assistance à domicile notice d`information contrats santé - Sante-FO

assistance à domicile
notice d’information
contrats santé collectifs
La convention d'assistance
présentée ci-après se propose
d'apporter aux personnels des
entreprises souscriptrices
d’un contrat santé collectif
auprès d’AG2R-MACIF
Prévoyance, des garanties
d'assistance à domicile.
Préambule
La notice d’information
est réalisée pour vous
aider à mieux
comprendre le
fonctionnement des
garanties souscrites.
Ces garanties sont mises en
œuvre par IMA ASSURANCES
qui intervient 24 heures/24, 7
jours/7 en accord avec le
bénéficiaire afin de lui
apporter une aide immédiate
et effective et de participer au
retour à la normale de la vie
familiale.
DOMICILE PRIVÉ
Définitions
Lieu de résidence principal ou secondaire de l’adhérent à
savoir son logement personnel ou celui de toute
personne l’hébergeant situé en France métropolitaine à
l’exception d’une maison de retraite ou d’un
établissement spécialisé.
Ci-après dénommé « Domicile ».
ASSUREUR
IMA ASSURANCES, société anonyme au capital de
7 000 000 euros entièrement libéré, entreprise régie
par le Code des Assurances, dont le siège social est
situé 118 avenue de Paris - 79000 Niort, soumise au
contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel située
61 rue Taibout, 75436 Paris Cedex 09.
Ci-après dénommée « IMA ».
ACCIDENT
Atteinte corporelle non intentionnelle de la part du
bénéficiaire, conséquence directe et certaine de l’action
soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.
BÉNÉFICIAIRES DES GARANTIES
MALADIE
Les personnels des entreprises souscriptrices d’un
contrat santé collectif auprès d’AG2R-MACIF
Prévoyance ainsi que les personnes vivant sous leur
toit (conjoint de droit ou de fait, enfants de moins de
16 ans à charge – pour les enfants handicapés sans
limite d’âge - et ascendants à charge).
Toute altération de l’état de santé constatée par un
médecin et n’ayant pas d’origine accidentelle.
HOSPITALISATION
Tout séjour dans un établissement hospitalier public ou
privé incluant au moins une nuit.
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Elles cessent de plein droit en cas de résiliation de ce
contrat pour tout événement dont le fait générateur
est postérieur à cette résiliation. Toutefois, dès lors
que l'intervention d'assistance aura été engagée avant
la résiliation, elle sera menée à son terme par IMA.
CENTRE DE CONVALESCENCE
Les centres de convalescence sont des structures de
soins qui contribuent à une réadaptation posthospitalisation. Les centres de rééducation, les SSR
(Soins de Suite et de Réadaptation), les maisons de
repos, les centres de cure thermale sont assimilés à
des centres de convalescence. Les séjours dans ces
structures ne sont pas considérés comme des
hospitalisations.
2. Conditions
d’application
HOSPITALISATION NON
PROGRAMMÉE
des garanties
2.1 INTERVENTION
Toute hospitalisation est considérée comme non
programmée dès lors que le bénéficiaire n'en a
connaissance que dans les 7 jours qui la précèdent.
IMA intervient 24h/24 à la suite d'appels émanant des
bénéficiaires au numéro suivant :
05.49.34.82.00
ANIMAUX DOMESTIQUES FAMILIERS
IMA apporte une aide immédiate et effective afin de
participer au retour à la normale de la vie familiale.
Les chiens et les chats.
1. Domaines
Ces garanties n’ont pas vocation à remplacer la
solidarité naturelle de la structure familiale ni
l’intervention habituelle de personnes telles que les
assistantes maternelles et les employés de maison. Elle
ne doit pas se substituer aux interventions des services
publics, ni aux prestations dues par les organismes
sociaux et les employeurs.
d’application
des garanties
1.1 FAITS GÉNÉRATEURS
L'application de ces garanties est appréciée par IMA,
pour ce qui concerne leur durée et le montant de leur
prise en charge, en fonction de la nature et de la gravité
de l'événement ainsi que de la gêne et du préjudice
occasionnés au bénéficiaire et à son entourage.
Les garanties s'appliquent en cas d'accident ou de
maladie soudaine, imprévisible et aiguë (non
chronique) et nécessitant une hospitalisation ou une
immobilisation au domicile.
Les garanties décrites aux articles 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 et
4.11 s’appliquent également en cas de décès d’un
bénéficiaire.
Pour évaluer les besoins du bénéficiaire, IMA se base sur
des critères objectifs liés à son environnement et sa
situation de vie notamment : taille du logement,
composition du foyer familial, niveau d’autonomie
(capacité à faire sa toilette, se déplacer seul, sortir du
domicile, préparer ses repas, effectuer des tâches
ménagères…) et aides existantes.
Les garanties décrites aux articles 4.2 et 4.5
s’appliquent également en cas de séjour en
maternité de plus de 8 jours de l’adhérent ou son
conjoint.
Les garanties d'assistance sont mises en œuvre par IMA
ou en accord préalable avec elle.
IMA ne participera pas après coup aux dépenses
engagées sans son accord. Toutefois, afin de ne pas
pénaliser le bénéficiaire qui aurait fait preuve d'initiative
raisonnable, IMA pourrait apprécier leur prise en charge,
sur justificatifs.
1.2 TERRITORIALITÉ
Les garanties s’appliquent en France métropolitaine
(y compris Andorre et Principauté de Monaco).
1.3 DURÉE DES GARANTIES
Les garanties d'assistance sont accordées pendant
toute la durée du contrat collectif d’entreprise.
2
de la prime et par les bénéficiaires à IMA en ce qui
concerne le règlement de l'indemnité.
2.2 PIÈCES JUSTIFICATIVES
IMA se réserve le droit de demander la justification
médicale de l'événement générant la mise en œuvre
des garanties (certificat médical, bulletin
d'hospitalisation, certificat de décès...).
Par dérogation à l'article 2254 du code civil, IMA et les
bénéficiaires ne peuvent, même d'un commun accord, ni
modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux
causes de suspension ou d'interruption de celle-ci.
De la même façon, IMA pourra demander, au
bénéficiaire, l'envoi d'une attestation de son
employeur mentionnant que le salarié a épuisé ses
droits de garde d'enfants malades au domicile, ou
qu'il n'est pas bénéficiaire de tels accords.
2.5 PROTECTION DES DONNÉES
PERSONNELLES
L'ensemble des informations recueillies dans le cadre de
la gestion d'un dossier d'assistance est destiné à IMA afin
de mettre en œuvre les garanties d'assistance auxquelles
le bénéficiaire peut prétendre.
2.3 SUBROGATION
IMA est subrogée, dans les termes de l'article L 12112 du Code des assurances, à concurrence du coût de
l'assistance accordée, dans les droits et actions du
bénéficiaire contre les tiers qui, par leur fait, ont
causé le dommage ayant donné lieu à une prise en
charge par IMA ; c'est-à-dire qu'IMA effectue en lieu
et place du bénéficiaire les poursuites contre la
partie responsable si elle l'estime opportun.
Ces informations seront uniquement transmises aux
prestataires d'IMA, sollicités dans l'organisation de
l'opération d'assistance, ainsi qu’à AG2R-MACIF
Prévoyance.
Conformément aux dispositions de la loi Informatique et
Liberté du 6 janvier 1978 modifiée, le bénéficiaire dispose
d'un droit d'accès et de rectification des données le
concernant.
2.4 PRESCRIPTION
Toutes actions dérivant de la convention d’assistance
sont prescrites par deux ans à compter de
l'événement qui y donne naissance.
L'exercice de ce droit peut se faire auprès d'IMA, 118
avenue de Paris, 79000 Niort.
2.6 RÉCLAMATIONS ET
MÉDIATIONS
Toutefois, ce délai ne court :


