Muta TNS - Muta Santé

Groupe des TNS – 59001 / 59002
Les prestations de Muta-Santé sont calculées, acte par acte, selon les coefficients stipulés dans le tableau ci-après, et sont limitées, en tout état de cause et
tous régimes confondus, aux frais réellement engagés. Conformément aux dispositions relatives aux contrats "Responsables", la garantie ne prend
notamment pas en charge :
 la contribution forfaitaire instaurée par la loi du 13 Août 2004,
 en cas de non-respect du parcours de soins :

les dépassements d'honoraires qui en résultent,
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du

la majoration du ticket modérateur (dans ce cas, nos prestations sont calculées selon les bases prévues par la Sécurité Sociale dans le
Code de la Mutualité et immatriculée au Registre
National des Mutuelles sous le numéro 394 152 474
cadre du respect du parcours de soins).
A contrario, elle prend en charge l’intégralité du ticket modérateur de tous les actes de prévention figurant sur la liste des prestations fixées par l’arrêté ministériel du 8 juin 2006.
PRESTATIONS 2016 (en complément de la Caisse d’Assurance Maladie)
Hospitalisation et Maternité
- Frais de séjour
- Chambre particulière
- Honoraires
-
Médecins signataires du CAS *
Médecins non signataires du CAS *
- Forfait Hospitalier, participation forfaitaire de 18 €
- Frais accompagnement d’un enfant de moins de 12 ans
- Frais de transport
Soins courants
- Pharmacie reconnue
- Consultations, visites
-
Médecins signataires du CAS *
Médecins non signataires du CAS *
- Analyses, auxiliaires médicaux
- Petite chirurgie, radios
-
Médecins signataires du CAS *
Médecins non signataires du CAS *
Bronze
Argent
Or
Platine
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
125 % BR + TM
Frais réels
Frais réels
100 % BR
Frais réels
125 % BR + TM
Frais réels
Frais réels
200 % BR
Frais réels
125 % BR + TM
Frais réels
Frais réels
250 % BR
Frais réels
125 % BR + TM
Frais réels
Frais réels
250 % BR
Ticket Modérateur
Ticket Modérateur
Ticket Modérateur
Ticket Modérateur
100 % BR
80 % BR
100 % BR
200 % BR
125 % BR + TM
200 % BR
250 % BR
125 % BR + TM
250 % BR
250 % BR
125 % BR + TM
250 % BR
100 % BR
80 % BR
200 % BR
125 % BR + TM
250 % BR
125 % BR + TM
250 % BR
125 % BR + TM
Médecine douce
- Ostéopathes, Etiopathes, Chiropraticiens
- Pédicure
- Diététiciens pour enfants de moins de 12 ans
Frais dentaires
- Soins dentaires reconnus
- Orthodontie reconnue
- Prothèses dentaires reconnues, y compris prothèses sur implant
- Actes dentaires non remboursés (UD = Unité Dentaire)
15 € par consultation
20 € par consultation
25 € par consultation
30 € par consultation
15 € par consultation
20 € par consultation
25 € par consultation
30 € par consultation
15 € par consultation
20 € par consultation
25 € par consultation
30 € par consultation
Limité à 2 consultations par année civile et par bénéficiaire
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Néant
200 % BR
200 % BR
200 % BR
Néant
300 % BR
300 % BR
300 % BR
Néant
130 € par implant
225 € par implant
321 € par implant
350 % BR
350 % BR
350 % BR
Forfait de 4 € par UD
limité à 400 €/an/pers
350 € par implant
200 % BR
200 % BR
300 % BR
300 % BR
350 % BR
350 % BR
400 % BR
400 % BR
(selon grille interne du règlement mutualiste)
- Implants (limité à 2 implants par an et par personne)
Prothèses non dentaires
- Prothèses auditives ou autres
- Autres prothèses
Optique
Limite à un équipement adulte -1 monture et 2 verres- tous les 2 ans à compter de la date d'achat, ou tous les ans en cas d'évolution de la vue. Un équipement par an pour les enfants mineurs.
