Projet d`entreprise 2014-2017
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Projet d`entreprise 2014-2017
PROJET DENTREPRISE PROJET › D’ENTREPRISE Sommaire P. 2 ÉDITORIAL DU DIRECTEUR GÉNÉRAL P. 4 AMBITION 1 – GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS ET AUX SOINS P. 6 1.1 Simplifier la réglementation et les démarches P. 8 1.2 Développer une démarche active pour les assurés les plus fragiles P. 10 1.3 Mieux informer les assurés sur le système de soins et l’accès aux prestations P. 12 1.4 Favoriser le développement de soins accessibles aux assurés sociaux P. 14 AMBITION 2 – ASSURER UN SERVICE PERFORMANT ET UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS P. 16 2.1 Assurer un service performant et homogène sur l’ensemble du territoire P. 18 2.2 Développer de nouveaux services pour simplifier la relation avec l’assuré P. 20 2.3 Enrichir et promouvoir les services en santé de l’Assurance Maladie P. 22 2.4 Simplifier les relations avec les partenaires P. 24 AMBITION 3 – CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ ET À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS P. 26 3.1 Favoriser le développement de la prévention P. 29 3.2 Favoriser l’organisation des soins de proximité P. 32 3.3 Améliorer la pertinence, la qualite et l’efficience des soins P. 35 3.4 Poursuivre et renforcer la lutte contre la fraude, les activités fautives et abusives P. 38 AMBITION 4 – RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE P. 40 4.1 Favoriser le travail en commun entre l’ensemble des organismes P. 42 4.2 Renforcer et sécuriser les processus P. 44 4.3 Promouvoir la gestion durable et responsable P. 46 4.4 Favoriser l’adaptation du système d’information de l’Assurance Maladie 1 PROJET › D’ENTREPRISE Édito DE NICOLAS REVEL, DIRECTEUR GÉNÉRAL La réalisation des ambitions portées par notre dernier Projet d’entreprise a conforté la légitimité et la crédibilité de l’Assurance Maladie pour en faire un des principaux services publics reconnus par les Français. En effet, au-delà de sa capacité à proposer une qualité de service moderne et performante, l’Assurance Maladie a démontré tout son savoir-faire pour développer des actions visant à renforcer l’efficience du système de soins et, par voie de conséquence, à maîtriser les dépenses de santé. Ce dynamisme et cette capacité de mobilisation seront des atouts importants pour atteindre les objectifs que nous nous sommes fixés dans le cadre des COG Maladie et AT/MP. Ils le seront d’autant plus que nos ambitions collectives déclinées dans notre nouveau Projet d’entreprise 2014-17 s’inscrivent dans un environnement économique et budgétaire encore plus exigeant. Dans ce contexte, la mise en œuvre des objectifs du plan Ondam 2015-2017 nous invite à poursuivre nos initiatives, notamment par le développement de nos services en santé, tout en renforçant, dans le respect des compétences de chacun, les synergies avec l’État et les ARS. Le développement d’une culture plus coopérative est une condition clé pour respecter sur la durée l’Ondam sans déremboursements aux assurés. Si nos champs d’intervention sont globalement complémentaires, il existe des zones de recouvrement qui nécessitent de mieux coordonner nos interventions, mieux partager l’information et s’entendre davantage sur des stratégies communes. C’est aussi cet esprit de responsabilité qui doit conduire l’Assurance Maladie à utiliser tous les leviers à sa disposition pour permettre à l’ensemble de la population d’accéder à une offre de soins de qualité. L’Assurance Maladie en a déjà développé de très nombreux au travers notamment de dispositions conventionnelles en matière de régulation démographique ou maîtrise des dépassements d’honoraires par la création du contrat d’accès aux soins (CAS). 2 Le projet d’entreprise de l’Assurance Maladie pour les années à venir nous invite à redoubler d’efforts en la matière pour veiller à l’accès réel aux droits et aux soins de nos concitoyens dans tous les territoires. En effet, nous aurons à nous mobiliser pour prévenir toutes les ruptures de droits et, au-delà, engager des actions proactives au travers de la démarche Planir qui doit associer toutes les composantes du réseau de l’Assurance Maladie. C’est aussi dans ce cadre d’action que nous déploierons, conformément à la Stratégie nationale de santé, le tiers payant coordonné pour les bénéficiaires de l’ACS dès le 1 er juillet 2015. Ces ambitions majeures ne pourront produire leur plein effet qu’à la condition qu’elles reposent sur un dialogue constructif avec tous nos partenaires : professionnels de santé, employeurs, régimes obligatoires, organismes complémentaires, associations de patients et d’usagers…De la même façon, leur mise en œuvre doit nous inciter à rechercher systématiquement dans nos organisations nos gisements d’efficience pour améliorer notre performance collective. C’e st à ce prix que l’Assurance Maladie restera pour les Français au cœur de notre pacte social en démontrant quotidiennement qu’elle est un grand service public moderne et efficace, assumant pleinement ses missions et ses responsabilités. Nous y parviendrons car je sais pouvoir compter sur chacun d’entre vous pour apporter toute l’énergie nécessaire à la réussite de ce nouveau projet. Il constitue notre feuille de route commune pour les prochaines années. 3 PROJET D’ENTREPRISE 2014 › 2017 Ambition 1 GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS ET AUX SOINS 4 PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS L’accès aux droits et aux soins est au cœur de la mission de service public confiée à l’Assurance Maladie. Pour la période 2014-2017, nos efforts seront orientés particulièrement vers l’accompagnement des publics fragiles. Nous enrichirons notre offre de service personnalisée, renforcerons nos partenariats et mobiliserons nos fonds d’action sanitaire et sociale. L’Assurance Maladie sera force de proposition pour simplifier la réglementation, en s’appuyant sur l’ensemble des expertises du réseau. Nous resterons attentifs à l’accessibilité aux soins en proposant des dispositifs de régulation de la démographie médicale et en veillant à limiter les coûts restant à la charge des patients. 5 PROJET › D’ENTREPRISE 1.1 AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS SIMPLIFIER LA RÉGLEMENTATION ET LES DÉMARCHES Les mesures de simplification administrative sont un enjeu fort pour l’Assurance Maladie. Celles-ci sont à la fois source d'allégement de formalités à accomplir pour les assurés et levier d’efficience pour les organismes. La Cnamts, après concertation avec le réseau, a engagé très rapidement des travaux avec les pouvoirs publics. Une première étape a été franchie dès décembre 2013 avec la publication d'un décret assouplissant les conditions d'ouverture et de maintien de droits des assurés. Cette démarche est amplifiée par l'automatisation des échanges avec nos partenaires. Ces mesures permettent aujourd’hui d’ouvrir des droits automatiquement à près de 98 % de nos assurés. Automatisations et simplifications sont complémentaires pour sécuriser les processus en fiabilisant l’appropriation des informations. OBJECTIFS ET ACTIONS Proposer un programme de simplification et suivre sa mise en œuvre Ouvrir de nouveaux chantiers de simplification : trois thèmes majeurs, IJ, CMU-C et ALD Évaluer l'impact de ces mesures (amélioration pour l’assuré et gain en charge de travail) Organiser l'accès aux bases du Cnesu et de Pôle Emploi pour le calcul des IJ Alimenter régulièrement ce programme à partir des travaux d’optimisation du SMI Participer aux travaux de simplification des formulaires Cerfa Poursuivre la simplification de la gestion des droits Mettre en œuvre les nouvelles conditions d’ouverture de droits aux prestations en nature et aligner la validité de la carte européenne d’assurance maladie (CEAM) sur les deux ans de droits fermes Proposer un allègement des formalités administratives pour les chômeurs ayant épuisé leur droit à indemnisation Pour la CMU-B, transférer et annualiser les appels à cotisations à l’Acoss et procéder à l’uniformisation des liaisons Cpam / Urssaf Optimiser le processus d’immatriculation des assurés étrangers : déployer le numéro d’immatriculation d’attente, simplifier l’affiliation des salariés étrangers venant travailler en France 6 DE CMU-C PISTES SIMPLIFICATION •Formaliser des propositions de simplification pour l'examen des ressources •Proposer d'ouvrir un droit pluriannuel ACS pour les bénéficiaires de l'Aspa (allocation de solidarité des personnes âgées)… DE RÉFLEXION IJ PISTES POUR UNE SIMPLIFICATION •Harmoniser les assiettes pour le calcul de l’IJ pour les trois risques (maladie, maternité et AT/MP) à partir d’une transmission par les employeurs du salaire brut de l’assuré •Rénover les conditions d’ouverture de droit et faire correspondre les périodes de référence pour le calcul de l’ouverture de droit et pour le calcul des IJ •Prendre en compte les salaires perçus sur les 12 mois précédant l’avis d’arrêt de travail, dans la limite du dernier employeur pour les IJ AT/MP •Simplifier la détermination de la période de référence de l’OD et des salaires à prendre en compte pour les IJ des chômeurs PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS focus LA DÉCLARATION SOCIALE NOMINATIVE (DSN) La DSN modifie singulièrement la transmission des données par les entreprises aux opérateurs de la protection sociale. En test aujourd’hui pour les IJ maladie, elle va se généraliser progressivement. Son champ s’étendra aux IJ AT/MP, puis à celles du temps partiel thérapeutique et à la tarification des AT/MP. À compter d’avril 2015, elle sera obligatoire pour les plus grandes entreprises puis généralisée au 1er janvier 2016. En 2017, elle devra permettre de reconstituer les éléments inclus dans les déclarations annuelles de données sociales (DADS). Elle simplifiera donc les formalités d'ouverture des droits aux prestations en espèces et limitera les risques de fraude. “ S'appuyantsurlesacquisdesdispositifsdedématérialisation,laDSNestparticulièrementinnovante. C'estunprojetcollectifsansprécédentparlenombred'institutionsquicoopèrentetsontappelées àbénéficierdecetteplateformecommune.C'estunesimplificationquipartdupointdevuedel'employeur, dutraitementdelapayeetmetfi nauxredondancesdéclaratives.C'estaussiunprojetdemodernisationduservice publicdelaprotectionsociale,unapportpourchaquemétier,unefi abilisationmutualiséedesdonnéescollectées. QuelaDSNexisteaujourd'huidoitêtreunsujetdefiertépourtouteslesinstitutionsquiyparticipent." Jean Louis Buhl, délégué interministériel pour la DSN et la simplification et la normalisation des données sociales 80 % Renforcer la qualité des droits ouverts Incorporer les flux DSN dans notre SI Intégrer les flux Pôle Emploi (chômeurs indemnisés ou non-indemnisés) dans la chaîne OD cible Accompagner le réseau dans l’utilisation du RNCPS sur les différents processus métiers (ex. : mettre en œuvre des requêtes pour favoriser le recours aux droits et simplifier les processus d’affiliation des assurés) Analyser les sollicitations reçues localement par les caisses de la part d'autres organismes pour en automatiser le traitement Contribuer au développement du programme Essi (formulaires européens) EN 2017 DE MISES À JOUR automatiques des droit DÉPLOIEMENT DES OUVERTURES DE DROITS AUTOMATISÉES C N AV CNAF PÔLE EMPLOI Notifications de retraite RG / mensuel 2017 DADS / annuel 2013 Employeurs particuliers (DNT CESU PAJE) / mensuel 2016 DSN / annuel 2017 Entrées et sorties AAH et CPE / mensuel 2017 CNAMTS Entrées et sorties du chômage indemnisé / hebdomadaire 2014 Chômage non indemnisé / trimestriel 2015 Renforcer le partenariat avec la branche Famille Injecter dans les chaînes de traitement les flux Cnaf relatifs à l’attribution de la CMU-C immédiate (trois mois) aux allocataires du RSA Mettre en place avec la Cnaf la subrogation des prestations d’invalidité pour les bénéficiaires du RSA ou de l’AAH et signaler aux CAF des périodes de perception d’IJ par les bénéficiaires du RSA ou de l’AAH Mettre en place un téléservice permettant au professionnel de santé de déclarer en ligne la grossesse de l’assurée et ainsi la dispenser des formalités d’information de la Cpam et de la CAF 7 PROJET › D’ENTREPRISE 1.2 AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS DÉVELOPPER UNE DÉMARCHE ACTIVE POUR LES ASSURÉS LES PLUS FRAGILES La lutte contre le non-recours aux droits et la prévention des ruptures restent des enjeux majeurs, conformément aux objectifs fixés par le Plan contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale et la Stratégie nationale de santé. Au cours de la période 20102013, l’Assurance Maladie a étoffé son offre de service avec le déploiement d’un parcours attentionné ACS, la mise en ligne d’un simulateur de droits « CMU-C / ACS » sur le site ameli.fr. La signature de l’avenant 8 à la convention médicale permet désormais aux titulaires de l’ACS de bénéficier de tarifs sans dépassement