Le goût pour la hiérarchie ou l’ordre.
• L’aliénation à des politiques, des
formes de pensées toutes faites, ou à
des procédures de l’organisation, privilégiant les moyens aux détriments des
finalités ; aliénation (et non
adhésion/affiliation) à des idées de
politique générale du pays, de la commune, ou autres idéaux…
• Fixations sur les conditions de travail,
les avantages sociaux plutôt que
d’avoir de bons résultats par un engagement au travail.
• Narcissisme prévalent sur la recherche
d’une bonne fonctionnalité.
• Recherche d’une bonne appréciation
des collègues, des subordonnés, des
supérieurs.
• Goût pour le prestige, les récompenses, choix de la servitude volontaire
et de la valorisation de soi par la bonne
opinion d’une autre personne que soi,
par exemple un chef.
• Travail effectué pour le salaire, et rien
de plus.
• Recherche de la sécurité de l’emploi,
de la sécurité au travail.
• Renoncement à tous risques personnels, et donc aux initiatives.
• Accomplissement ou la réalisation de
soi ; possibilités de croissance personnelle.
• Reconnaissance sociale de sa
compétence, reconnaissance des
réalisations et pas seulement de ses
efforts (Résultats ou finalités et non
seulement bon usage des moyens).
• Croissance personnelle/Promotion
sociale.
• Intérêt dans ce que l’on fait, ce que l’on
produit :
– le travail comme tel, le plaisir que l’on
y prend.
– la responsabilité ; la réussite personnelle, la promotion ou l’avancement.
• Valorisation humaine, relationnelle.
• Travail en confiance avec ses collègues
et non en concurrence.
• Développement de l’estime de soi.
Tableau 1. Facteurs d’hygiène ou Motivants selon Herzberg. Les facteurs d’hygiène
sont motivants un temps, mais source à terme de démotivation.
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engourdissement du sens moral,
volontiers habillé du discours de l’efficacité. Aujourd’hui, on apprend trop
souvent dans l’entreprise à perdre
l’esprit du travail coopératif, à développer l’absence de convivialité. On
y dissocie souvent la complémentarité technique de la coopération
humaine, grâce au système de la
récompense-punition, de la précarisation, associé à celui de l’évaluation [20].
Le sens du soin passe par une
capacité à exercer, dans un cadre
donné, des responsabilités, ce qui
implique un minimum de liberté et
d’initiatives. Deux locus de la motivation, classés selon les facteurs
«d’hygiène» (valorisation de soi par
des facteurs externes) ou facteurs
intrinsèques ou motivants (valeurs,
éthique, autodétermination) mis en
œuvre dans les choix ont été proposés par Herzberg [21,22]. Les facteurs «d’hygiène» (Tableau 1), système de récompense-punition lié au
respect des protocoles et aux règles,
à la soumission professionnelle des
médecins à des objectifs de logique
économique du système de santé,
sont de plus en plus prégnants
depuis la loi «Hôpital, patients, santé,
territoires » du 23 juin 2009. Les
valeurs éthiques et humaines sur
lesquelles est fondé le soin s’expriment de plus en plus difficilement,
elles ne sont ni évaluées ni valorisées, la finalité des objectifs de soins
est diluée dans la soumission aux
protocoles et à la traçabilité, comme
l’illustre le temps passé devant les
écrans d’ordinateurs et la fréquente
désaffection des acteurs de santé
et leur silence dans les commissions
transversales en place dans les établissements.
Nombre de soignants et de
médecins ne sont plus dans ce
registre, et ils se sont engagés dans
le soin relationnel qui est au centre
de leur vocation et du sens de leur
pratique, regrettant le manque de
temps disponible pour cela. Des
conflits intra psychiques naissent
de leurs aspirations à une qualité
de travail confrontée à la réalité de
la pratique de terrain, alimentant une
souffrance éthique (Figure 1), qui
Figure 1. Souffrance éthique liée à un écart entre les représentations du métier et la
réalité de terrain.
s’exacerbe lorsqu’ils se voient incapables de soulager et de prendre en
charge efficacement la souffrance
d’un patient ou d’une famille.
TRAVAIL SOLITAIRE OU
TRAVAIL SOLIDAIRE
L’isolement des soignants dans
leur exercice professionnel est un
des moyens les plus sûrs de décompenser des problèmes psychologiques en écho à la souffrance des
malades [23]. Trois conséquences
systémiques résultent de ces problèmes, reliées entre elles: un ressenti de mauvaise qualité du travail
effectué, un risque de dépression
voire de burnout, et un abandon précoce de la profession. Le travail inter-
disciplinaire et la solidarité dans
l’équipe, la reconnaissance par la
direction de la qualité du travail soignant et le soin réellement centré
sur le malade sont préventifs de la
fatigue de compassion et de ses
conséquences [15,24].
