proposition d`assurance maritime

PROPOSITION D'ASSURANCE MARITIME
CABINET
#N/A
Nom du Cabinet :
No agence:
Nom du Producteur :
Email :
#N/A
Téléphone :
#N/A
Fax :
IDENTIFICATION DU PROPRIÉTAIRE
Nom, Prénom :
Date de naissance
Nom, Prénom :
Date de naissance
Adresse :
Tél. :
Province :
Ville :
Dossier Plumitif :
OUI
Cell
code postal:
Qc
Raison :
NON
Le bateau est-il immatriculé sous un nom commercial :
OUI
Raison :
NON
ASSUREUR ANTÉRIEUR
1ère Ass. Maritime :
OUI
NON
ans
Depuis :
Ass. Antérieur :
L'assuré s'est-il vu refusé ou résilié un contrat d'assurance :
OUI
Raison :
NON
CRÉANCIER
Créancier
OUI
Nom et adresse :
NON
RÉCLAMATION AU COURS DES 5 DERNIÈRES ANNÉES
RAISON
DATE
MONTANT PAYÉ
1234-
BATEAU
Motomarine
Bass Boat
1 pl
2 pl
3 pl
pll
4 pl
pll
Construction :
Bateau à Jet
Ski
Fibre de verre
Ponté
Cuddy Cabin
Sport
Pêche
Cruiser
Haute Performance
Ponton
Runabout
Voilier
Aluminium
Marque :
Bois
Acier
Ferro Ciment
Modèle :
Valeur (taxe incluse) :
Année :
No série :
No immatriculation :
Bateau Accidenté :
Oui
Réfrigérateur
Couchette
Cuisinière
Toilette
Bateau modifié :
Non
Pieds
Longueur
Oui
Non
Vitesse maximale
mph ou noeuds
Artisanal :
Oui
MOTEUR
Nombre de moteur principal :
Intégré
Turbine
Hors Bord
Semi-intégré
1
2
Moteur modifié :
Marque :
No de série moteur :
Modèle du pied moteur :
Écrou antivol sur pied moteur :
Puissance en CV/HP :
3
Oui
Non
Année :
Valeur (si connue) :
Hélice :
Acier
No de série du pied de moteur:
Oui
Non
Verrouillage de l'hélice :
Bronze
Oui
REMORQUE
Remorque :
Année :
Oui
Non
Valeur :
No série :
Marque :
Barrure de remorque destinée à cette fin :
Oui
Non
Aluminium
Non
Non
ANNEXE
Annexe :
OUI
No de série :
NON
Valeur :
Marque :
Année :
Moteur d'annexe :
OUI
No de série :
NON
Valeur :
Marque :
BIEN ASSURÉ SUPPLÉMENTAIRE
Moteur électrique :
OUI
No de série :
NON
Valeur :
Marque :
Année :
Moteur supplémentaire :
OUI
No de série :
NON
Valeur :
Marque :
Année :
2e Moteur supplém. :
OUI
Valeur :
No de série :
NON
Marque :
Année :
Lève bateau :
Valeur :
ÉQUIPEMENT
Repérage
Anti-démarreur
Burinage
Système d'alarme
AUTRES
Génératrice
Pilote automatique
Carte marine
Radar
Boussole/compas
Profondimètre
Radio ondes courtes
Gréeur de fond
GPS
Radio VHF
POMPE DE CALE
OUI
EXTINCTEUR
NON
OUI
NON
PROPANE
Propane :
OUI
Détecteur de propane :
NON
OUI
NON
UTILISATION
Course ou Compétition :
OUI
NON
Activités Commerciales :
OUI
NON
Location :
OUI
NON
La période de navigation s'étend du 1er avril au 30 novembre
LIEU DE NAVIGATION
Lieu de navigation :
Lieu de remisage été :
Lieu de remisage hiver :
La limite territoriale est du 40e au 52e parallèle de latitude Nord********Détail voir selon le libellé.
PILOTE PRINCIPAL
NOM ET PRÉNOM
DATE NAISSANCE
OCCUPATION
PILOT DEPUIS
ans
Suspension de permis de conduire au cours des 3 dernières années :
OUI
NON
Raison :
AUTRES PILOTES
NOM ET PRÉNOM
DATE NAISSANCE
OCCUPATION
Tout pilote de moins de 16 ans doit être accompagné en tout temps par l'assuré ou un pilote de 18 ans et plus.
PILOT DEPUIS
PERTE DE PERMIS
ans
OUI
NON
ans
OUI
NON
ans
OUI
NON
ans
OUI
NON