pour l’ensemble des consultations médicales. Pour y parvenir, l’ensemble des acteurs locaux (service administratif, service médical, service social et centres d’examen de santé) se mobilisera dans chaque circonscription pour mettre en œuvre la démarche Planir (plan local d’accompagnement du non-recours, des incompréhensions, des ruptures). Parallèlement, l’Assurance Maladie proposera accompagnements personnalisés et priorités en action sanitaire et sociale pour contribuer à la réduction des inégalités sociales de santé. OBJECTIFS ET ACTIONS Élaborer et mettre en œuvre dans les organismes la démarche Planir Élaborer dans les caisses les plans d’actions à partir d’un diagnostic socio-économique local et d’une analyse des risques Renforcer la synergie entre les acteurs de l’Assurance Maladie Mettre en œuvre et évaluer des démarches de détection et d’accompagnement des situations de fragilité et des traitements attentionnés et adaptés (accès aux droits, versement des prestations, accompagnement social) Faire connaître et déployer les actions les plus pertinentes sur l’ensemble du territoire “ Afin d’afficher l’unité de l’Assurance Maladie, un accueil mutualisé CES et service social a été mis en place depuis septembre 2012. L’agent d’accueil du CES oriente l’assuré en fonction de sa demande. Le travail entre les agents d’accueil et le service social a permis de mieux comprendre les demandes d’orientation des assurés. Le bilan est positif. Ces derniers n’attendent plus, les échanges sont fluidifiés et les salariés satisfaits de leur nouvelle mission. L’accueil commun se concrétise aujourd’hui par la mise en place d’actions nouvelles autour de la prévention et de l’accompagnement des publics fragiles.” Chantal Jamonneau, responsable départementale du service social du Loir-et-Cher Développer les partenariats Poursuivre la déclinaison locale du protocole Unccas (Union nationale des centres communaux d’action sociale), en évaluer l’efficacité Identifier d’autres partenariats à nouer au plan national (Cnaf, Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, Agefiph…) afin de structurer les démarches initiées localement dans le cadre du Planir Développer au niveau local une communication et une animation vers les partenaires locaux Promouvoir l’offre de service des centres d'examens de santé et des centres dentaires auprès des partenaires accueillant des personnes éloignées du système de santé Renforcer les partenariats pour améliorer l’accès aux droits des jeunes en situation de vulnérabilité (Crous, missions locales jeunes, CFA, mutuelles...) Diffuser une lettre institutionnelle pour les partenaires afin de faire connaitre les nouveaux services de l’Assurance Maladie 8 PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS focus PLANIR : EXEMPLE D’ACTIONS LOCALES La Cpam de Lille-Douai a mis en place dans le cadre de Planir, des actions prioritaires : • détecter les bénéficiaires du RSA socle non bénéficiaires de la CMU-C et leur proposer une couverture complémentaire ; • i ntervenir auprès des professionnels de santé pour qu'ils renoncent à appliquer des dépassements d’honoraires pour les bénéficiaires de l’ACS ; • approfondir le partenariat avec les centres communaux d’action sociale, notamment sur les dossiers CMU-C / ACS et CMU-Base ; • mettre en place un dispositif de relance pour les jeunes de plus de 21 ans sans droit (ex. : envoi mail ou SMS) ; • relancer, par mail et SMS, les demandeurs de carte Vitale pour l’envoi du pli collecte photo ; • proposer un dossier ACS aux assurés sans couverture complémentaire lorsqu’ils ont un reste à charge important ; • traiter prioritairement le retour des pièces permettant le paiement rapide des dossiers dits « sensibles » (IJ multi employeurs, intérim…) ; • organiser des échanges réguliers sur les dossiers complexes avec le service social et le service médical afin de les solutionner rapidement. Développer un accompagnement personnalisé Compléter le parcours « Première affiliation », élargir l’offre à destination du public des jeunes en situation de vulnérabilité Concevoir, en partenariat avec la Cnav, une offre à destination du public seniors, notamment pour accompagner les personnes en situation de fragilité au moment du passage à la retraite Proposer un accompagnement social aux assurés malades atteints de pathologies lourdes et invalidantes Prévenir les risques de précarisation des assurés en arrêt de travail Expérimenter un service d'accompagnement après un accident de travail grave s’appuyant sur des actions communes des Cpam, Carsat, service médical et Ugecam Lutter contre les inégalités sociales de santé par le biais de la politique d’action sanitaire et sociale Proposer un accompagnement financier en cohérence avec le contexte et l’action des partenaires locaux Adapter nos aides financières en fonction des évolutions des dispositifs (ex. : ACS, ANI) Déployer des actions d’accompagnement social pour le retour ou le maintien à domicile des personnes malades ou en situation de handicap (Prado, aide au retour à domicile après hospitalisation…) Poursuivre les actions en vue de prévenir la désinsertion professionnelle pour les assurés en arrêt de travail, en situation de handicap, en passage en invalidité et harmoniser cette démarche sur l’ensemble du territoire pour favoriser la lisibilité des interventions Répondre aux besoins de soins de proximité au sein des centres de soins gérés par l’Assurance Maladie ASSURÉS VICTIMES D'UN ACCIDENT ATTENTES DESDU TRAVAIL GRAVE •Une prise en charge permettant la mise en relation des médecins, de l’employeur et du salarié afin de trouver une solution pour éviter le licenciement. •L'Assurance Maladie comme interlocuteur unique entre l’employeur et le salarié, pour une meilleure réinsertion professionnelle le plus précocement possible après l'accident. L’ACTION DE LA PRÉVENTION DE LA DÉSINSERTION PROFESSIONNELLE En 2014, le service médical du Cher signale au service social un assuré de 52 ans, soudeur-monteur sur des chantiers en arrêt maladie depuis 2011. Le service social a mobilisé les partenaires via la cellule de prévention de la désinsertion professionnelle (PDP). Pour évaluer les possibilités de retour à l'emploi, une visite a été organisée par la médecine du travail et un ergonome pour étudier son poste de travail. Des actions ont été menées : •une formation dispensée ; •un CRPE (contrat de rééducation en entreprise) de neuf mois financé à 50 % par l’employeur et la Cpam ; •l’achat d’une machine spécifique. 9 PROJET › D’ENTREPRISE 1.3 AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS MIEUX INFORMER LES ASSURÉS SUR LE SYSTÈME DE SOINS ET L’ACCÈS AUX PRESTATIONS Dans un contexte où le patient est de plus en plus acteur de sa santé, une meilleure information des assurés sur le système de soins, les pathologies et la prévention est indispensable, au même titre que les informations sur leurs droits et prestations. Aussi est-ce un enjeu de service que de permettre à l’assuré de bénéficier de ses droits sans césure et d’avoir des clés pour mobiliser les offres du parcours de soins à bon escient. Cette information, qui favorise la responsabilisation individuelle des assurés est également amplifiée par des campagnes ciblées. OBJECTIFS ET ACTIONS Mieux informer les assurés sociaux sur leurs droits et la prise en charge de leurs soins Mener des campagnes d’information ciblées et dématérialisées pour faire connaître les dispositifs facilitant l’accès aux droits Promouvoir l’utilisation des téléservices : le compte ameli et les applications smartphone et tablettes, ameli-direct, les simulateurs, les bornes interactives Poursuivre l’enrichissement du compte assuré (ex. : afficher l’ouverture de droits) Enrichir ameli-direct : fonctionnalités de géolocalisation, indicateurs qualité des établissements, tarifs dentaires… Définir et mettre en œuvre une politique nationale d’accompagnement des refus de prise en charge Revoir l'organisation de l’information pour la mettre à disposition de l’assuré en fonction de sa situation Refondre les sites ameli (ameli.fr, ameli-sante, ameli-direct…) avec un point d’entrée unique et une ergonomie améliorée pour faciliter la recherche d’information par l’assuré Renforcer l’accessibilité du site ameli.fr au bénéfice des personnes handicapées Informer et mettre en avant les nouveaux parcours attentionnés : « séniors », « relations internationales pour les salariés étrangers expatriés en France », « entrée en ALD », « première affiliation »… Favoriser les canaux de communication online (ex. : mettre en place une e-newsletter) 10 21 EN 2017 MILLIONS de comptes ouverts 165 MILLIONS de visites du site ameli 16 MILLIONS de visites annuelles sur ameli-direct en 2014 5 MILLIONS de visites annuelles sur ameli-sante en 2014 PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS focus REFONTE AMELI / ASSURÉS L’Assurance Maladie propose aujourd’hui une information en ligne très riche, répartie sur six sites, qui remportent déjà un succès certain (10 millions de visites mensuelles sur ameli.fr). L’optimisation de cette offre réside désormais dans notre capacité à faire d’ameli.fr le site unique intégrant l’ensemble des informations utiles, en articulation avec le service public d'information en santé (SPIS). LES PRINCIPES ameli-direct DIRECTEURS DE LA REFONTE : ameli-sante •faire d'ameli.fr le site unique de l'Assurance Maladie, intégrant l'ensemble des contenus des sites santé en les articulant aux contenus administratifs ; •faciliter le parcours de l'internaute au sein de l'offre de l'Assurance Maladie en proposant une navigation par situation de vie ; •mieux intégrer les services Mon compte et ameli-direct ; •contribuer à l’offre multicanal de l’Assurance Maladie ; •s’articuler avec les réseaux sociaux ; •valoriser le rôle d’acteur du système de santé de l’Assurance Maladie ; •développer la dimension « media » d’ameli.fr ; •valoriser l’expertise de l’Assurance Maladie en facilitant l’accès à ses études ; •être en conformité avec les nouveaux usages du web (ergonomie, navigation...) MT’Dents.info ameli.fr > Espace Assurés Mon compte ameli-sophia Mieux valoriser l’information sur la santé et la prévention Soutenir par des actions de communication nationales et locales le développement des offres de prévention (vaccination, bilan bucco-dentaire, dépistage des cancers…) et des services en santé (prévention primaire, accompagnement des malades chroniques, retour à domicile…) Développer, dans l'espace santé du futur site ameli, des entrées ciblées par public (« mère-enfant » et « jeunes 16-25 ans »…) Mettre en ligne, afin de mieux répondre aux attentes des assurés, 20 nouveaux thèmes de santé et 11 fiches pratiques par an sur ameli-sante et à terme, dans l'espace santé d'ameli Évaluer notre offre d’information par la mise en place d’enquêtes en ligne pour mieux cibler les attentes des assurés 11 PROJET › D’ENTREPRISE 1.4 AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS FAVORISER LE DÉVELOPPEMENT DE SOINS ACCESSIBLES AUX ASSURÉS SOCIAUX L’Assurance Maladie joue un rôle important dans la régulation du système de soins. Elle s’est attachée à promouvoir des dispositifs favorisant l'évolution du système de soins, pour mieux répondre aux besoins des assurés sociaux dans tous les territoires. Ainsi, l’Assurance Maladie a engagé le dialogue avec les professionnels de santé pour mettre en place des instruments conventionnels contribuant au rééquilibrage démographique et à l’appui à l’installation. L’Assurance Maladie continuera à apporter, en lien avec les ARS, son concours pour renforcer l’égal accès aux soins des populations. Parallèlement, la maîtrise des tarifs de soins est indispensable pour garantir le contrat social sur lequel s’appuie la Sécurité sociale. OBJECTIFS ET ACTIONS Poursuivre les efforts d’amélioration de l’accès aux soins sur le territoire Poursuivre la politique de régulation démographique des professionnels de santé en activant tous les leviers conventionnels : incitations financières, conventionnement, accompagnement individualisé Développer des services complémentaires pour les professionnels de santé : rendez-vous lors de l'installation, utilisation d'outils en ligne (zonages, plateforme d’appui aux professionnels de santé), accompagnement sur la facturation et l'exercice au quotidien, suivi attentionné au cours de la première année d'exercice Étendre le parcours attentionné « première installation » à destination des masseurs-kinésithérapeutes en 2015, sages-femmes et chirurgiens-dentistes en 2016, orthophonistes et orthoptistes en 2017 Évaluer les mesures démographiques mises en œuvre Proposer à l’État une nouvelle méthodologie de zonage en adaptant la méthode de calcul et les indicateurs L’Assurance Maladie utilisera les outils à sa disposition, pour faire respecter les tarifs opposables au bénéfice de l’ensemble de la population. Le suivi du contrat d’accès aux soins constitue un élément essentiel pour réguler les