Fiche renseignements HBCN 2016-2017

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Saison 2016-2017
ADHERENT :
NOM :
PRENOM :
Majeur
Mineur
Date et lieu de naissance (ville + CP) :
RENSEIGNEMENTS à compléter en cas de changement de situation ou de 1ère inscription :
Adresse :
CP :
VILLE :
Email :
Mobile :
Fixe :
POUR LES MINEURS :
PERE
MERE
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Adresse :
Adresse :
CP :
VILLE :
CP :
Email :
Email :
Mobile :
Mobile :
Fixe :
Fixe :
Profession :
Profession :
Ville :
AUTORISATIONS + INFORMATIONS :
J’autorise les dirigeants du Handball Club Nantais à prendre toutes dispositions s’imposant en cas d’accident de mon enfant
J’autorise mon enfant à être véhiculé dans la voiture
voitur d’une personne désignée pour le transportt ou à prendre les transports en
e commun
(Les jeunes en conduite accompagnée et les Apprentis conducteurs ne sont pas autorisés à véhiculer des joueurs)
J’autorise les prises
es de vues (photo/vidéo) ou sonores de mon enfant pour tout support de communication
communic
du club
J’ai pris connaissance du Règlement Intérieur du Handball Club Nantais (visible sur le site ou au secrétariat)
J’ai pris connaissance et j’accepte la Charte de Membre
embre du Handball Club Nantais (visible sur le site ou au secrétariat)
INFORMATIONS MEDICALES PARTICULIERES :
TARIFS COTISATIONS + DROITS D’ADHESION :
Joueur 2010-2009-2008
Joueur 2007-2006-2005
121€
Administrateur
151€
-
Joueur 2001-2000-1999
156€
Arbitre
126€
-
Joueur 2004-2003-2002
171€
191€
Dirigeant (bénévole, parent référent…)
91€
Joueur 1998 et avant
Handloisir
41€
95€
ème
ème
Dans une même famille, pour les joueurs uniquement : 2 adhésion : réduction de 25%, 3 adhésion : réduction de 50% (la réduction
s’applique sur la licence la moins chère).
Pour tout dossier de renouvellement fait, après le 10 juillet 2016, le tarif sera majoré de 30€.
EQUIPEMENT JOUEURS : HUMMEL – COMMANDE IMPERATIVE AVANT LE 10 JUILLET 2016
-
Short blanc (offert des EDH aux moins de 14 par notre partenaire Kinder – taille à préciser) : 13€
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
…. short(s) à 13 € soit …….
-
-
Tee-shirt logo H (offert par le club – taille à préciser) :
6-8
10-12 XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
Pantalon gardien but (taille à préciser) : 30€
116
128
140
152
164
S
XL
M
L
XXL
XXXL
…pantalon(s) GB à 30 € soit ….
-
Ballon (taille à préciser) : 22€ (taille 00, 0 et 1) et 24€ (taille 2 et 3)
00 (EDH)
0 (-10 à 12)
1 (-14 débutant) 2 (-14 confirmé, -15 et -16) 3 (-17 et +)
…. ballon(s) à ……€ soit …….
-
Survêtement logo H (taille à préciser) : 55€ (taille 116 à 164, veste zip jusqu’en bas) et 60€ (taille S à XL, veste demi-zip)
116
128
140
152
164
S
-
M
L
XL
…. survêtement à …..€ soit …….
Sac de sport (taille à préciser) : 20€ (taille S – 50x30x27) et 25€ (taille L – 65x32x37)
S
L
…. sac(s) à ……€ soit …….
Pour le club :
TOTAL
chèque
espèces
(cotisation+droits adhésion ………… + équipement ……..) : ………….. €
Paiement en plusieurs fois (cf échéancier) :
OUI
NON
Fait à :
Le :
Signature :
Pass culture/sport