Différents facteurs pèsent sur
l’abandon précoce de la profession
d’infirmière, telles par exemple la
désorganisation du travail, la parcellisation des tâches, ou encore l’absence de tutorat, de leadership technique et humain clair, empêchant
le soignant d’élaborer une position
dépressive transitoire. L’absence ou
l’insuffisance de travail en équipe
est le plus important, (Risque Relatif X 6), suivi par l’épuisement professionnel, en progression d’une
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Figure 2. Temps d’échanges en gériatrie [26].
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année sur l’autre (RR X 2,2 en 2003,
2,33 en 2004), et par l’absence de
développement professionnel personnel ou l’existence d’une altération de la santé mentale (RR X 1,5).
De façon intéressante, bien que les
problématiques de lombalgies et de
manipulation de patients au poids
élevé soient souvent présentées par
le personnel soignant comme une
source de pénibilité du travail, les
troubles musculo-squelettiques n’interviennent pas dans l’abandon précoce du métier de soignant [25].
Le temps consacré à des
échanges en gériatrie est limité, et
considéré comme largement insuffisant par les personnels soignants,
infirmières comme aides soignants
(Figure 2). Les soins de base, la traçabilité et le travail administratif
consomment l’essentiel des soins,
au dépend des soins prescrits et des
soins relationnels, colonne vertébrale, rappelons-le du sens du soin
et de la motivation dans l’engagement du métier de soignant. Dans
les services de gériatrie, les aides
soignants ont un peu plus de temps
avec la personne âgée que les infirmières, mais 44 % du temps des
aides-soignants et 54 % du temps
des infirmières sont consacrés à
autre chose que le relationnel. Les
temps de relation avec les médecins
ou les familles sont indigents [26].
FATIGUE DE COMPASSION
ET DOUBLE CONTRAINTE
DANS L’EXERCICE
PROFESSIONNEL
Nous avons vu l’écart existant
dans les représentations des soignants et la réalité de la pratique.
Le soin n’est que rarement centré
sur le malade, sur le subjectif et les
incertitudes de l’art médico-soignant,
mais plutôt sur les guides méthologiques et la traçabilité des actes,
la maîtrise de la qualité moderne
adoptant et imposant des techniques
statistiques. Entre le modèle et la
réalité, il y a donc un espace, mal
comblé par les injonctions paradoxales contradictoires, en langue
vulgaire, le talent des praticiens de
la langue de bois et du storytelling
270
[27] et ceux qui tirent leur épingle
de la quête de pouvoir par leur servitude volontaire à l’ordre sanitaire
qui se met en place [28].
Le personnel soignant est ainsi
souvent pris en tenaille dans une
double contrainte stressante en raison des enjeux professionnels et des
conséquences potentielles d’une
éventuelle faute. Ce mécanisme
décrit par Gregory Bateson [29]
exprime deux contraintes qui s’opposent : l’obligation d’une proposition contenant une interdiction, de
l’autre, ce qui rend la situation a priori
insoluble. Par exemple, le travail en
équipe est indispensable, mais il faut
respecter les plages horaires pour
être un bon professionnel, et l’amplitude du temps de travail ne per-
met pas de satisfaire la première
obligation. Ajoutons une troisième
contrainte qui empêche le soignant
de sortir de cette situation : sa responsabilité engagée face au malade,
sa famille, le système de soin, en particulier lorsque des difficultés, des
incidents ou des accidents se font
jour: les personnes en charge du soin
ne peuvent se dérober à leur responsabilité, qu’elles aient eu les
moyens ou non d’y faire face
(Tableau 2). Il est plus facile de trouver un lampiste, que de démontrer
une faute systémique.
Un autre exemple de double
contrainte est réalisé par l’absence
de limites et de contours pour certaines responsabilités. Les soignants
doivent travailler avec le matériel
INJONCTIONS
SOUFFRANCE
LIMITES
• Travailler en équipe
• Soin relationnel
• Prévenir les troubles
du comportement
• Accueillir la souffrance du malade
• Distance d’avec le quotidien
• Hiérarchie et refus de lâcher
prise de l’autorité
• Conflits interpersonnels
sans liens avec le service
• Conséquences des erreurs
• Locaux inadaptés
• Temps, plages horaires
• Distances géographiques
• Soins de base écrasant
les soins techniques
prescrits et faisant
oublier le soin
relationnel
• Mutualiser les
moyens pour une plus
grande efficacité
• Moindre connaissance des
résidents
• Perte de temps à quérir ou à
transmettre les informations
• Diminution des temps
de chevauchement
• Hypertraçabilité à la
place de la relation
• Protocoles
• Qualité
• Traçabilité
• Perte d’autonomie,
d’initiative
• Non préparation à la
gestion de l’imprévu
• Fragmentation des
tâches
Tableau 2. La souffrance des soignants est à la rencontre des injonctions contradictoires
et de leurs limites, non prises en compte par le système dans lequel ils évoluent.
