Bateau - Assurance C. Pilon

PROPOSITION D'ASSURANCE MARITIME
CABINET
Nom du Cabinet :
No agence:
Nom du Producteur :
Email :
Téléphone :
Fax :
IDENTIFICATION DU PROPRIÉTAIRE
Nom, Prénom :
Date de naissance
Nom, Prénom :
Date de naissance
Adresse :
Tél. :
Province :
Ville :
OUI
Dossier Plumitif :
NON
Cell code postal:
Qc
Raison :
OUI
Le bateau est‐il immatriculé sous un nom commercial :
NON
Raison :
ASSUREUR ANTÉRIEUR
OUI
1ère Ass. Maritime :
NON
Depuis : Ass. Antérieur :
OUI
L'assuré s'est‐il vu refusé ou résilié un contrat d'assurance :
NON
ans
Raison :
CRÉANCIER
OUI
Créancier NON
Nom et adresse :
RÉCLAMATION AU COURS DES 5 DERNIÈRES ANNÉES
RAISON
DATE
MONTANT PAYÉ
1 ‐
2 ‐
3 ‐
4 ‐
BATEAU
Motomarine
1 pl
2 pl
3 pll
4 pll
Bass Boat
Ponté
Cuddy Cabin
Sport
Bateau à Jet
Pêche
Cruiser
Haute Performance
Ponton
Runabout
Voilier
Ski
Fibre de verre
Construction :
Aluminium
Marque :
Bois
Acier
Ferro Ciment
Modèle :
Valeur (taxe incluse) :
Année :
Longueur :
No série :
Réfrigérateur
Couchette
No immatriculation :
Cuisinière
Toilette
Oui
Bateau Accidenté :
Non
Oui
Bateau modifié :
Non
Pieds
Vitesse maximale
mph ou noeuds
Oui
Artisanal :
MOTEUR
Nombre de moteur principal :
1
2
3
Intégré
Turbine
Moteur modifié :
Hors Bord
Semi-intégré
Marque :
No de série moteur :
Oui
Non
Valeur (si connue) :
Acier
Hélice :
Modèle du pied moteur :
Année :
Puissance en CV/HP :
Bronze
No de série pied de moteur:
Écrou antivol sur pied moteur :
Oui
Non
Verrouillage de l'hélice :
Oui
REMORQUE
Remorque :
Année :
Oui
Aluminium
Non
Valeur :
No série :
Marque :
Barrure de remorque destinée à cette fin :
Oui
Non
Non
Non
ANNEXE
OUI
Annexe :
NON
No de série :
Valeur :
Marque :
OUI
Moteur d'annexe :
NON
No de série :
Valeur :
Marque :
Année :
BIEN ASSURÉ SUPPLÉMENTAIRE
Moteur électrique :
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
No de série :
Valeur :
Marque :
Année :
Moteur supplémentaire :
Valeur :
No de série :
Marque :
Année :
2ième Moteur supplém. :
No de série :
Valeur :
Marque :
Année :
Lève bateau :
Valeur :
ÉQUIPEMENT
Repérage
Anti-démarreur
Burinage
Système d'alarme
AUTRES
Génératrice
Pilote automatique
Carte marine
Radar
Boussole/compas
Profondimètre
Radio ondes courtes
Gréeur de fond
GPS
Radio VHF
POMPE DE CALE
OUI
EXTINCTEUR
NON
OUI
NON
PROPANE
OUI
Propane :
NON
OUI
Détecteur de propane :
NON
UTILISATION
Course ou Compétition :
OUI
NON
OUI
Activités Commerciales :
NON
OUI
Location :
NON
La période de navigation s'étend du 1 ier avril au 30 novembre
LIEU DE NAVIGATION
Lieu de navigation :
Lieu de remisage été :
Lieu de remisage hiver :
La limite territoriale est du 40e au 52e parallèle de latitude Nord********Détails voir le libellé.
PILOTE PRINCIPAL
NOM ET PRÉNOM
DATE NAISSANCE
OCCUPATION
PILOT DEPUIS
ans
OUI
Suspension de permis de conduire au cours des 3 dernières années :
NON
Raison :
AUTRES PILOTES
NOM ET PRÉNOM
DATE NAISSANCE
OCCUPATION
PILOT DEPUIS
PERTE DE PERMIS
ans
OUI
NON
ans
OUI
NON
ans
OUI
NON
ans
OUI
NON
Tout pilote de moins de 16 ans doit être accompagné en tout temps par l'assuré ou un pilote de 18 et plus
Commentaires et notes :
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