En cas de réticence, omission, déclaration
fausse ou inexacte sur le risque couru, que
du jour où IMA en a eu connaissance ;
En cas de désaccord sur l’application de la convention,
les bénéficiaires peuvent contacter le Service
Consommateur d’IMA par courrier au 118 avenue de Paris
- 79000 NIORT ou par courriel depuis le site
www.ima.eu, Espace Particuliers.
En cas de sinistre, que du jour où les
bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils
prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là.
Si, après examen de la réclamation, le désaccord
persiste, les bénéficiaires doivent saisir le service Clients
de AG2R-MACIF Prévoyance, 84 rue Charles Michels,
93284 Saint-Denis cedex avant de pouvoir saisir le
médiateur du GEMA (Groupement des Entreprises
Mutuelles d’Assurances) 9 rue de Saint-Pétersbourg 75008 PARIS. Son avis s’impose à IMA mais pas aux
bénéficiaires qui conservent la possibilité de saisir le
tribunal compétent.
Quand l'action des bénéficiaires contre IMA a pour
cause le recours d'un tiers, le délai de la prescription
ne court que du jour où ce tiers a exercé une action
en justice contre les bénéficiaires ou a été indemnisé
par ce dernier.
La prescription est interrompue par une des causes
ordinaires d'interruption de la prescription et par la
désignation d'experts à la suite d'un sinistre.
L'interruption de la prescription de l'action peut, en
outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée
avec accusé de réception adressée par IMA aux
bénéficiaires en ce qui concerne l'action en paiement
3
3. Conditions
4. Garanties
d’application
d’assistance
des garanties
à domicile
3.1 DÉCLARATION
MENSONGÈRE
4.1 PRÉSENCE D’UN PROCHE AU
CHEVET
En cas d'hospitalisation non programmée de plus de 2
jours ou d'immobilisation au domicile de plus de 5 jours
de l’adhérent ou de son conjoint, IMA organise et prend
en charge :
En cas de déclaration mensongère du bénéficiaire
ou de non remboursement d'une avance de frais,
IMA réclamera s'il y a lieu à l’assuré le
remboursement de tout ou partie des frais qui
pourraient être considérés comme la conséquence
directe de ce comportement.
3.2 INFRACTION
IMA ne sera pas tenu d'intervenir dans les cas où
un bénéficiaire aurait commis de façon volontaire
des infractions à la législation en vigueur.

