formulaire d`adhésio nn

FORMULAIRE D’ADHÉSION
MEMBRES AFFILIÉS
(auteur, humoriste, metteur en scène)
Valide du 1er septembre 2013 au 31 août 2014
Cotisation : 125 $ plus taxes pour un total de 143,72$
Nom :
Secteur d’activité :
auteur
humoriste
metteur en scène
Données personnelles pour usage interne seulement
Adresse de facturation :
Téléphone :
Cellulaire :
Courriel :
Site Web :
Données pour publication sur le site Internet de l’APIH
GÉRANCE
PRODUCTEUR
AGENCE DE SPECTACLE
Téléphone :
Téléphone :
Téléphone :
Courriel :
Courriel :
Courriel :
Site Web :
Site Web :
Site Web :
Relations de presse :
Attaché de presse :
Courriel :
J’autorise la publication des informations ci-dessus sur le site Internet de l’APIH
J’ai fait parvenir ma photo afin qu’elle soit publiée sur le site Internet de l’APIH en mode JPG à [email protected]
J’inclus mon chèque d’un montant de 143.72$
2120, rue Sherbrooke Est, bureau 500
Montréal, (Québec) H2K 1C3
Téléphone : (514) 527-8300
Courriel :
[email protected]
Site Web :
www.apih.ca
SIGNATURE :
DATE :