dépassements d’honoraires et améliore ainsi la prise en charge des assurés. Le développement du tiers payant pour les soins de ville est également un moyen de lever des obstacles financiers à l’accès aux soins. En lien avec les pouvoirs publics et les organismes complémentaires, il sera mis en œuvre pour les bénéficiaires de l’ACS en juillet 2015. La généralisation du dispositif est envisagée à l’horizon 2017 pour l’ensemble des assurés. DENSITÉ D'INFIRMIERS LIBÉRAUX POUR 100 000 HABITANTS EN 2013 973 – La973 Guyane – La – La Guyane 974974 – LaRéunion Réunion 973 – La Guyane 974 – La Réunion – Guadeloupe972 – Martinique 972 – Martinique 971971 – Guadeloupe 971 – Guadeloupe 972 – Martinique DENSITÉ POUR 100 000 HABITANTS DENSITÉ POUR 100 000 HABITANTS 94,7 HABITANTS 94,7 > 143,1 DENSITÉ POUR 35,3 100>000 35,3 > 94,7 94,7 > 143,1 35,3 > 94,7 94,7 > 143,1 Source : Snir-PS, données 2013 12 143,1 > 207,8 143,1 > 207,8 143,1 > 207,8 207,8 > 315,8 207,8 > 315,8 207,8 > 315,8 PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS focus LE TIERS PAYANT POUR LES BÉNÉFICIAIRES DE L'AIDE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ Le tiers payant ACS s'inscrit dans la Stratégie nationale de santé. Il a pour vocation de favoriser l'accès aux soins des assurés sociaux, en complément des systèmes de tiers payant existants chez les pharmaciens, les laboratoires d'analyses médicales… Il sera mis en œuvre dès juillet 2015 pour les bénéficiaires de l'ACS ayant contracté un des contrats sélectionnés à l'occasion de la nouvelle procédure d'appel d'offre. Seuls les soins de ville (hors optique et prothèses auditives) réalisés dans le cadre du parcours de soins donneront droit à un tiers payant. Dans le cadre de ce palier 2015, les professionnels de santé pourront procéder à la facturation en tiers payant selon deux modes à leur choix : • des factures en tiers payant coordonné dont le régime d'assurance maladie obligatoire (AMO) assure le règlement intégral au PS (part RO et part RC), dans la limite de la couverture définie par les trois niveaux de contrats complémentaires accrédités, avant de demander le remboursement de la part complémentaire à l'AMC concernée, à l'instar de ce qui se pratique pour les factures en tiers payant pour les bénéficiaires de la CMU-C ; • ou des factures en tiers payant distinctes adressées aux organismes d'assurance maladie obligatoire AMO et complémentaire AMC chacun pour la part qui le concerne. Maîtriser l’évolution des tarifs de soins Assurer une gestion active des tarifs de secteur 1 par le biais de la négociation conventionnelle et dans le cadre du respect de l’Ondam Réguler les tarifs de secteur 2 pour limiter les restes à charge des assurés, notamment par le déploiement du CAS et la procédure de sanction en cas de pratique tarifaire excessive Mettre en œuvre des actions de communication auprès des bénéficiaires de l'ACS sur les tarifs opposables Mettre en œuvre des actions de contrôles auprès des médecins qui ne respectent pas les tarifs opposables TAUX DE DÉPASSEMENT MOYEN DES MÉDECINS ACTIFS À PART ENTIÈRE DE SECTEUR 2 ET 1 DP 60 Spécialistes 55 50 45 Généralistes 40 35 30 25 20 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2013 Source : Snir - médecins APE - S2 - France entière Mettre en place le tiers payant Mettre en place le tiers payant coordonné pour les bénéficiaires de l’ACS en juillet 2015 Accompagner la mise en place des nouveaux contrats ACS Travailler avec les organismes complémentaires et les professionnels de santé à la définition des modalités de généralisation du tiers payant dans les conditions fixées par le projet de loi de santé 13 PROJET D’ENTREPRISE 2014 › 2017 Ambition 2 ASSURER UN SERVICE PERFORMANT ET UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS 14 PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS Les délais et la fiabilité du traitement des prestations, la qualité de la relation de service répondent à une exigence fortement exprimée par les assurés sociaux et nos partenaires. Aussi, nous nous attacherons à délivrer un service performant et de qualité homogène sur l’ensemble du territoire, pour garantir l’égalité des assurés devant le service public. En s’appuyant sur nos acquis, la qualité du service sera confortée par l’optimisation du fonctionnement de nos accueils traditionnels et par le développement des échanges dématérialisés et l’enrichissement de nos téléservices. Nous déploierons de nouveaux services en santé afin de mieux guider le patient dans son parcours de soins, en favorisant la prise en charge en ambulatoire, ou en renforçant l’accompagnement des assurés atteints de pathologies chroniques. 15 PROJET › D’ENTREPRISE 2.1 AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS ASSURER UN SERVICE PERFORMANT ET HOMOGÈNE SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE Face à un volume de demandes croissant, l’Assurance Maladie confirme depuis de nombreuses années sa capacité à maintenir dans la durée un service performant et de qualité grâce aux compétences de ses salariés, à l’adaptation constante de son organisation et de ses outils. Elle est devenue plus accessible grâce au déploiement des téléservices. Elle doit également garantir à ses assurés un service de qualité, quels que soient leur lieu de résidence et leur situation, un service homogène et performant tout au long de l’année. Ces résultats lui permettront de développer de nouveaux services en santé et parcours attentionnés, valorisant sa mission de service public. OBJECTIFS ET ACTIONS Réduire le délai de délivrance de la carte Vitale pour faciliter l’accès aux soins Améliorer la qualité des bases de données pour sécuriser le processus Déployer les outils de pilotage du processus de délivrance de la carte Vitale Dématérialiser le processus pli-collecte photo pour la demande de carte Vitale Indiquer les droits des assurés sociaux dans le compte ameli 20 30 EN 2017 JOURS CALENDAIRES de délai pour la délivrance de la carte Vitale JOURS CALENDAIRES de délai moyen de règlement de la 1re IJ Maladie + AT/MP (non subrogée) Améliorer les délais de paiement des prestations en nature et des revenus de remplacement Maintenir le délai de paiement des FSE par des actions de sensibilisation des professionnels de santé et des assurés au bon usage de la carte Vitale Améliorer les délais de paiement des feuilles de soins papier en intégrant à l’outil Synergie de nouvelles catégories de professionnels de santé (pharmaciens et dentistes) Réduire les délais de paiement des indemnités journalières grâce aux évolutions technologiques (injecteurs de données, déploiement de l’AAT et de la DSN…) et organisationnelles 16 PROJET D’ENTREPRISE › focus AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS QUALITÉ DE LA RÉPONSE TÉLÉPHONIQUE Lancée en juillet 2014, la supervision croisée des plateformes de service vient enrichir le dispositif d’évaluation de la qualité de l’accueil téléphonique actuel reposant sur les enquêtes clients, l’analyse des réclamations, les appels mystères et enregistrements plateaux. Ce système permet l’évaluation des pratiques entre experts dans une logique d’amélioration continue des performances. Renforcer l’accessibilité et la qualité de service en accueil physique Mettre en œuvre des accueils communs entre organismes limitrophes Développer les accueils sur rendez-vous, offrir un service de prise de rendez-vous dans le compte Déployer un outil national de gestion de file d’attente Rendre accessible l’ensemble des espaces d’accueil aux personnes handicapées Améliorer la qualité des réponses écrites et téléphoniques Traiter les demandes des assurés de façon plus globale grâce à la fiche bénéficiaire Déployer la bibliothèque nationale de courriers (BNC) sur l’ensemble des processus Optimiser la bibliothèque des courriels Améliorer l’analyse des réclamations pour renforcer la qualité de service offerte aux assurés Poursuivre la professionnalisation du traitement des réclamations Mesurer et analyser les réclamations liées à la non-qualité Proposer des actions adaptées pour réduire le volume de réclamations reçues Favoriser les échanges d'informations avec la direction de la Conciliation 90% 80% 75% EN 2017 DE TAUX DE DÉCROCHÉ avec un taux de qualité de la réponse de 82 % EN 2017 DE RÉPONSES aux courriels dans les 48 h, avec un taux de qualité de la réponse de 90 % EN 2017 DE RÉPONSES aux réclamations en 10 jours (et 90 % en 21 jours) 17 PROJET › D’ENTREPRISE 2.2 AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS DÉVELOPPER DE NOUVEAUX SERVICES POUR SIMPLIFIER LA RELATION AVEC L’ASSURÉ L’Assurance Maladie propose un accompagnement individualisé aux assurés sociaux tout au long de leur existence en fonction de leurs besoins. L’accès à l’ensemble de l’offre est garanti par la mobilisation des salariés en contact avec nos publics (accueil physique, téléphone, courrier) et par l’utilisation des nouvelles technologies (compte assuré, bornes multiservices, courriels, applications smartphone, SMS…). Un des enjeux consiste à orienter les assurés vers le canal de contact adapté à leurs besoins et à les rendre OBJECTIFS ET ACTIONS Mieux connaître les assurés pour leur proposer le canal de contact le plus adapté Réaliser des études quantitatives et qualitatives pour mieux connaître les pratiques et attentes des assurés et leurs modalités d’accès privilégié aux différents canaux de contact Proposer des recommandations de gestion des dix premiers motifs de contact Déployer l’outil national de contacts sortants Osmose pour faciliter les contacts sortants vers les assurés Utiliser Médialog+, le nouvel outil de gestion de relations clients multicanal autonomes dans la réalisation de leurs démarches. Ceci permettra de mobiliser des ressources pour mieux accompagner les plus fragiles. À cette fin, l’offre de service dématérialisée (compte assurés, bornes, courriel…) sera enrichie. Ainsi, les assurés disposeront sur leur compte d’une information sur le suivi de leur dossier. Ils pourront être contactés de façon plus souple, par SMS par exemple. L’Assurance Maladie sera encore plus proche de ses publics. STRATÉGIE MULTICANAL PRINCIPALES DONNÉES DE FRÉQUENTATION FIN 2014 59,5 millions de bénéficiaires (Régime général et SLM) 2 100 points d'accueil 35 millions de visites annuelles 1 100 bornes multi-services 14 millions de transactions 54 plateformes d'accueil téléphonique 27,4 millions d'appels reçus 2,2 millions de sollicitations SVA (serveur vocal automatique) 154 millions de courriers envoyés dont 77 millions de relevés de remboursement 4 millions de mails traités 112 millions de visites annuelles sur ameli.fr 1,1 million de conversations avec la conseillère virtuelle 16,4 millions de comptes ameli 115 millions de connexions au compte assuré 18 PROJET D’ENTREPRISE › AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS focus L'OFFRE D'ACCOMPAGNEMENT ATTENTIONNÉ Depuis 2007, 11 parcours attentionnés ont été déployés. Des évolutions vont être apportées à certains de ces parcours, pour mieux répondre aux attentes de nos publics. Ces améliorations s'appuient notamment sur les possibilités offertes par le compte assuré. Ainsi, pour exemple : • les parents pourront déclarer la naissance de leur enfant, dans la logique du parcours « maternité » ; • l'assuré sera en capacité de déposer des pièces justificatives pour justifier de ses droits (bulletins de salaire, contrat de travail). De nouveaux parcours vont également être déployés sur la période : • le parcours « seniors », destiné à accompagner les plus de 60 ans pendant leur retraite (maintien d'une complémentaire santé, démarche de prévention santé…) ; • le parcours « affection de longue durée ». Augmenter l’offre de services en ligne sur le compte assuré et son application smartphone Mettre en ligne de nouveaux services : déclaration liée à la pension d’invalidité, information médecin traitant, actualisation de situations avec dépôt de pièces justificatives Développer les télé-procédures (déclaration du nouveau-né, déclarations sur l’honneur, paiement en ligne…) Mettre en œuvre la prise de RDV en ligne Mobiliser les équipes pour promouvoir l’utilisation des services en ligne Mieux informer les assurés sur l’état d’avancement du traitement de leur dossier Informer les détenteurs d’un compte assuré du paiement de leur prestation via le compte Proposer davantage de fonctionnalités de suivi des demandes dans le compte : suivi de l'attribution de l'ALD, suivi de l’indemnisation d’un arrêt de travail pour maladie, suivi de la demande de pension d’invalidité 2 MILLIONS de téléchargements de l'application (fin 2014) 3,5 MILLIONS de connexions mensuelles au site mobile en 2014 19 PROJET › D’ENTREPRISE 2.3 AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS ENRICHIR ET PROMOUVOIR LES SERVICES EN SANTÉ DE L’ASSURANCE MALADIE L’Assurance Maladie a, ces dernières années, déployé des services en santé innovants pour mieux accompagner les assurés et optimiser le