(RE)Construire un projet de vie sociale et

(RE)Construire un projet de vie sociale et professionnelle pendant et/ ou après les soins
Bonjour,
Je suis assistante de service social auprès de la CARSAT. J’accompagne les assurés du
régime général de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Flandres (CPAM) en arrêt de
travail compte tenu de leur problème de santé, ainsi que les assurés qui rencontrent des difficultés
pour se soigner ou pour accéder aux soins.
Ce questionnaire est à destination des assurés du régime général de la CPAM des
Flandres (Dunkerque / Armentières).
L’objectif est de mieux cibler les difficultés que vous avez pu rencontrer ou que vous
rencontrez actuellement.
Ainsi, pourriez-vous prendre quelques minutes pour répondre à ce questionnaire et le retourner soit :
 à la personne ou l’organisme qui vous l’a transmis
 à mon attention à l’adresse indiquée ci dessous
Au plus tard le : 31 mars 2014
A la fin de ce questionnaire vous pourrez transmettre vos coordonnées afin que nous puissions si
vous le souhaitez :
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Vous accompagner individuellement en rendez-vous ou à domicile à votre demande
Vous proposer de participer à des groupes d’échanges pour partager votre vécu, et travailler
sur les questions qui vous préoccupent
Merci beaucoup de votre collaboration.
Aurélie LAMBERT
Assistante Sociale
SERVICE SOCIAL
Site de Dunkerque
CPAM, rue de la Batellerie
59140 DUNKERQUE
Tél. 03 62 24 00 30
Ce questionnaire est réalisé avec l’accord et le soutien de nos partenaires :
Quelles sont les difficultés que vous avez rencontrées pendant les soins ?
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Difficultés pour accéder aux soins et vous soigner
Isolement face à la maladie
Manque de confiance en soi depuis la maladie
Perte de revenus pendant le temps des soins
Difficulté à comprendre votre parcours de soins (ex : le langage médical)
Perte de lien avec votre employeur, vos collègues, amis
Difficulté pour parler avec vos proches de la maladie
Inquiétudes face au devenir professionnel (reprise du travail, quant ? comment ?)
Inquiétude sur comment préserver sa santé suite à la maladie ?
A la fin de vos soins, pensez vous que vous pourrez reprendre une activité professionnelle ?
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Oui
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Non
Êtes-vous mutualisé ?
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Oui
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Non
Avez-vous rencontré des difficultés pour financer :
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Une mutuelle
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Payer des soins coûteux non pris en charge
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Autres : _____________________________
Vous êtes :
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Un homme
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Une femme
Votre âge : _____
Vous habitez :
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En ville
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En campagne
Votre situation :
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Salarié(e)
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Bénéficiaire d’indemnités pôle emploi
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Bénéficiaire du RSA
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Bénéficiaire de l’Allocation Adulte Handicapé
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Bénéficiaire d’Indemnités Journalières CPAM depuis le _________
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Bénéficiaire d’une pension d’invalidité
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Retraité(e)
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Autres : __________________
Êtes-vous accompagné par un service social ? OUI NON
Si oui lequel ?_____________________
Seriez-vous intéressé(e) de rencontrer une assistante de service social de la sécurité sociale
en rendez-vous ou en visite à domicile pour être informé sur :
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L’accès aux soins
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La santé
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Les droits
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Le retour à l’emploi
Seriez vous intéressé(e) d’échanger en groupe et de partager vos expériences respectives sur
(cochez le ou les thèmes que vous souhaiteriez aborder) :
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Vos besoins en matière de soins
Vos besoins pour avoir des activités
Vos besoins pour conserver votre emploi
Vos besoins pour accéder à vos droits
Vos besoins pour mener votre vie sociale
Remarques / Suggestions :
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Si vous êtes intéressé(e) par une rencontre individuelle ou pour une action collective, merci de me
laisser vos coordonnées :
Mr / Mme : _______________________________________________________________________
N° SS : __________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
Tel : ____ / ____ / ____ / ____ / ____
E-Mail : ______________________@______________________