Le remboursement total de la monture est limité dans tous les cas à 150 €.
- Monture + verres simples faible correction **
- Monture + verres progressifs ou verres simples fortes corrections
- Lentilles reconnues (par an et par personnes)
- Lentilles refusées (par an et par personne)
- Chirurgie de l’œil (par œil)
Cure thermale reconnue
- Honoraires et soins
- Frais d'hébergement et de transport (remboursement uniquement
Forfait de 155 €
Forfait de 200 €
155 €
80 €
Forfait de 230 €
Forfait de 250 €
Forfait de 300 €
250 €
125 €
Forfait de 230 €
Forfait de 310 €
Forfait de 360 €
310 €
170 €
Forfait de 230 €
Forfait de 465 €
Forfait de 515 €
310 €
185 €
Forfait de 300 €
100 % BR
465 €
200 % BR
465 €
250 % BR
465 €
300 % BR
465 €
50 % du PMSS
50 % du PMSS
50 % du PMSS
50 % du PMSS
sur justificatifs, par an et par personne)
Allocation Obsèques
- En cas décès du TNS en activité ou d’un ayant droit âgé de moins
de 62 ans (date anniversaire)
* Dépassements d’honoraires : Minoration de 20% de la base de remboursement pour les médecins n’ayant pas adhéré au Contrat d’Accès Aux Soins « CAS » dans la limite de 125% de la base de remboursement.
** Verres à faible correction : sphères comprises entre -6 et +6 et cylindre inférieur à 4. Pour connaître les niveaux de sphère et de cylindre de vos verres, merci de vous rapprocher de votre opticien.
BR = Base de Remboursement de la Sécurité Sociale / TM = Ticket Modérateur
/
PMSS = Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale = 3 218 € pour 2016
COTISATIONS MENSUELLES 2016
N° Contrat
59001
59002
Tranches d’âge
Moins de 20 ans
De 20 à 25 ans
De 26 à 30 ans
De 31 à 35 ans
De 36 à 40 ans
De 41 à 45 ans
De 46 à 50 ans
De 51 à 55 ans
De 56 à 60 ans
De 61 à 65 ans
De 66 à 69 ans
70 ans et plus
Bronze
34,12 €
41,80 €
46,04 €
49,98 €
54,77 €
58,98 €
64,27 €
73,00 €
83,07 €
91,21 €
96,01 €
105,54 €
Argent
41,50 €
50,80 €
55,81 €
60,83 €
66,66 €
71,65 €
78,03 €
88,84 €
101,04 €
110,82 €
116,63 €
128,01 €
Or
49,45 €
60,58 €
66,66 €
72,46 €
79,33 €
85,41 €
93,09 €
105,80 €
120,32 €
132,49 €
139,10 €
152,87 €
MUTA SANTÉ – Membre du Groupe Ag2r La Mondiale - 143, Avenue Aristide Briand - B.P. 2439 - 68067 MULHOUSE Cedex
Tél. Service Adhésions : 03 89 56 87 92
Télécopie : 03 69 20 13 39
Tél. Service Prestations : 03 89 56 87 90
Platine
55,31 €
67,71 €
74,43 €
81,08 €
88,70 €
95,38 €
103,96 €
118,26 €
134,48 €
158,32 €
165,97 €
183,11 €
BULLETIN D’ADHÉSION
Travailleur Non salarié
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée sous le numéro 394152474.
Agréée par arrêté préfectoral du 3 juillet 2003.
Membre du groupe
Le présent bulletin est adressé, conformément à l’article L221-4 du Code de la Mutualité, avant la signature du contrat, en
même temps que les statuts et le règlement, aux fins d’une parfaite information des parties quant à leurs droits et obligations
statutaires et contractuels.
GARANTIE FRAIS MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX
ASSURÉ (Régime TNS)
Nom
:
Prénom
.................................................................
:
...........................................................