recours aux soins. Ces services contribuent à favoriser le virage ambulatoire engagé par la Stratégie nationale de santé : ils accompagnent la transformation de notre système de soins vers des prises en charge à domicile, avec des durées d’hospitalisation plus courtes, et visent à réduire les hospitalisations évitables en développant la prévention et la qualité de la prise en charge des patients. Ces services améliorent le parcours de soins des patients et favorisent la meilleure articulation possible de la prise en charge entre établissements de soins et soins de ville. Le Prado permet notamment d’anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et favorisent l’optimisation du recours aux établissements en limitant la durée d’hospitalisation et le recours aux soins de suite et réadaptation. Ces offres de service se caractérisent par une prise en charge personnalisée des assurés en fonction de leurs besoins et de leur situation dans le parcours de soins. Elles fédèrent l’action de l’ensemble des organismes du réseau (Cpam, Carsat, service médical et Ugecam) au service des assurés et en partenariat avec les professionnels de santé, dans le cadre de la Stratégie nationale de santé. Ces services améliorent ainsi le parcours de soins des patients et facilitent leur accès aux droits et aux soins. Ils seront enrichis et plus en phase avec les épisodes de vie des assurés et leurs besoins. OBJECTIFS ET ACTIONS Développer les services en santé en intégrant les démarches administratives et l'amélioration du parcours de soins 650 000 EN 2017 ADHÉSIONS PRADO 11 000 hospitalisations évitées pour les patients adhérents à Prado IC 3 400 hospitalisations évitées pour les patients adhérents à Prado BPCO Avoir une approche globale des besoins du patient sur l’ensemble des lignes de contact (accueils physique et téléphonique, CES, services en santé, service médical, service social…) Articuler le parcours maternité à l’offre de service Prado et proposer une déclaration en ligne du nouveau-né via le compte assuré Faciliter l'accès des patients aux services en santé en favorisant l'inscription en ligne via les portails assurés et professionnels de santé Enrichir les services en santé de propositions d’accompagnement personnalisées (ex. : accompagnement au sevrage tabagique des parents dans Prado maternité incluant la prise en charge des forfaits substituts nicotiniques) Améliorer l'accompagnement global de l'assuré lors de son entrée en ALD Expérimenter un service d’accompagnement après un accident du travail grave Diffuser des guides pratiques pour les patients et des référentiels sur certains parcours de soins pour les professionnels de santé (ex : canal carpien…) Aider les personnes atteintes d'une tumeur de la vessie à identifier le caractère éventuellement professionnel de leur maladie 20 PROJET D’ENTREPRISE › AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS focus E-PRADO ET INSCRIPTION EN LIGNE : UNE INITIATIVE LOCALE INTÉRESSANTE Afin de déployer Prado maternité, y compris dans les maternités les plus excentrées, la Cpam de la Corrèze a conçu l’outil e-Prado en juin 2013. La « grille d'éligibilité » réservée à l'équipe médicale, la présentation du service et l'inscription se font par le biais d'une application sur tablette numérique confiée à l'établissement. Le CAM finalise l’opération par un contact téléphonique. En cas d’adhésion, la confirmation du rendez-vous est transmise par SMS et le bulletin d’adhésion par mail. Les modalités de reprise dans le cadre du système d'information de la Cnamts sont à étudier. Enrichir le compte assuré d’un espace prévention personnalisé et développer le coaching en ligne grâce à Santé Active Déployer des programmes d’accompagnement en ligne Santé Active sur le compte assuré (nutrition, santé du dos, santé du cœur, sevrage tabagique) Préparer l'ouverture, dans le compte assuré, d'un espace personnalisé pour les ayants droit (conjoint, jeune adulte...) Proposer à chaque bénéficiaire un suivi de son programme de vaccination et l’articuler avec une information au médecin traitant Simplifier le parcours de soins et accompagner les patients en sortie d'hospitalisation : Prado Étendre le Prado maternité aux sorties précoces ainsi qu’aux césariennes non compliquées Étendre l'offre de service d’accompagnement des patients suite à un épisode aigu, en sortie d'hospitalisation (orthopédie, insuffisance cardiaque...) Déployer des nouveaux services Prado : BPCO, plaies chroniques... “ Je me sens utile dans mon rôle de CAM en participant au bon fonctionnement de cette prise en charge complète d’accompagnement du patient. J’apprécie aussi d’entendre les assurés reconnaître une image positive de l’Assurance Maladie. J’ai donc le sentiment de faire partie d’un nouvel élan de l’Institution.” Laure Hédouin, conseiller de l'Assurance Maladie à la Cpam de Rouen-Elbeuf-Dieppe Développer l’accompagnement des malades chroniques et favoriser le maintien à domicile Consolider le succès de sophia diabète en recherchant en priorité l’adhésion des patients en écart aux soins Étendre, en fonction de son évaluation, le programme sophia à l’asthme Expérimenter pour les insuffisants cardiaques une offre globale articulant Prado et sophia afin de les accompagner Offrir au médecin traitant la possibilité d’inscrire leur patient aux programmes d’éducation thérapeutique des CES 21 PROJET › D’ENTREPRISE 2.4 AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS SIMPLIFIER LES RELATIONS AVEC LES PARTENAIRES L’engagement collectif de l’Assurance Maladie, pour offrir davantage de simplification et de modernité, vaut aussi pour les professionnels de santé et les employeurs. Pour les professionnels de santé (PS), l’Assurance Maladie propose des téléservices via le portail sécurisé Espace Pro et prolonge cette innovation en intégrant ces téléservices à leurs logiciels métiers. L'utilisation croissante de ces téléservices (télédéclaration médecin traitant, avis d’arrêt de travail en ligne, protocole de soins électronique, dématérialisation des ordonnances en pharmacie, droits en ligne transports…) va permettre de franchir une étape supplémentaire dans la relation partenariale et de confiance qui s’est instaurée entre les PS et l’Assurance Maladie au bénéfice des assurés qui voient leurs démarches allégées. L’intervention coordonnée des conseillers informatique service, des délégués de l'Assurance Maladie et des praticiens conseils auprès des professionnels de santé est un élément clé de réussite du déploiement des téléservices. Leur expertise et disponibilité ont permis d’instaurer une relation privilégiée et de confiance. L’Assurance Maladie innove aussi dans ses modes de relation avec les entreprises qui souhaitent une relation simple et efficace avec les services publics. Elle s’investit dans les programmes de simplification au service des entreprises, en accompagnant le déploiement de la DSN par exemple. OBJECTIFS ET ACTIONS 88% Développer les échanges dématérialisés avec les professionnels de santé Poursuivre le déploiement de Scor à toutes les professions prescrites Dématérialiser la prescription et déployer la facturation en ligne Enrichir Espace Pro (certificat médical AT/MP, échanges sécurisés avec le service médical…) Augmenter la part des téléservices intégrés : protocole de soins électronique, certificat médical AT/MP… Développer la promotion et l’assistance à l’utilisation des téléservices via l’action des conseillers informatique service (télémaintenance par les CIS) 95% 60% EN 2017 DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ satisfaits EN 2017 DE DÉPLOIEMENT de Scor chez les auxiliaires médicaux (et 98 % dans les officines) EN 2017 D'AVIS D'ARRÊT DE TRAVAIL dématérialisés Mettre en œuvre une stratégie de contacts adaptés aux attentes des partenaires Déployer une stratégie relationnelle adaptée aux attentes des professionnels de santé et des employeurs Expérimenter et évaluer un modèle de plate-forme téléphonique médico-administrative pour les professionnels de santé Expérimenter un nouveau modèle de plate-forme téléphonique employeur couvrant le périmètre maladie et risques professionnels et le généraliser après évaluation 22 PROJET D’ENTREPRISE › AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS focus SEFI TRANSPORT : LA FACTURATION SIMPLIFIÉE, FIABILISÉE ET TOTALEMENT DÉMATÉRIALISÉE SEFi, comme service électronique de facturation intégrée, est une solution innovante de facturation en ligne, intégrée aux logiciels métiers des transporteurs sanitaires. Les objectifs de SEFi sont clairs : simplifier le processus de facturation ; accompagner le transporteur dans l’élaboration de la facture et faciliter le traitement en tendant vers le zéro papier et le zéro rejet pour les caisses primaires et les transporteurs. Grâce à ce service, la relation des transporteurs avec l’Assurance Maladie s’améliore et se simplifie : moins de papier et plus de fiabilité grâce à l’accès en ligne aux référentiels de l’Assurance Maladie. Expérimenté de juillet à octobre 2014 à la Cpam de la Marne avec un transporteur sanitaire, SEFi a permis de transmettre avec succès 175 factures. Le bilan positif de cette première étape a permis de déployer une pré-série sur sept Cpam du réseau, avant de généraliser ce service sur l'ensemble des Cpam courant 2015. Proposer aux professionnels de santé des services dématérialisés pour mieux accompagner leurs patients Déployer des services pour les médecins traitants en appui des programmes de prévention (identification des patients éligibles et inclus dans les programmes de prévention, rappels permettant la prescription d’actes de prévention…) Aider les professionnels de santé à atteindre leurs objectifs conventionnels grâce à des téléservices dédiés (affichage et suivi des indicateurs de la Rosp, profils de patientèle…) Faciliter la coordination des soins de proximité en proposant des téléservices adaptés Promouvoir les services de consultation des droits en ligne pour fiabiliser les remboursements et accompagner le développement du tiers payant : PEC+ (prise en charge pour les transporteurs), acquisition des droits en ligne… Développer une offre de service à destination des établissements de santé Déployer la consultation des droits en ligne pour fiabiliser la facturation des établissements de santé et préparer la montée en charge de Fides (facturation individuelle des établissements de soins) Adapter les téléservices du portail Espace Pro afin de les rendre accessibles aux médecins hospitaliers (prescriptions, avis d’arrêt de travail…) et sécuriser les échanges 400 EN 2017 UTILISATEURS de l'outil CDRi (consultation des droits réels intégrée) 88% DES EMPLOYEURS satisfaits Organiser la dématérialisation des échanges avec les employeurs Préparer la généralisation de la DSN (déclaration sociale nominative) et accompagner son déploiement Développer l’usage par les entreprises du bordereau de paiement des indemnités journalières (BPIJ) Accompagner le déploiement de l’EDI (échange des données informatisées) Machine auprès des grandes entreprises Mettre en place un service en ligne facilitant les démarches des salariés détachés à l'étranger 23 PROJET D’ENTREPRISE 2014 › 2017 Ambition 3 CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ ET À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS 24 PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS L’Assurance Maladie apportera tout son concours à la mise en œuvre de la politique de santé. La modification du comportement des assurés constitue une des clés du succès de la politique de prévention. C‘est pourquoi nous engagerons des actions d’accompagnement, innovantes dans leurs modalités et dans leurs thématiques (risques professionnels, lutte contre le tabagisme…), associant notamment les centres d’examens de santé. Notre action devra également contribuer à une meilleure organisation des soins de proximité. L’Assurance Maladie négociera avec les professionnels de santé les dispositifs conventionnels permettant de mettre en place des structures pluridisciplinaires dans les zones géographiques défavorisées. Ces structures, organisées autour du médecin traitant, favoriseront la coordination entre secteur libéral, hospitalier et médico-social. Les Ugecam seront pleinement associés à cette démarche. Au-delà des réussites passées en matière de maîtrise médicalisée, de nouveaux champs seront explorés pour contribuer à la tenue de l'Ondam. L’Assurance Maladie intensifiera la lutte contre la fraude, les fautes et abus, afin de garantir la pérennité et la légitimité de notre système collectif de protection sociale. 