Un décès.
AIDE À DOMICILE

s'il y a lieu, dès le premier jour afin de
venir en aide aux proches demeurant au
domicile;

ou à son retour au domicile ;
Le nombre d’heures attribuées est évalué par IMA selon
la situation et ne pourra excéder 30 heures à raison de 2
heures minimum par intervention. Le nombre d’heures
ainsi attribuées sera réparti sur une période maximale
d’un mois.
Sauf cas fortuit ou cas de force majeure toute
demande d’assistance, pour être recevable, doit
être exercée au plus tard dans les 30 jours qui
suivent :
La sortie d’une hospitalisation
son hébergement pour 2 nuits, petitsdéjeuners inclus, à concurrence de 100 €.
En cas d'immobilisation au domicile de plus de 5 jours de
l’adhérent ou de son conjoint, IMA met une aide à
domicile à la disposition des bénéficiaires dès le premier
jour d’immobilisation.
3.4 DÉLAI DE DEMANDE
D’ASSISTANCE


En cas d'hospitalisation non programmée de plus de 2
jours de l’adhérent ou de son conjoint, IMA met une aide
à domicile à la disposition des bénéficiaires :
IMA ne sera pas tenu responsable des
manquements ou contretemps à l'exécution de ses
obligations qui résulteraient de cas de force
majeure ou d'événements tels que pandémie,
guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement
populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par
la force publique, interdiction officielle, piraterie,
explosion d'engins, effets nucléaires ou
radioactifs, empêchements climatiques.
Une immobilisation au domicile
le déplacement aller - retour en France
métropolitaine d'un proche.
4.2
3.3 FORCE MAJEURE


Cette garantie s’applique en cas de décès de
l’adhérent ou de son conjoint et en cas de séjour de
plus de 8 jours en maternité de l’adhérent ou de son
conjoint.
Passé ce délai, IMA est en droit de refuser
d’intervenir.
Ce délai est ramené à 7 jours pour la garantie aideménagère.
4
IMA organise et prend en charge l'une des garanties
suivantes :
4.3 TRANSFERT & GARDE
D'ANIMAUX DOMESTIQUES
FAMILIERS 
En cas d'hospitalisation non programmée de plus de
2 jours de l’adhérent ou de son conjoint, ou s’ils sont
immobilisés au domicile pendant plus de 5 jours, IMA
organise et prend en charge le transport et/ou
l'hébergement des animaux familiers vivant au
domicile, sur une période maximale d’un mois.
Déplacement « aller et retour » en France métropolitaine
d'un proche pour garder les enfants au domicile.

