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24 BOULEVARD CARLONE
06200 NICE
BULLETIN D’INSCRIPTION 2017
AU RADIO CLUB DE NICE
Nom : …………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………
Date de Naissance : ………………………………………………………………………………………...…
Indicatif Radioamateur (le cas échéant) : …………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………….…….
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Téléphone : …………………………………………………………………………………………………….
Adresse e-mail :………………………………………………………………………………………………..
Activité(s) souhaité(s) : ………………………………………………………………………………………
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La cotisation de 50€ pour l’année 2017, soit par :
Espèces ou Chèque (à l’ordre du Radio Club de Nice et le cas échéant, adressé par courrier au
siège du club.)
Fait à :
Le :
Signature