25 PROJET › D’ENTREPRISE 3.1 AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS FAVORISER LE DÉVELOPPEMENT DE LA PRÉVENTION La Stratégie nationale de santé fait de la modification des comportements et de la prévention un axe majeur d’évolution du système de santé. L’Assurance Maladie contribuera à la déclinaison des priorités de santé publique et développera des actions de prévention en partenariat avec les médecins traitants. L’Assurance Maladie donnera un nouvel élan aux actions OBJECTIFS ET ACTIONS Développer les services de prévention en lien avec le médecin traitant Faire bénéficier les femmes enceintes d’un examen bucco-dentaire pris en charge à 100 % Développer un programme de prévention et dépistage de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) Participer activement au plan national de réduction du tabagisme Mener, en milieu scolaire, une action renforcée de prévention du « surpoids de l’enfant » et de prévention bucco-dentaire personnalisée (réalisation et suivi de l’EBD) dans les classes de CP en ZEP de dépistage des cancers et à la réduction du tabagisme, notamment par un dispositif de e-coaching. Elle s’appuiera sur ses partenariats afin d’améliorer la participation des publics plus fragiles et mobilisera plus encore ses propres structures : centre d’examens de santé (CES) et Ugecam pour apporter des réponses pertinentes et ciblées y compris dans le domaine du risque professionnel. LUTTE CONTRE LE TABAGISME LES ACTIONS D’ACCOMPAGNEMENT DES MÉDECINS TRAITANTS •Développer et promouvoir les outils à disposition des médecins traitants (actualisation du dossier de consultation de tabacologie...) •Réaliser des visites DAM afin de mieux faire connaître les outils disponibles, l’évolution des forfaits de prise en charge, les dispositifs d’accompagnement, les recommandations, etc. •Inscrire le thème du tabac à la Rosp (en fonction des futures négociations) •Positionner le thème du tabac comme prioritaire dans le cadre du développement professionnel continu Étendre et renforcer les partenariats Optimiser, en lien avec la DGS et l’Inca, l’action des structures de gestion des dépistages organisés du cancer Élaborer avec l’Inpes un programme d’accompagnement en ligne au sevrage tabagique Renforcer la prévention des risques professionnels dans les Ugecam avec le soutien des préventeurs des caisses régionales Mener, avec l'appui de l'Anact et de la Cnav, des expérimentations de prévention des risques professionnels dans le secteur de l'aide à la personne 26 PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS focus COHORTE CONSTANCES (COHORTE DES CONSULTANTS DES CES) Constances est une cohorte épidémiologique « généraliste ». Elle a pour principal objet l’étude des déterminants professionnels et sociaux de santé. Elle est également conçue comme un « laboratoire épidémiologique ouvert » accessible à la communauté de la recherche épidémiologique et comme outil de santé publique permettant d'étudier la santé de la population, les facteurs de risque, le mode de recours au système de santé et les trajectoires médicales, professionnelles et sociales des personnes. La constitution de la cohorte (à terme, 200 000 personnes) repose sur le tirage au sort d’un échantillon représentatif des affiliés du Régime général, âgés de 18 à 69 ans à l’inclusion. Les personnes tirées au sort sont invitées à se rendre dans l’un des centres d’examens de santé (CES) participants, afin de bénéficier d’un examen standardisé et d’un recueil de données par questionnaire. Ces consultants feront ensuite l’objet d’un suivi permanent de très longue durée à la fois actif (questionnaire annuel et examen tous les cinq ans au CES) et passif, par appariement avec les bases de données du Sniiram et de la Cnav. Le projet Constances, mené grâce à la participation des Cpam et des CES, s’est inscrit fin 2010 dans le cadre d’une « action concertée » au sein de l’Iresp, associant la Cnamts, l’Inserm, le ministère de la Santé et l’Université Versailles-Saint-Quentin. Améliorer les programmes de dépistage des cancers Promouvoir les dépistages, en particulier du cancer colo-rectal à l’occasion de l’introduction du nouveau test Permettre la commande de tests par les médecins traitants sur leur Espace Pro Créer un module de dépistage des cancers dans l’espace prévention du compte assurés Renforcer la sensibilisation au dépistage du cancer du col de l’utérus Promouvoir le suivi médical des personnes ayant été exposées à l'amiante dans un cadre professionnel 66,4 % EN 2017 DE PARTICIPATION au dépistage du cancer du sein 63% DE PARTICIPATION au dépistage du cancer du col de l'utérus “ Les dépistages des cancers du sein, colorectal et du col utérin présentent des enjeux de santé publique forts. Notre objectif, dans le cadre de cette mission, est de définir les leviers permettant de renforcer l’efficience des trois dépistages et de favoriser une participation plus conforme aux objectifs de prévention. Le premier axe de travail étudié concerne le dépistage du cancer du col de l’utérus. À partir d’un état des lieux du dépistage, des expérimentations conduites dans le réseau et d’une analyse de la littérature scientifique, l’offre d’accompagnement proposée comporte des recommandations très opérationnelles et fournit des outils de communication adaptés.” Cécile Alfocea, pilote réseau de la mission déléguée CNG n°16 - dépistage des cancers 27 PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS Mobiliser les centres d’examen de santé pour renforcer les action de prévention Enrichir le contenu de l’examen périodique de santé des CES : séniors, jeunes Offrir aux médecins traitants la possibilité d’inscrire leurs patients directement aux ateliers d’éducation thérapeutique des CES Dédier une thématique « addiction tabac » dans le cadre de l’éducation en santé Favoriser la montée en puissance de la cohorte Constances Réduire les risques professionnels sur des cibles prioritaires Concentrer nos actions sur trois priorités nationales : troubles musculo-squelettiques, chutes dans le BTP, exposition à des agents cancérogènes Agir en région en direction des établissements les plus à risques à partir d’un diagnostic régional, en lien avec les plans régionaux de santé au travail Expérimenter des actions de prévention de l'usure professionnelle des séniors Développer pour les jeunes et les nouveaux embauchés un parcours vers l’emploi intégrant la santé et la sécurité au travail Expérimenter de nouveaux modes d’action dans les très petites entreprises, notamment pour les garages, maçons… Renforcer la prévention des expositions à l’amiante Organiser en région, avec nos partenaires, une offre globale en matière de prévention du risque psychosocial Orienter les incitations financières existantes sur les priorités de prévention Élaborer et mettre en œuvre une démarche d'évaluation des actions 28 “ Nous allons développer, pour les jeunes et les nouveaux embauchés, un parcours vers l’emploi intégrant la santé et la sécurité au travail. L'enjeu de ce volet est de positionner la santé et sécurité au travail dans la relation écoleentreprise et dans les parcours vers l’emploi et de contribuer à infléchir la sinistralité, notamment chez les nouveaux embauchés et les jeunes, afin de prévenir, dès l’entrée dans la vie active, les accidents et les pathologies professionnelles. Ainsi, l'objectif est d'intégrer les compétences en santé et sécurité au travail dans les dispositifs de formation (enseignement professionnel, enseignement supérieur) de tous les futurs acteurs de l’entreprise. Des outils spécifiques, les outils Synergie, seront déployés pour faciliter le transfert des connaissances dans l’accueil des nouveaux en entreprise.” Denis Legret, ingénieur conseil régional adjoint, Carsat Centre-Ouest PROJET › D’ENTREPRISE 3.2 AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS FAVORISER L’ORGANISATION DES SOINS DE PROXIMITÉ Le décloisonnement de l’organisation des soins en France, au cœur de la Stratégie nationale de santé, vise à replacer le patient au centre du système de santé. Les interventions des professionnels, offreurs de soins libéraux ou établissements, s’articulent autour du parcours dans lequel le patient est luimême acteur de sa santé. Dans ce contexte, l’Assurance Maladie soutient les initiatives permettant d’améliorer l’efficience de la prise en charge : • e n négociant avec les acteurs concernés une démarche de soins coordonnés, • en favorisant la constitution d’équipes pluri-professionnelles autour du médecin traitant, notamment en amont et en aval de l’hôpital, • e n portant la logique d’une rémunération adaptée aux spécificités de la prise en charge du patient en structures pluridisciplinaires. Elle poursuit ses travaux d’analyse des processus de soins permettant de formuler chaque année dans son Rapport Charges et Produits des propositions pour améliorer la qualité du système de santé et la maîtrise des dépenses. Elle facilite les démarches innovantes centrées sur une prise en charge moins lourde et moins coûteuse et prend appui sur le développement d’expérimentations. Enfin, l’Assurance Maladie assurera la conduite du projet du déploiement du dossier médical partagé (DMP), outil de coordination au service du parcours de santé. OBJECTIFS ET ACTIONS Favoriser la constitution d’équipes pluri-professionnelles de proximité autour du médecin traitant Accompagner la mise en place des nouveaux modes de rémunération et la coordination des professionnels de santé Participer à l’expérimentation de « tarification au parcours » pour l’insuffisance rénale chronique prise en charge hors centres de dialyse et pour les affections cancéreuses traitées par radiothérapie externe Améliorer la coordination des professionnels de santé intervenants (médecin traitant, équipe pluridisciplinaire, hôpital…) à partir de référentiels médico-administratifs 800 400 EN 2017 MSP (maison de santé pluridisciplinaires) et PDS (pôles de santé) CDS (centre de santé) 29 PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS Améliorer l’articulation entre la ville, l’hôpital et le médico-social par des modes de prises en charge coordonnées Mettre en œuvre un programme d’accompagnement pour les personnes âgées (Prado poly-pathologies) Élargir le programme Prado à toutes les interventions de chirurgie programmée (Prado chirurgie) et à la sortie de SSR Participer aux expérimentations Paerpa déployées par les ARS (parcours de la personne âgée en risque de perte d’autonomie) Participer aux expérimentations de télémédecine et de télé-expertise, par exemple le dépistage de la rétinopathie diabétique Accompagner le développement de la chimiothérapie à domicile Inscrire les établissements Ugecam dans la logique de parcours de soins Développer les prises en charge spécialisées en neurologie (ex. : personnes ayant eu un AVC) Se mobiliser pour répondre aux appels à projets dans le cadre du plan national autisme Participer activement à la définition du parcours de prise en charge des malades souffrant de pathologies lourdes (polytraumatisme, neurologie…), au sein des structures sanitaires et médico-sociales du groupe, ou dans le cadre de partenariats avec d’autres structures publiques ou privées du territoire 30 LE DISPOSITIF PAERPA L’ensemble des composantes de l'Assurance Maladie, y compris le groupe Ugecam, s'engage à participer au dispositif Paerpa (personnes âgées en risque de perte d’autonomie) en expérimentation dans neuf territoires, notamment au travers des Prado (orthopédie, insuffisance cardiaque, poly-pathologies). 