Erreur d’exécution (lecture erronée de la prescription écrite)
3/1000
Erreur par omission (Une procédure particulière écrite ajoutée
à la prescription précédente )
3/1000
Erreur par omission (pas de consigne écrite)
1/100
Erreur par simple arithmétique (autonomie décisionnelle
sur une procédure écrite avec arbre décisionnel)
3/100
Personne prise en charge uniquement par le biais d’une check-list
pré-établie, appartenant à l’unité de soin
1/10
Erreurs lorsque le soignant est stressé et que des activités dangereuses
se succèdent rapidement
25/100
Tableau 3. Risques d’erreur d’exécution d’une consigne médicale par les soignants
selon les circonstances ou les modalités de la prescription [30].
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disponible et des moyens humains
limités, et ces ressources sont parfois géographiquement éloignées du
lieu où le besoin se fait sentir. Les
soignants ne peuvent pas ainsi faire
face à toutes les situations, en particulier les imprévus, toujours possibles et souvent fréquents dans un
service de soin : décompensation
d’une situation jusque-là équilibrée,
chute, apparition d’une pathologie
aiguë… Leur responsabilité est directement en cause en cas d’accident,
et le système administratif et judiciaire pointe souvent le défaut de traçabilité, argument régulièrement utilisé pour inciter les soignants au
travail administratif (les transmissions ciblées font partie du soin). Il
résulte de cette situation un stress
excessif lié à la gravité de la situation, à la dispersion des tâches, à la
gestion de l’imprévu, parfois à l’inexpérience et bien entendu aux peurs
des conséquences personnelles d’un
manquement. Hors, c’est en situation de stress et d’urgence que le
maximum d’accidents et d’erreurs
professionnelles se produisent
(Tableau 3) [30]. Contrainte incontournable parfois impossible à gérer
versus contrainte légale de prise en
charge. Il ne reste plus qu’une 3e proposition pour renfermer le piège: la
direction, entend-t-on souvent, n’est
jamais au courant. Pourtant, en écho
à certains propos, « c’est malheureux, mais il faut qu’il y ait des accidents pour que les choses évoluent».
Pour éviter la récidive, de nombreuses commissions se pencheront sur le problème et ses conséquences, si et seulement si l’incident
remonte jusqu’aux sphères décisionnelles. Gestion des risques et vigilance ont un rôle primordial à jouer
dans l’avenir pour sécuriser et faciliter l’expression de ce type de problématiques, et surtout les prévenir, ce qui ne peut que diminuer la
pression exercée sur les soignants.
Personnes (doute de soi, des autres, doute sur la nécessité de la communication)
Environnent mal maîtrisable, Espérances diverses perdues de vue, Évènements délicats
Rôles exercés difficiles et risqués, Responsabilités incontournables
Tâches à exécuter, Temps nécessaire insuffisant, ou mal géré
Expériences particulières vécues antérieurement ou Ensemble des contraintes à gérer
en même temps
• Que contrôlez vous en fait? Est-ce nécessaire de contrôler? ne vaudrait-il pas
mieux accompagner?
• Que subissez-vous et vous sentez-vous abaissé?
Soucis que vous vous faites pour autrui: la fatigue de compassion
Tableau 4. Les stressors : “PERTES” de confiance.
nelle et des interactions humaines,
et il est nécessaire aux apprentissages et à la mise en œuvre de stratégies d’adaptation. Cependant, le
stress connaît des niveaux qu’il est
important de repérer pour une gestion adéquate des situations professionnelles auxquelles nous sommes
confrontées. Hans Selye schématisait ainsi trois phases du stress :
l’alarme, la résistance et enfin l’épuisement qui s’ouvre sur le burnout
selon la durée et la cristallisation
de la solitude dans la détresse [31].
La première phase, l’alarme, est déjà
celle de la vigilance. Elle est liée à
des craintes réelles ou imaginées,
face à la situation vécue, qui conduisent selon l’intensité de la menace
à une confrontation pour résoudre
les problèmes ou au dérobement.
