ecole hockey saint-gervais

FICHE SANITAIRE
NOM :
Catégorie
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
/
/
à
ADRESSE :…………………………………………………………………………………...
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TEL DOMICILE :……………………….. TEL PORTABLE :………………………………..
E-MAIL :……………………………………………………………………………………….
COMPLEMENT D’ADRESSE ET N° DE TEL SI VACANCES : …………………………...
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POIDS :…………………………………TAILLE :…………………………………………....
ANTECEDENTS :...........................................................................................................................
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ALLERGIES : ………………………………………………………………………………………..
MEDICAMENTS: …………………………………………………………………………….....
INTERDITS :..............................................................................................…………………........
TRAITEMENT EN COURS : ……………………………………………………………….......
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VACCINATIONS
Vaccins
Obligatoires
Oui
Non Date des derniers rappels
Diphtérie
Vaccins recommandés
Poliomyélite
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
(ROR)
Coqueluches
Ou DT Polio
Autres (Préciser)
Tétanos
Ou Tétracoq
BCG
Je soussigné(e), Mr, Mme
, responsable légal de l’enfant
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
Date :
Signature (Lu et approuvé) :
Date des derniers
rappels