36% EN 2017 DE RECOURS AU SSR après intervention en chirurgie orthopédique UN PRADO SSR POUR LES UGECAM Le Groupe Ugecam, premier opérateur privé non lucratif de SSR au niveau national avec 80 établissements, jouit d’une expertise professionnelle reconnue en particulier en médecine physique et de réadaptation. Il contribuera à une réflexion autour d’un Prado SSR organisant un séjour initial de bilan et d’orientation, avant un retour à domicile pour des soins ambulatoires avec des structures adaptées. PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS focus DÉVELOPPER LA TÉLÉMÉDECINE POUR LE DÉPLOIEMENT LES RÉGIONS ENDE EXPÉRIMENTATION LA TÉLÉMÉDECINE L’Assurance Maladie soutient le développement de la télémédecine dans les secteurs où elle permet d’améliorer la qualité des soins, répondre à des enjeux de santé publique et améliorer l’efficience du système de soins. Pour faciliter le dépistage de la rétinopathie diabétique, l’Assurance Maladie a ainsi inscrit les premiers actes de télémédecine aux nomenclatures favorisant la coopération ophtalmologistes /orthoptistes : 15 départements mènent des actions renforcées de déploiement pour un dispositif qui est ouvert sur l’ensemble du territoire dès la fin 2014. Le développement de la dialyse à domicile peut s’appuyer aussi sur le forfait de surveillance (créé en 2012) incluant des solutions de télésurveillance. HAUTENORMANBASSEDIE NORMANDIE PAYSDE-LALOIRE PICARDIE ALSACE CENTRE BOURGOGNE MARTINIQUE LANGUEDOCROUSSILLON Source : ministère de la Santé L’Assurance Maladie travaille à la tarification prochaine d’une télésurveillance pour les porteurs de défibrillateurs implantables. Des dispositifs de télésurveillance du poids pour les insuffisants cardiaques sont expérimentées dans quatre territoires de Prado (Nancy, Rouen, Strasbourg, Amiens) et seront évalués avant extension. L’expérimentation du Prado plaies chroniques intègrera l’apport de la télémédecine. L’Assurance Maladie participera aux expérimentations de déploiement de télémédecine en ville ou en secteur médico-social dans les neuf régions suivantes, sélectionnées par le ministère de la Santé : Alsace, Basse-Normandie, Bourgogne, Centre, Haute-Normandie, Languedoc-Roussillon, Martinique, Pays-de-la-Loire, Picardie. Développer des outils informatiques de coordination des soins Renforcer l’interconnexion des téléservices et la remontée d’informations vers le médecin traitant Accompagner l’évolution du DMP vers un outil plus proche des attentes des professionnels 31 PROJET › D’ENTREPRISE 3.3 AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS AMÉLIORER LA PERTINENCE, LA QUALITÉ ET L’EFFICIENCE DES SOINS L’Assurance Maladie a développé des programmes d’accompagnement et de contrôle auprès des professionnels de santé, des établissements et des assurés, afin de favoriser le juste recours aux soins. Ces actions, qui s’appuient sur des référentiels médicaux de bonnes pratiques et des fiches repères, permettent de mieux orienter les prescriptions des professionnels libéraux et des établissements. L’Assurance Maladie renforcera cette politique et continuera à analyser les pratiques par rapport aux recommandations de prise en charge. Elle poursuivra et développera son action autour de trois axes : • le développement d’actions, en lien étroit avec les ARS, visant à l’amélioration de la pertinence des soins, notamment en établissements de santé ; l’extension des gestes marqueurs pour la chirurgie ambulatoire dans le cadre de la procédure de mise sous accord préalable ; • la promotion de nouveaux référentiels et fiches repères auprès des professionnels de santé et des assurés. • L’introduction d’une rémunération sur objectif de santé publique (Rosp) pour les médecins a produit des résultats encourageants. L’Assurance Maladie développera, conformément aux orientations arrêtées dans le cadre de la Stratégie nationale de santé, ce dispositif de rémunération. L’Assurance Maladie poursuivra, en concertation avec les ARS, ses actions et son engagement auprès des établissements sanitaires et médico-sociaux par des mesures d’accompagnement et des actions de contractualisation. OBJECTIFS ET ACTIONS Déployer de nouvelles actions de maîtrise médicalisée en renforçant la contractualisation avec les offreurs de soins Actualiser nos priorités en fonction de la SNS et contribuer à la tenue de l’Ondam, enrichir les objectifs et indicateurs de la Rosp et étendre le dispositif à d’autres spécialités, professions et structures Renforcer la contractualisation et les incitations financières avec les établissements de santé pour favoriser le développement des services en santé (Prado), et l’efficience et la qualité (produits de santé, transports, etc.) Amplifier les actions dans le champ médico-social, notamment sur la prévention de la iatrogénie médicamenteuse 10 510 000 32 EN 2017 POINTS de progression des résultats de la Rosp des médecins traitants EN 2017 VISITES DES DAM visites des DAM et entretiens confraternels auprès des PS libéraux, dans les établissements de santé et les Ehpad PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS Déployer des actions de gestion du risque en direction des assurés Sensibiliser les assurés sur les arrêts de travail : durées recommandées sur ameli-sante, courriers ciblés (arrêts de plus de 60 jours, arrêts itératifs…) Communiquer sur les médicaments génériques (efficacité, tiers payant…) Favoriser le recours au transport personnel, expérimenter la carte transport assis (patients atteints de maladies chroniques) Améliorer la qualité des soins tant en ville qu’en établissements de soins PERTINENCE DES SOINS Après une expérimentation probante sur l’appendicectomie et la chirurgie du canal carpien en 2013/2014, étendre et généraliser la démarche de ciblage des établissements atypiques à certains actes chirurgicaux (cholécystectomie, thyroïdectomie, chirurgie bariatrique, amygdalectomie), mais aussi diagnostiques (examens préanesthésiques et biologiques…) Mettre en œuvre des référentiels de parcours de soins pour les pathologies à fort enjeu (canal carpien…) Mener des actions d’accompagnement auprès des établissements ciblés en concertation avec les ARS Mettre sous accord préalable les prescriptions de prestations ou de médicaments coûteux Élargir le dispositif de mise sous accord préalable à d’autres prescriptions (arrêts de travail, transports...) PERTINENCE DES MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE (CHIRURGIE AMBULATOIRE, SSR) Poursuivre les campagnes de mise sous accord préalable pour la chirurgie ambulatoire (MSAP CA) Enrichir régulièrement la liste des gestes entrant dans la procédure MSAP CA Développer la MSAP dans les services de chirurgie en articulant le ciblage avec le déploiement de Prado orthopédie Instaurer la MSAP pour certaines interventions chirurgicales non urgentes (ex. : syndrome du canal carpien) sur la base de référentiels de la HAS et l’étendre à d’autres interventions 86% 58 EN 2017 DE TAUX de génériques EN 2017 GESTES inscrits sur la liste MSAP chirurgie ambulatoire ÉVOLUTION DU TAUX DE CHIRURGIE AMBULATOIRE (EXEMPLE DE LA CHIRURGIE DES VARICES) Source : PMSI / DHOSPI / 2013 La chirurgie des varices a fait partie en 2008 de l’un des cinq premiers gestes marqueurs pour la MSAP chirurgie ambulatoire. Le taux de chirurgie ambulatoire pour ce geste marqueur a progressé de manière manifeste, de 29 % en 2007 à 80,7 % en 2013. 33 PROJET › D’ENTREPRISE focus AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN : UNE CONVERGENCE DES ACTIONS POUR EN AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE INFORMATION DES PATIENTS : Mise à disposition sur le site ameli-sante d’informations, avec un guide du patient à télécharger et un questionnaire en ligne d’autoévaluation des symptômes PERTINENCE DES ACTES ET DU PARCOURS DE SOINS : • Action d’accompagnement en 2014 des établissements et des médecins (généralistes, neurologues, orthopédistes, rhumatologues, médecins du travail) à l’aide de mémos (prévenir, diagnostiquer, traiter, suivre) et d’un guide à remettre à leurs patients, validés par la HAS • Prescription des examens AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE pré-anesthésiques en 2015 ACTIONS SUR LA MODALITÉ D’HOSPITALISATION : • Cet acte chirurgical est un des gestes marqueurs pour la mise sous accord préalable (MSAP) en chirurgie ambulatoire depuis 2009 • Le taux de chirurgie ambulatoire pour cet acte figure au profil des établissements accompagnés dans le cadre de la maîtrise médicalisée à l’hôpital sur le thème de la T2A depuis 2009 Développer les référentiels médicaux et renforcer leur promotion auprès des patients et des professionnels de santé Réaliser des fiches repères pour certaines maladies chroniques et élaborer de nouveaux référentiels masso-kinésithérapeutiques Poursuivre les campagnes d’accompagnement auprès des professionnels de santé concernés Rénover le contrôle des arrêts de travail sur la base des fiches repères, expérimenter une procédure d’accord préalable pour certaines pathologies, évaluer l’impact de l’avis d'arrêt de travail en ligne sur la pratique du médecin Réviser la démarche de soins infirmiers aux personnes dépendantes par l’élaboration d’un support type d’évaluation de la charge de soins afin de mieux encadrer le recours aux actes infirmiers de soins Élaborer des référentiels dans les domaines les plus fréquents de recours aux transports (transports itératifs, dialyses) Déployer un programme global de maîtrise médicalisée en biologie (référentiels de bonne pratique sur six thèmes prioritaires) Veiller à la pertinence du choix des techniques médicales et des prescriptions Développer les analyses par processus de soins sur la base d’analyse coût / efficacité Participer à la maîtrise des prestations non pertinentes (ex. : actes chirurgicaux inutiles ou inadaptés, prescriptions des examens diagnostiques en imagerie et en biologie médicale superflus…) 34 PROJET › D’ENTREPRISE 3.4 AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS POURSUIVRE ET RENFORCER LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE, LES ACTIVITÉS FAUTIVES ET ABUSIVES La lutte contre les fraudes, les activités fautives et abusives s’est intensifiée et professionnalisée au cours des dernières COG avec pour finalité de dissuader les acteurs du système de soins (offreurs de soins, assurés, employeurs) de transgresser les règles sur lesquelles repose notre système de protection sociale solidaire. Cet effort collectif a permis d’atteindre fin 2013 un montant cumulé des préjudices détectés et stoppés par l’Assurance Maladie de plus de 167 M€, en comparaison aux résultats de 2005 (13 M€). Les sanctions prononcées à l’encontre des auteurs d’infractions sont à la fois plus nombreuses, plus sévères et font aujourd’hui jurisprudence, ce qui constitue une forme de dissuasion importante vis-à-vis de l’ensemble de nos publics (15 sanctions prononcées par jour ouvré). Ces résultats reposent incontestablement sur un effort collectif et partagé au sein du réseau, des équipes administratives et médicales, chacun trouvant sa place en fonction de son rôle et de ses missions. Cette mobilisation générale a été portée par un souci commun du bon usage des fonds publics. Fort de cet acquis, il s’agira d’intensifier cette politique en développant de nouveaux outils, en mettant en œuvre de nouveaux modes d’investigation, en professionnalisant les équipes et en développant de nouveaux partenariats pour le bénéfice de tous et la sauvegarde du système de protection sociale. OBJECTIFS ET ACTIONS 220 Engager de nouvelles actions de contrôle contentieux et de lutte contre la fraude sur des thématiques à fort enjeu Renforcer les programmes de contrôle vis-à-vis de certains offreurs de soins (fournisseurs de LPP, spécialités médicales, auxiliaires médicaux, transporteurs sanitaires...) Déployer des actions de contrôle sur les établissements médicosociaux, les établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) et les établissements psychiatriques Rénover et alléger le contrôle T2A lors des phases de détection et de contrôle sur site Poursuivre les programmes de contrôle relatifs à l'attribution des droits et à l'utilisation frauduleuse de la carte Vitale EN 2017 MILLIONS D'EUROS de préjudices détectés et stoppés ÉVOLUTION DUDE LAMONTANT FRAUDE DÉTÉCTÉE Montant annuel 1 400 M € Montant cumulé 1 178,5 M € 1 200 M € 1 011,3 M € 1 000 M € 800 M € 585,6 M € 600 M € 862 M € 434 M € 400 M € 274 M € 200 M € 0 M€ 742 M € 13 M € 2005 131 M € 118 M € 143 M € 160 M € 151,6 M€ 156,3 M€ 120 M € 2006 2007 2008 2009 2010 2011 149,4 M€ 167,1 M€ 2012 2013 Source : PMSI / DHOSPI / 2013 35 PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS Optimiser les techniques de détection et d’investigation ainsi que les modes de sanction des fraudes Moderniser les techniques d’investigation à travers la mise en place de nouveaux protocoles, notamment concernant les professionnels de santé méga-actifs Actualiser les modalités de calcul des préjudices Structurer et homogénéiser la gestion des signalements internes et externes Renforcer le dispositif de veille juridique en diffusant des dossiers juridiques thématiques Généraliser, perfectionner, expérimenter des outils et démarches (profileur, datamining) LES SANCTIONS PRONONCÉES EN 2013 15 sanctions prononcées / jour ouvré •195 peines de prison (représentant 69 911 jours) •220 sanctions ordinales •2 245 pénalités financières •70 sanctions financières T2A •1,5 M€ d’amendes Poursuivre la professionnalisation des acteurs du contrôle contentieux et de la répression des fraudes Former des investigateurs administratifs et médicaux Finaliser et déployer la formation des juristes du contrôle contentieux Constituer et animer un réseau des experts de la lutte contre la fraude Consolider la défense des intérêts de l’Assurance Maladie en spécialisant sur une thématique donnée un conseil juridique pour l’ensemble du réseau. Optimiser le pilotage du contrôle contentieux et de la lutte contre la fraude Définir des indicateurs et objectifs mobilisateurs et incitatifs de lutte contre la fraude Rendre plus fiable et plus efficient le reporting de la lutte contre la fraude via l’outil OG3S Conforter le pilotage régional de la lutte contre les fraudes 36 PROJET › D’ENTREPRISE focus AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS UNE FRAUDE ORGANISÉE AUX ARRÊTS DE TRAVAIL En 2014, l’Assurance Maladie a mis à jour une fraude de grande ampleur sur signalement de Pôle Emploi, portant sur un préjudice proche de 500 000 €. Le contrôle de la Cpam a montré que l’assuré avait déclaré des accidents de travail dans des conditions suspectes, puisqu’il s’agissait du quatrième en cinq ans, à chaque fois dans des circonstances similaires : une chute