Date de naissance
(1)
: ........... / ............ /...............
N° SS :
CONJOINT à assurer
Nom : .................................................................
Prénom : ...........................................................
Date de naissance (1) : ........... / ............ /...............
N° SS :
TNS
Régime
Local
Général
(1) Age limite d’adhésion 75 ans.
Adresse postale : ................................................................................................................................................
......................................................................................
Tél. fixe : ..............................................................
Adresse mail* : ............................................................
Tél. portable : ......................................................
* pour être averti en temps réel de vos remboursements et bénéficier des services Internet.
ENFANTS à assurer
Nom/Prénom
Date de naissance
Situation (2)
(2) Pour les apprentis de moins de 21 ans, merci de joindre à la demande, une photocopie du contrat d’apprentissage.
Pur les étudiants de moins de 26 ans, affiliés à la Sécurité Sociale des étudiants, joindre un certificat de scolarité et un justificatif de l’appartenance à la Sécurité Sociale des étudiants.
Je sollicite mon adhésion à MUTA SANTÉ ainsi que celle des personnes ci-dessus désignées à compter du : ..........................
Bronze
Argent
Or
Platine
Maxi
Toutes les personnes assurées bénéficient de la même option.
Je souhaite régler mes cotisations tous les :
Je déclare expressément ADHÉRER à la mutuelle et en devenir membre avec tous droits et obligations
afférents à cette qualité. Cette adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts de MUTA
SANTÉ et des droits et obligations définis par le règlement.
Les contrats de MUTA SANTÉ sont responsables. Ils respectent en conséquence l’intégralité des
obligations et interdictions prévues à l’article L871-1 du Code de la Sécurité sociale et bénéficient
des avantages sociaux et fiscaux qui y sont rattachés. Les données personnelles collectées sont
exclusivement destinées à AG2R LA MONDIALE, à ses membres ainsi qu’à ses partenaires. L’utilisation
de ces informations est strictement limitée à des fins de gestion administrative et commerciale.
Les personnes sont informées qu’elles disposent d’un droit d’accès, de modification, de suppression
et d’opposition sur les données qui les concernent, conformément à la loi Informatique et Libertés du
6 janvier 1978 modifiée. Ces droits peuvent être exercés sur simple courrier adressé à :
AG2R LA MONDIALE - Direction des Risques Conformité et Déontologie - 104-110 Bd Haussmann
75379 PARIS Cedex 08 ou par e-mail à [email protected]
Fait à ......................................... Signature :
Le .............................................
Renvoyez-nous, dans l’enveloppe T jointe,
cette demande d’adhésion en y joignant :
1
le mandat (ci-joint) rempli, signé et
accompagné d’un relevé d’identité
bancaire ou postale ;
2
un relevé d’identité bancaire supplémentaire, si vous souhaitez le remboursement
de vos prestations sur un compte différent
3
une copie de l’attestation jointe à votre
carte Vitale ;
4
votre versement pour le mois ou le
trimestre en cours ;
5
6
un extrait Kbis de la société ;
le bulletin d’adhésion à l’ANIP.
MULHOUSE - 143 av. Aristide Briand - BP 2439 - 68067 Mulhouse Cedex
Tél. 03 89 56 87 92 - Fax 03 69 20 13 39
STRASBOURG - 2 rue de Reutenbourg - 67921 Strasbourg Cedex 9
Tél. 03 90 22 84 98 - Fax 03 90 22 84 45
www.muta-sante.com
NANCY - 1 rue du Docteur Schmitt - 54000 Nancy - Tél. 03 83 90 48 63 METZ - 30 boulevard St Symphorien - 57050 Longeville-Lés-Metz - Tél. 03 87 55 24 90
COLMAR - 197 avenue d’Alsace - 68000 Colmar - Tél. 03 89 41 77 12
Réf. : 50 000 - V2- 10/09/2015 - AG2R La Mondiale - Communication/KPa
Trimestres
Mois
Observations : ....................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................