4.4 PRISE EN CHARGE DES
ASCENDANTS
En cas de nécessité ou d'indisponibilité d'un
accompagnateur, IMA organise et prend en charge
l'accompagnement des enfants par l'un de ses
prestataires.
En cas d'hospitalisation non programmée, qu’elle
qu’en soit la durée, ou d'immobilisation au domicile
de plus de 5 jours de l’adhérent ou de son conjoint,
et lorsque leurs ascendants vivant au domicile ne
peuvent se prendre en charge, IMA organise et
assume les coûts :
du déplacement « aller et retour » en
France métropolitaine d'un proche
susceptible de s'occuper des ascendants
au domicile,
‐
OU de leur déplacement aller et retour en
France métropolitaine au domicile d'un
proche,
‐
Le transfert des enfants
Le voyage « aller et retour » en France métropolitaine
des enfants, ainsi que celui d'un adulte les
accompagnant, auprès de proches susceptibles de les
accueillir.
Cette garantie s’applique en cas de décès de
l’adhérent ou de son conjoint.
‐
Le déplacement d'un proche

La conduite à l'école et le retour au
domicile des enfants
Lorsqu’aucun proche ne peut se rendre disponible, IMA
organise et prend en charge la conduite à l'école et le
retour des enfants au domicile par l'un de ses
prestataires, à raison d’un aller/retour par jour, dans la
limite de 5 journées, réparties sur une période maximale
d'un mois.

La garde des enfants
Dans l'hypothèse où l'une de ces solutions ne saurait
convenir, IMA organise et prend en charge :
OU de leur garde à domicile, si aucune des
solutions précédentes ne saurait convenir.
Le nombre d’heures attribuées est évalué
par IMA selon la situation et ne pourra
excéder 30 heures à raison de 2 heures
minimum par intervention. Le nombre
d’heures ainsi attribuées sera réparti sur
une période maximale d’un mois.
Cette garantie s’applique en cas de décès de
l’adhérent ou de son conjoint.
4.5 PRISE EN CHARGE DES
ENFANTS (< 16 ans) Lorsque l'hospitalisation non programmée, qu’elle
qu’en soit la durée, ou l’immobilisation au domicile
de plus de 5 jours de l’adhérent ou de son conjoint ne
lui permet pas de s'occuper de ses enfants,
5
-
la garde des enfants au domicile par
un intervenant autorisé.
Le nombre d’heures attribuées est
évalué par IMA selon la situation et
ne pourra excéder 30 heures à
raison de 2 heures minimum par
intervention. Le nombre d’heures
ainsi attribuées sera réparti sur une
période maximale d’un mois.
-
OU s’il y a lieu, le transfert et la
garde des enfants chez une
assistante maternelle.
Le nombre d’heures attribuées est
évalué par IMA selon la situation et
ne pourra excéder 30 heures à
raison de 2 heures minimum par
intervention. Le nombre d’heures
ainsi attribuées sera réparti sur une
période maximale d’un mois.
primaires à secondaires, y compris pour les matières
générales des cursus professionnels, et des études en
alternance. Il s'agit de cours particuliers donnés au
domicile de l'enfant, jusqu'à 3 heures par jour ouvré,
hors vacances scolaires.
Cette garantie peut être complétée par
l'accompagnement « aller et retour » des enfants à
l'école.
Pour les enfants handicapés, les mêmes garanties
s’appliquent sans aucune limite d’âge.
4.8 EN CAS DE RADIOTHÉRAPIE
OU DE CHIMIOTHÉRAPIE
Ces garanties s’appliquent également en cas de
décès de l’adhérent ou de son conjoint et en cas de
séjour de plus de 8 jours en maternité de
l’adhérent ou de son conjoint.
En cas de nécessité de traitement médical entraînant des
séances de radiothérapie ou de chimiothérapie en
établissement hospitalier ou à domicile, IMA met à la
disposition du bénéficiaire une aide à domicile.
4.6 PRISE EN CHARGE DES
ENFANTS MALADES OU
BLESSÉS (< 16 ans)
Le nombre d’heures attribuées est évalué par IMA selon
la situation et ne pourra excéder 30 heures à raison de 2
heures minimum par intervention. Le nombre d’heures
ainsi attribuées sera réparti sur la durée du traitement.
En cas d’immobilisation au domicile de plus de 2
jours d’un enfant, IMA organise et prend en charge
l'une des garanties suivantes :

Les garanties relatives à la prise en charge des
ascendants sont également applicables telles que
décrites à l’article 4.4.
Le déplacement d'un proche
Déplacement « aller et retour » en France
métropolitaine d'un proche pour garder les enfants
immobilisés au domicile.