intervenait peu de temps après l’embauche. La caisse a remonté la carrière de l’assuré et recherché les documents administratifs des entreprises ayant employé la victime (statuts, K-bis, relevés de comptes…) à la recherche de ramifications. Cette enquête minutieuse, menée en partenariat avec le Pôle Emploi et quatre autres caisses primaires impactées, a permis de mettre à jour une « fraude familiale » impliquant quatre individus. Les organismes concernés ont déposé des plaintes pénales concomitantes qui ont abouti, après une enquête de police, à une audience en décembre 2014. Les peines prononcées vont jusqu’à quatre ans de prison (ferme et avec sursis et mise à l’épreuve) et 40 000 € d’amende pour le cerveau de l’affaire, en sus du remboursement des indus. L’analyse de ce cas par la Cnamts l’a incitée à lancer le programme national de lutte contre la fraude à la reconnaissance d’accidents du travail. Développer des actions partenariales de répression de la fraude Déployer des programmes de contrôles s’appuyant sur des échanges de données entre organismes de protection sociale Réaliser un benchmark des organisations en matière de lutte contre la fraude au sein des organismes locaux d’assurance maladie Renforcer les relations partenariales établies au niveau national et local avec l’autorité judiciaire et les services d’investigation de l’État “ “ Ces formations ont permis d’inclure des compétences juridiques dans la professionnalisation des investigateurs. C’est aussi un temps d’échanges privilégiés entre les différents acteurs du réseau et les intervenants de la DACCRF.” Grâce à ces formations et à ces échanges d’expérience, une dynamique et une émulation sont créées qui donnent envie de s’investir et d’aller plus loin dans le montage et l’analyse des dossiers.” Deux chargés de lutte contre la fraude du réseau Renforcer l’impact des actions de communication relative à la fraude Mettre en oeuvre une stratégie de communication renouvelée et partagée en matière de contrôle contentieux et de répression des fraudes permettant d’afficher des résultats globaux mais aussi locaux 37 PROJET D’ENTREPRISE 2014 › 2017 Ambition 4 RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE 38 PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE En mobilisant l’ensemble des compétences de ses salariés, en amplifiant le travail en réseau, et en renforçant les synergies entre les différentes composantes de son réseau, l’Assurance Maladie gagnera encore en efficacité. Le système de management intégré, qui concernera l’ensemble des activités et des organismes du réseau, permettra de fiabiliser le pilotage des activités et réduira les écarts de performance. À ce titre, la modernisation du système d’information constitue un levier essentiel de progrès et d’ergonomie, qui se traduira par la rénovation des postes de travail. La responsabilité sociétale des organismes sera réaffirmée pour promouvoir une gestion durable et responsable conforme aux valeurs portées par le service public. Ces orientations seront notamment déclinées dans un schéma directeur des ressources humaines qui donnera de la visibilité et du sens à nos politiques RH. 39 PROJET › D’ENTREPRISE 4.1 AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE FAVORISER LE TRAVAIL EN COMMUN ENTRE L’ENSEMBLE DES ORGANISMES Pour gagner en efficience, l’Assurance Maladie a initié dès 2006 une démarche de mutualisation entre les différentes entités de son réseau. Ces projets ont contribué à développer de la transversalité et à gagner en productivité. L’Assurance Maladie va renforcer encore les solidarités entre ses acteurs dans le cadre du fonctionnement en réseau pour homogénéiser la qualité du service rendu sur l’ensemble du territoire. Pour pallier les difficultés conjoncturelles, des plateformes de soutien sont mises en place progressivement. Elles visent à garantir la qualité du service de base : accueil téléphonique, service des prestations en nature et en espèces, gestion des courriels… De manière plus pérenne, pour faire face aux enjeux de la COG, quatre modalités de coopération renforcée sont mises en œuvre : • la création de services communs entre Cpam et ELSM ; • l a mise en place de centres nationaux de compétence confiés à un organisme pour la gestion d’une activité spécifique à l'instar du Centre national de soins à l'étranger (CNSE) ; • l a mutualisation nationale de fonctions support (ex. : paie) ; • l a généralisation dans les régions du partage des compétences pour quelques processus ciblés (ex. : gestion de rente de l’invalidité). OBJECTIFS ET ACTIONS Constituer des équipes pluridisciplinaires médico-administratives pour améliorer l'efficacité collective LES ÉQUIPES MIXTES Service commun Cpam / ELSM Mettre progressivement en place des pôles régionaux médico-administratifs spécifiques de traitement des dossiers complexes de recours contre tiers Installer des structures communes Cpam/ELSM, dédiées aux services en santé et aux processus médico-administratifs, y compris AT/MP Généraliser la gestion médico-administrative régionale des contentieux AT/MP Renforcer le fonctionnement en réseau Codirection exécutive directeurs de Cpam MCCDS - ELSM Agents d'ELSM et Cpam, Autres dont un médecinprocessus conseil Services en santé médicoPrado, sophia... administratifs “ L'ambition de la mise à disposition, dans ameli-Réseau, d'une documentation métier éployer le dispositif d’entraide Phare (programme harmonisé D unique est de fournir une information opérationnelle, d'aide au réseau) sur plusieurs processus (téléphone, courriels, simple, claire et adaptée à tous.” IJ, FSP, le précontentieux AT/MP) Hélène Le Strat, de la Cpam de la Vendée, l'une des quatre caisses Définir et mettre en œuvre l’organisation en réseau relative aux déléguées documentation métier activités supports et métiers (ex. : documentation métier unique) Accompagner le déploiement progressif de Fides Déployer le socle national de mutualisation Pérenniser et renforcer les coordinations régionales AT/MP entre Cpam, DRSM et Carsat 40 PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE focus LE TRAVAIL EN RÉSEAU : CARTOGRAPHIE DES MISSIONS NATIONALES (À FIN 2014) 623 763 50 29 22 56 764 61 53 44 17 37 86 87 19 47 82 40 32 65 31 09 42 69 15 46 12 34 11 77 Plateformes Eptica PFS nationales Plateformes sophia Centres nationaux 68 974 – La Réunion 39 01 MOAD/MOED SRA 25 Atelier de personnalisation des cartes Vitale 973 – La Guyane 74 26 05 84 04 13 971 – Guadeloupe 73 38 07 Directions coordination de la gestion du risque 93 Conventions transfrontalières 90 70 43 48 30 81 88 52 71 63 94 67 54 58 03 23 16 57 55 21 36 33 642 89 95 91 08 10 18 24 641 77 41 79 92 78 51 45 49 85 597 595 599 02 95 78 91 28 72 624 60 27 14 35 80 594 83 972 – Martinique 976 – Mayotte 06 2B 2A 66 Créer et développer des centres nationaux d’expertises Intégrer ensemble les activités dettes et créances internationales au sein du CNSE Centraliser la gestion de la relation Noemie avec les organismes complémentaires Centraliser l’instruction des dossiers relevant de la Cnitaat (Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail) Assurer, par délégation, la gestion du régime obligatoire des Mines “ Depuis la loi du 13 août 2004, la gestion des remboursements aux assurés des soins à l’étranger qu'ils ont réglés est déléguée par la Cnamts au CNSE de la Cpam du Morbihan. Fin 2010, toutes les caisses avaient transféré cette activité au CNSE. C'est le premier exemple de centre de compétence nationale d’envergure : 253 238 dossiers pour 112 millions d’euros traités en moins de 30 jours, et plus de 2 millions d'euros de fraudes détectées. Au 1er janvier 2015, le CNSE a récupéré la gestion des dettes et des créances internationales issues du remboursement des soins pris en charge en tiers payant par les institutions nationales (1,3 milliard d'euros)." Mohamed Azgag, directeur de la Cpam du Morbihan Réduire les écarts de performance entre les organismes du réseau Prendre en charge des activités pour le compte de régimes partenaires Actualiser le schéma directeur de contrôle de gestion de l’Assurance Maladie Améliorer les outils de pilotage de la performance dans le réseau Promouvoir et diffuser les bonnes pratiques et les innovations via la démarche SMI 5 EN 2017 PROCESSUS métiers majeurs concernés par la réduction des écarts de coûts 41 PROJET › D’ENTREPRISE 4.2 AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE RENFORCER ET SÉCURISER LES PROCESSUS L’Assurance Maladie a développé plusieurs démarches d’amélioration continue de ses processus (contrôle interne, certification ISO, certification des comptes, PSSI, contrôle de gestion…). Forte de ces acquis, elle entend désormais unifier ces différentes démarches et promouvoir un nouveau système de management intégré (SMI). Ce nouveau système a pour objectif d’améliorer la performance de l’Assurance Maladie au service de ses différents publics, en s’appuyant sur le dispositif de maîtrise des processus et en intégrant les préoccupations d'efficience et de responsabilité sociétale des organisations. Toutes les entités du réseau s'impliquent dans la démarche, y compris les Ugecam et la Caisse nationale. OBJECTIFS ET ACTIONS Déployer le système de management intégré (SMI) Élaborer et diffuser progressivement les référentiels par processus ainsi que les outils d’accompagnement du SMI (cartographie, autodiagnostics, bonnes pratiques…) Mettre en place les nouvelles instances de pilotage du SMI Accompagner le déploiement du référentiel SMI dans les organismes 1 cartographie commune 17 macro-processus 20 ANS de démarches d’amélioration continue (du contrôle interne en 1993 au SMI en 2013) 70% EN 2017 DES PROCESSUS couverts par le SMI “ En tant que pilote de processus, le SMI m’apportera tous les outils et les expertises nécessaires pour le pilotage des processus intégrant une dimension globale d’efficience. Ce qui est nouveau, c’est d’intégrer les aspects RH, logistiques et financiers en appui à la décision de la vie du processus.” Patrick Rapin, responsable du département des Ressources Humaines Cpam des Bouches-du-Rhône, pilote SMI Renforcer nos contrôles Mettre en œuvre une évaluation des anomalies affectant le flux des prestations liquidées sur la base d’échantillons nationaux et locaux Fixer des objectifs de fiabilité concernant les PN et les PE 42 PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE focus RETOUR D'EXPÉRIENCE CERTIFICATION DES COMPTES EN CPAM ET UGECAM Pour Stéphanie Demaret, agent comptable en Ugecam, la certification des comptes, qu'elle soit réalisée en Cpam ou en Ugecam, répond naturellement aux mêmes enjeux de qualité et de fiabilité des comptes. Même si les modalités pratiques sont sensiblement différentes, la démarche de certification porte les mêmes exigences en termes d’efficience des processus, de réalité économique et d’image du réseau. Cependant, le niveau de maturité entre les deux catégories d’organismes n’est pas identique. Les Ugecam, qui se sont largement inspirées des outils du dossier de clôture des Cpam en les adaptant à leurs spécificités, demeurent en phase préparatoire à la certification externe qui interviendra au plus tard en 2017. D’un point de vue managérial, la certification constitue un véritable levier de la performance, en imposant un décloisonnement entre acteurs et la recherche continue d’une assurance raisonnable de maîtrise des processus. Améliorer nos processus Optimiser la gestion des contentieux par un renforcement du pilotage national, une mise en cohérence des actions des organismes et le déploiement d’un outil de gestion du contentieux dans les Cpam et les Carsat Rendre plus efficients et sécuriser les processus de gestion des risques professionnels (prévention, tarification, réparation) par des pratiques plus homogènes Renforcer la qualité des prises en charge dans nos établissements sanitaires et médico-sociaux dans le cadre d’une démarche d’amélioration continue de la qualité et par la promotion de la bientraitance Renforcer le pilotage des Ugecam 100% EN 2017 DES UGECAM dans la démarche de certification Obtenir la certification des comptes, en s’appuyant sur un dispositif de maîtrise des risques et de contrôle interne Assurer l’équilibre économique et financier de chaque Ugecam, en dynamisant les recettes et en maîtrisant les charges Mieux intégrer le contrôle de gestion et la comptabilité analytique dans le pilotage de l’activité de nos établissements Accroître l’efficience des organisations, en développant les mutualisations et en homogénéisant les outils informatiques 43 PROJET › D’ENTREPRISE 4.3 AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE PROMOUVOIR LA GESTION DURABLE ET RESPONSABLE L’Assurance Maladie atteindra ses objectifs grâce à la mobilisation de l’ensemble de ses personnels, et à une gestion optimisée de son réseau. À un moment où les métiers de l’Assurance Maladie connaissent des évolutions importantes, cet effort d’efficience ne peut se concevoir