Fiche d`inscription – Costa Rica 2018

Formulaired’inscription
CostaRica2018
Nomdel’élève:_____________________________________________________________
Adresse:_______________________________________Ville:_______________________
C.P.:_____-_____Tél.:_______________________Tél.:________________________
Datedenaissance: ___________/___________/___________
jour mois année
Lieudenaissance:_________________________Nationalité:_______________________
Courrieldel’élève:____________________________@___________________________
Programme PEI
Mondeetpassions Titulaireen2016-2017:________________________________________________________
Nomdelamère:
__________________________________________________________
Téléphone:________________________(maison)_______________________(bureau)
Courrieldelamère:___________________________@___________________________
Nomdupère:
__________________________________________________________
Téléphone:________________________(maison)_______________________(bureau)
Courrieldupère:___________________________@___________________________
Signatured’unparent:_______________________________________________________
Signaturedel’élève:_________________________________________________________
Dansuneenveloppe,remettrelesdocumentssuivantsausecrétariatduPJR
AUPLUSTARDLELUNDI21NOVEMBRE2016à12H00.
• Formulaired’inscription
• 2(deux)photosrécentes
• Déclarationdesanté
• Lettredemotivationpourparticiperauvoyage(150mots)
• Photocopiedupasseportvalide(sidisponible)
• Bulletinscolairedenovembre2016
• Chèquede$300.00aunomdel’écolesecondaireDeRochebelle
(remboursablesilacandidaturen’estpasretenue).
L’élèvenepeuts’inscrirequ’àunseulvoyageinternationalparannée.Aprèslaconfirmation
desonacceptation,l’élèvenepourrasedésisterdanslebutdes’inscrireàunautrevoyage.