Les garanties de prise en charge des enfants de moins de
16 ans le sont également dans la limite de 60 heures.
4.9 GARANTIES MÉDICALES
La garde des enfants
Hors urgence médicale et en cas d’absence ou
d’indisponibilité du médecin traitant, tout adhérent au
titre du contrat peut bénéficier des garanties suivantes :
Dans l'hypothèse où la solution précédente ne
saurait convenir, IMA organise et prend en charge la
garde des enfants au domicile par un intervenant
autorisé.

Le nombre d’heures attribuées est évalué par IMA
selon la situation et ne pourra excéder 30 heures à
raison de 2 heures minimum par intervention. Le
nombre d’heures ainsi attribuées sera réparti sur une
période maximale d’un mois.
Conseils médicaux
Des conseils médicaux, liés à un accident ou à une
maladie, peuvent être prodigués par téléphone par les
médecins d'IMA. Ces conseils ne pourront cependant pas
être considérés comme des consultations médicales.

Pour les enfants handicapés, les mêmes garanties
s’appliquent sans aucune limite d’âge.
Recherche d'un médecin
IMA peut aider l’adhérent à rechercher un médecin.
4.7 SOUTIEN SCOLAIRE

En cas d’immobilisation au domicile de plus de 2
semaines d’un enfant, IMA organise et prend en
charge son soutien pédagogique jusqu'à la reprise
des cours.
Recherche d'une infirmière
De la même façon IMA peut, sur prescription médicale,
aider l’adhérent à rechercher une infirmière.

Cette garantie s'applique pendant l'année scolaire en
cours, pour les enfants poursuivant des études
Recherche d'intervenants
paramédicaux
En dehors des heures d'ouverture des cabinets et
officines, IMA peut assister l’adhérent en difficulté dans
sa recherche d'intervenants paramédicaux.
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
A la suite du décès d’un bénéficiaire, IMA peut apporter
toutes les informations utiles aux proches vivants au
domicile (dispositions à prendre, démarches relatives
aux dons d’organes, à la crémation, à la succession).
Transport en ambulance
IMA organise, sur prescription médicale, le transport
de l’assuré ou de son conjoint par ambulance ou
véhicule sanitaire léger entre son domicile et un
établissement de soins de son choix, proche de son
domicile et médicalement adapté. Si son état de
santé le nécessite, IMA organise son retour au
domicile par l'un de ces moyens. Les frais de
transport demeurent à la charge de l’adhérent.

4.12 TRANSMISSION DE MESSAGES
URGENTS
En cas de nécessité, IMA se charge de transmettre des
messages urgents à la famille du bénéficiaire.
Livraison de médicaments
Lorsque ni l’adhérent, ni l'un de ses proches, ne sont
en mesure de rechercher les médicaments prescrits
par le médecin traitant, IMA se charge de les
rechercher à la pharmacie la plus proche du domicile
du patient et de les livrer. Le prix des médicaments
demeure à la charge de l’adhérent.
4.10 DÉMARCHES
ADMINISTRATIVES ET
SOCIALES
A la suite d'une maladie ou d'un accident survenus à
l’un des bénéficiaires, IMA met à sa disposition du
lundi au samedi de 8h à 19h, hors jours fériés, un
service d’information sur les thèmes suivants :

Organismes sociaux et ouverture des
droits, prestations :
-



4.11
remboursement des frais
médicaux et d'hospitalisation
indemnités journalières
rentes et pensions d'invalidité
Démarches auprès de l'employeur
Caisses d'allocations familiales
Aide sociale et aide aux handicapés
AIDE À L’ORGANISATION
DES OBSÈQUES En cas de décès de l'un des bénéficiaires, IMA peut
assister la famille dans l'organisation des obsèques
en France métropolitaine et, contre reconnaissance
de dette, faire l'avance des frais y afférents. La
somme avancée sera remboursable dans un délai de
30 jours.
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N° d’appel IMA ASSURANCES : 05.49.34.82.00
24 heures/24, 7 jours/7
032013 – AMP - IMA

AG2R-MACIF Prévoyance, votre assureur au titre du partenariat entre les groupes MACIF et AG2R LA MONDIALE, est une institution de prévoyance,
régie par le code de la Sécurité sociale agréée par arrêté du 7 mai 1985, 84 rue Charles Michels, 93284 Saint Denis CEDEX