qu’au travers d’une gestion durable et responsable qui reconnaisse l’investissement du personnel tout en garantissant des conditions de travail de qualité. (responsabilité sociétale des organisations), à savoir : • une responsabilité sociale vis-à-vis de ses collaborateurs et de ses fournisseurs ; • u ne responsabilité économique dans ses choix d’investissement en intégrant leurs conséquences environnementales, sociales et territoriales ; • une responsabilité environnementale relative aux impacts de son activité sur l’environnement. L’Assurance Maladie entend poursuivre cette politique ambitieuse en intégrant, au cœur de sa stratégie et dans son système de management intégré (SMI), la démarche RSO L’Assurance Maladie va se doter d’un nouveau schéma directeur des ressources humaines (SDRH) qui matérialisera sa volonté de mieux accompagner ses salariés. “ Les déplacements liés à l’activité professionnelle sont source de gaz à effet de serre et source de pollution atmosphérique avec les problèmes sanitaires désormais bien identifiés. Nous avons donc élaboré une démarche de sensibilisation des salariés aux aspects durables, pratiques et économiques d’un plan de mobilité durable, qui s’appuie aussi sur l’exemplarité de la direction.” OBJECTIFS ET ACTIONS Renforcer la démarche du développement durable de l’Assurance Maladie Déployer la charte RSO dans l’ensemble des organismes de la branche Maladie Renforcer la politique d’achats responsables Laurent Jaladeau, directeur de la Cpam de l'Aude Poursuivre l’optimisation du parc immobilier en garantissant la sécurité des personnes et des biens tout en améliorant l’accessibilité de nos accueils Réduire les consommations d’énergie par la réalisation de travaux d’isolations thermiques, par l’acquisition ACCESSIBLES de bâtiment à basse consommation et par la mise en œuvre À TOUS d’une maintenance optimisée Dans le cadre de la loi du 11 février 2005 sur le handicap, Réduire les émissions de gaz à effet de serre et développer l’Assurance Maladie s’est lancée dans la mise en conformité la mobilité durable en agissant sur les déplacements des accueils de ses immeubles classés « établissements recevant professionnels du public » (ERP). Les organismes du réseau se sont appuyés sur un guide technique d’accessibilité conçu par les experts immobiliers de l’Assurance Maladie. L'objectif est de parvenir, en 2017, à 100 % d'accueils accessibles aux publics handicapés. Renforcer la responsabilité sociale DES ACCUEILS de l’employeur et améliorer la qualité de vie au travail S’engager en faveur de l’emploi des personnes handicapées Assurer la promotion de l’égalité hommes-femmes dans le réseau Mettre en œuvre et évaluer le plan santé, sécurité, conditions de travail de la branche Maladie Poursuivre le déploiement d’actions en faveur de la qualité de vie au travail 44 80 % EN 2017 D’ORGANISMES respectant à 100 % les obligations légales d’emploi des travailleurs handicapés PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE focus LE SDRH 2015-2018 Le SDRH 2015-2018 est l’aboutissement des travaux de la mission déléguée n°14, qui a impliqué une trentaine d’organismes entre 2013 et 2014. Intégrant les spécificités des branches Maladie, Risques professionnels et du groupe Ugecam, ce SDRH s’inscrit dans la continuité des précédents schémas directeurs, en réaffirmant le positionnement de la politique RH comme levier de la performance sociale. L’Assurance Maladie poursuivra ainsi sa démarche active et responsable de gestion des ressources humaines, notamment en renforçant la professionnalisation des métiers, en mettant en place des parcours professionnels adaptés, en enrichissant les métiers d’accueil et de production et en développant les synergies médico-administratives. Elle renforcera la gestion de son encadrement (managers opérationnels, cadres supérieurs et dirigeants) par un accompagnement adapté aux enjeux de la branche. Ces évolutions s’appuieront sur un schéma d’information des ressources humaines partagé par l’ensemble du réseau et enrichi d’un informationnel adapté. Reconnaître l’investissement du personnel et accompagner l’évolution des métiers Élaborer et diffuser le nouveau SDRH national 2015-2018 Développer et adapter les formations initiales et continues, en présentiel et en e-learning, notamment pour les métiers de l’accueil et de la production Développer des offres de formation adaptées pour le personnel des Ugecam Développer et renforcer les compétences des personnels de la branche AT/MP “ Dès mon arrivée, j’ai pu suivre une formation en e-learning qui m’a permis de comprendre et d’acquérir des compétences liées aux missions qui m’ont été confiées. J’ai pu dérouler la formation à mon rythme et réaliser plusieurs fois les exercices.” Nouvelle embauchée à la Cpam du Val d’Oise Renforcer l’attractivité de certaines fonctions Développer des synergies médico-administratives : définir les passerelles entre les métiers de la régulation et les métiers de l’offre en santé, créer des formations communes aux services administratif et médical Recruter des infirmiers au service médical Structurer une communication employeur, interne et externe, visant à promouvoir l’attractivité de certaines fonctions et les possibilités de mobilité LES SÉANCES D'ÉCOUTE ET D'EXPRESSION À la Cpam du Finistère, les séances d’écoute et d’expression relèvent d'une démarche intégrée dans la politique locale de santé au travail. En effet, la qualité de vie au travail des personnels est un enjeu important en terme de performance. Ces séances participent au mieux-être au travail, en permettant à l’ensemble du personnel (cadres et techniciens) de s’exprimer directement, sans intermédiaire. Chacun peut ainsi donner son avis sur l’organisation et les procédures, mais également sur les relations au travail, la communication et l’information. L’encadrement est à l’écoute. Ainsi, la direction, en réponse aux souhaits d’amélioration, construit un plan d’action concret, en adéquation avec les attentes du personnel, plan d’action qui est publié et pour lequel un suivi est mis en place. Un bilan intermédiaire et un bilan final sont également réalisés. 45 PROJET › D’ENTREPRISE 4.4 AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE FAVORISER L’ADAPTATION DU SYSTÈME D’INFORMATION DE L’ASSURANCE MALADIE Le développement des programmes stratégiques, des projets prioritaires et à gains rapides « QuickWins », a permis d’obtenir des résultats pour la qualité de service tout en dégageant des gains de productivité. S’appuyant sur cette dynamique, l’Assurance Maladie poursuivra également la rénovation du poste de travail des agents, ainsi que les développements « à gains rapides » pour simplifier ou supprimer les opérations à faible valeur ajoutée. Elle enrichira les services offerts en ligne aux assurés sociaux et à ses partenaires en proposant de nouvelles téléprocédures et en poursuivant la dématérialisation « de bout en bout » des processus, dans une logique de recherche d’efficience. Au-delà de la poursuite des programmes stratégiques engagés (ex. : P1, portail assurés ; P2, portail PS ; P3, établissements de santé...), l’Assurance Maladie se dote d’un programme propre aux référentiels et aux bases de données. En complément, des chantiers prioritaires seront menés sur la période, au bénéfice de nos publics assurés (gestion des droits et des échanges, Vitale…), professionnels de santé (nouveaux modes d’exercice et de rémunération), employeurs (gestion du contentieux) ou collaborateurs de l’Assurance Maladie (convergence des outils de GED). Enfin, la Cnamts mènera également des chantiers dits « socles » en matière d’architecture, d’efficience technologique du système d’information et de sa sécurisation. OBJECTIFS ET ACTIONS Contribuer à la performance du système d’information de l’Assurance Maladie Élaborer le SDSI 2014-2017 Poursuivre le développement des projets à gains rapides Mener les études nécessaires à l’engagement de la réduction des coûts d’exploitation et renforcer le pilotage de l’utilisation des infrastructures et environnements Mener les actions de sécurisation nécessaires Intégrer de nouveaux partenaires au sein du système d’information du Régime général (mutuelle fonction publique services MFPS, Régime des Mines...) “ “ L'injection des avis d'arrêt de travail (BO AAT) a permis un gain d’efficience important, il a été très bien accueilli par les équipes avec une formation rapide. Ce QuickWin évite de saisir manuellement les avis d’arrêts de travail, ce qui permet désormais de se concentrer sur l’expertise, l’analyse des dossiers et le traitement des rejets.” Myriam Ceyte, responsable revenus de remplacement à la Cpam du Puy-de-Dôme Le conseil d'administration de la mutuelle Intériale, première mutuelle délégataire de gestion de l’Assurance Maladie des fonctionnaires du ministère de l’Intérieur, a choisi de conclure un partenariat de gestion partagée du régime obligatoire avec la Cnamts, afin d’améliorer les services aux adhérents. Désormais, la Cnamts gère la liquidation technique des prestations d’assurance maladie et déploie les actions d’information et de prévention santé. Intériale reste le contact adhérent pour l’affiliation au régime d’assurance maladie et le suivi des prestations. Nous nous réjouissons de la qualité des échanges entre nos structures, qui a permis aux salariés d’Intériale qui occupaient des missions transférées de poursuivre leur carrière au sein du réseau de la Cnamts, à leur satisfaction. Ce partenariat nous a permis de renforcer notre action de conseil en prévention santé et d'ouvrir en 2014 cinq sections locales mutualistes supplémentaires. C’est une très belle illustration des liens entre la Cnamts et une mutuelle délégataire de l’Assurance Maladie, dans l’esprit des propositions Igas-IGF pour réduire les coûts de gestion de l’Assurance Maladie. Ces liens permettent de simplifier également le parcours de l’adhérent Intériale, qui bénéficie des avantages d’un guichet coordonné pour le régime obligatoire et complémentaire.” Pascal Beaubat, président d’Intériale Mutuelle 46 PROJET › D’ENTREPRISE AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE focus VERS LA FUSION DES BASES DES DONNÉES DE LA RÉGION PARISIENNE La fusion des bases de données est identifiée comme une source d’efficience majeure, notamment par la réduction des charges de gestion des mutations, la réduction des doublons de dossiers et des sollicitations en matière de gestion des relations clients. Cette réorganisation facilitera également les évolutions ultérieures du système d’information. Il s’agit de regrouper par fusion les données autour des bénéficiaires en réduisant les limites d’organisation géographique. Le projet démarre dans un premier temps par une expérimentation en Île-de-France. Faire évoluer la gestion des bases de données pour individualiser le service rendu aux assurés Promouvoir une base de référentiel nationaux (RFI, RFOS) distincts des bases de données métiers (BDO, base ressources, GK) Procéder à une première opération de fusion des bases de données en région Île-de-France Ouvrir mon compte assuré en accès individuel Développer les téléservices et leur usage Proposer de nouveaux téléservices adaptés aux attentes de nos publics Garantir une très haute disponibilité des services % EN 2017 99,5 DE DISPONIBILITÉ des portails Rénover le poste de travail des personnels de l’Assurance Maladie Offrir un portail Agent et Praticien Conseil intégrant l’ensemble des téléservices proposés aux différents publics Rénover les outils collaboratifs d’échange et d’information (messagerie, espaces intranet) dans une stratégie favorisant ergonomie et sécurisation des accès (gestion des habilitations) Déployer le nouvel intranet des collaborateurs de l’Assurance Maladie ameli-Réseau “ ameli-Réseau, c’est un accès facilité et profilé par métier et par niveau de responsabilité à une information utile et fiable. Davantage qu’une simple refonte de Medi@m, nous proposons un intranet groupe intégrant les actualités nationales, régionales et locales de l’Assurance Maladie. L’outil ne fait pas la collaboration mais il peut la susciter. C’est tout l’enjeu d’ameli-Réseau, qui proposera des fonctionnalités et des services associés pour les personnels de tous les organismes de l'Assurance Maladie : forums, chat, enquêtes… ameli-Réseau s’intègre dans un cadre plus large, celui de la rénovation du poste de travail mais aussi de l’amélioration de la gestion documentaire. Ce sera un véritable outil d’assistance métier, co-produit par le réseau et la Cnamts et avec des modalités de gouvernance partagées." Jean-Claude Barbot, directeur de la Cpam d'Indre-et-Loire, copilote ameli-Réseau 47 Crédits photos : Contextes, Thinkstock / Conception graphique : Cnamts / Janvier 2015 CAISSE NATIONALE DE L'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS 5 0 , a v en ue d u P r o f e s s e ur A n dr é L emier r e – 7 5 9 8 6 PA RI S C edex 2 0 T. 0 1 7 2 6 0 1 0 00