Cette phase est déjà souvent marquée par une irritabilité qui empêche
la mise en œuvre d’une éventuelle
collaboration solidaire dans l’équipe
de soin pour limiter les sources du
stress et résoudre les difficultés. Une
bonne prise en charge environnementale et personnelle permet de
traverser une situation difficile et
d’empêcher l’engrenage des phases
suivantes (Tableau 4), en favorisant
la construction personnelle ainsi que
celle de l’équipe. Cette mise en
œuvre de l’apprentissage collectif
de la prise de perspective empathique est bien plus efficace que la
recherche de sécurité pour la sécu-
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STRESS ET FATIGUE DE
COMPASSION
Le stress est au cœur du système
d’adaptation de l’homme. Il résulte
ici des tensions de la vie profession-
Figure 3. Le stress géré : compassion satisfaisante.
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rité qui n’est pas sans faire craindre
une aliénation aveugle au Léviathan
sanitaire.
Des mécanismes refoulant l’empathie peuvent colorer la situation,
même si l’empathie est volontiers
présentée comme naturelle face à
la souffrance d’une autre personne,
un malade âgé en l’occurrence. Des
mécanismes de transfert et de contre
transfert sont évidemment à l’œuvre
dans la mise aux oubliettes de la
souffrance. La deuxième phase de
résistance adaptative est d’autant
plus prolongée que le soignant mobilise efficacement ses potentialités
adaptatives psychologiques et techniques (résilience personnelle). La
mauvaise gestion à cette phase, en
particulier la non mobilisation des
ressources humaines autour de soi,
non forcément liée à l’égoïsme des
autres, mais surtout aux modalités
relationnelles mises en place par la
personne stressée, par exemple tendance à travailler seule, est source
d’un gaspillage d’énergie qui précipite la phase suivante (Tableau 4).
La phase d’épuisement est celle du
danger pour le soignant et nécessite une intervention, compte tenu
de l’importance du risque psychosocial. Le stress chronique à ce stade
conduit rapidement au burnout.
ÊTRE VIGILANT!
La fatigue de compassion peut
déboucher sur un véritable burnout.
Sa prévention, son dépistage, et la
mise en œuvre de solutions pour
endiguer le processus est indispensable. Trois propositions peuvent être
faites. En premier lieu un minimum
de connaissance de soi, du mécanisme et des symptômes de la fatigue
de compassion [32] est nécessaire
pour que les professionnels de santé,
sans se sentir coupables, sachent
s’arrêter à temps: ne pas tricher avec
soi-même en dépassant ses forces,
apprendre à aider et à se faire aider;
>
[1] ATTIGUI P, CUKIER A. Les paradoxes de
l’empathie. CNRS éditions, Paris 2011.
272
Figure 4. Le stress mal géré majore la fatigue de compassion et conduit au burnout.
être vigilant et accepter les signes
de limitations envoyés par la famille,
les collègues de travail, et soi-même:
écouter son corps – qualité du sommeil, régularité des repas, variation
du poids-, prendre le temps de se
poser; essayer de changer ces petites
choses qui rongent et qui font ruminer ; organiser le travail pour se
concentrer sur l’essentiel, faire la
part de ce qui est stressant au travail et/ou dans le quotidien ; et
apprendre à travailler ensemble en
équipe interdisciplinaire pour organiser ce qui doit être changé
(Tableau 2)… En second lieu, la libération de la parole, l’apprentissage
et la démarche interdisciplinaire sont
à mettre en œuvre dans le soin, tant
pour des raisons d’efficacité que pour
prévenir les risques personnels de
la fatigue de compassion et de burnout [15,33]. En troisième lieu mettre
en place des groupes de travail
chargé de l’humanité au travail et des
risques psychosociaux permettra une
vraie réactivité en cas de difficultés
personnelles, d’orienter éventuellement la personne en souffrance
vers une prise en charge adaptée,
et de développer les moyens systémiques et individuels de prévention
de tels risques [34].
CONCLUSIONS
Au total, la fatigue de compassion est une des portes d’entrée de
la souffrance éthique au travail. Elle
réalise chez le professionnel de
santé, une combinaison d’épuisement et de traumatisme psychique
secondaire aux soins de personnes
en souffrance. Elle peut ressembler
au burnout, et y conduire. Elle s’accompagne, lorsqu’elle est installée
durablement, d’une sidération affective, d’une irritabilité, d’une disparition de l’empathie jusque-là au premier plan des motivations du
soignant, qui doivent attirer l’attention des collègues. La libération de
la parole, la solidarité dans un travail d’équipe interdisciplinaire et la
confrontation enfin retrouvée entre
son corps et le corps professionnel
en sont le traitement préventif et
curatif. ■
RÉFÉRENCES
[2] FIGLEY C. Compassion fatigue as secondary stress disorder: An overview. Compassion
fatigue: coping with secondary traumatic stress
disorder in those who treat the traumatized.
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Conflits d’intérêt: Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
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