FICHE ENFANT BUSSIERES LES BELMONT

FICHE ENFANT BUSSIERES LES BELMONT
NOM
Prénom
 Nouvelles Activités Périscolaires
Date de naissance
 Lundi de 15h30 à 16h30
 Accueil de loisirs mercredi après-midi FAYL-BILLOT
Nom de l’assurance
Classe
 Vendredi de 15h30 à 16h30
 Accueil de loisirs vacances
Numéro d’assurance
responsabilité civile
Numéro du contrat
 Personnes à contacter et/ou autorisées à venir chercher l’enfant
NOM Prénom
Lien
Adresse
Numéro de téléphone
Père / Mère
Renseignements sur l’enfant
 Nom et numéro de téléphone du médecin traitant :
Vaccins obligatoires
Date du dernier rappel
Vaccins recommandés
Diphtérie
Hépatite B
Tétanos
Rubéole
Poliomyélite
Coqueluche
ou DT polio
Autres (préciser)
Date
ou Tétracoq
B.C.G.
 Allergies : médicamenteuses
 oui  non
alimentaires
 oui  non
Préciser la cause de l’allergie et la conduite à tenir :
asthme
autres
 oui
 oui
 non
 non
 Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en
précisant les dates et les précautions à prendre :
 L’enfant porte-t-il des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc… ?
 Autorisation :  de prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale
 que votre enfant monte dans le minibus (en cas de déplacement)
 de photographier votre enfant
Signature des parents