Fiche de prescription

FICHE DE PRESCRIPTION
PRESTATION SPECIFIQUE D’ORIENTATION PROFESSIONNELLE (PSOP)
Emise le :………………………………………………………..
Chaque prestation réalisée doit faire l’objet d’une fiche de restitution
Identité et coordonnées du prescripteur
 Sameth
 Comète
 Cap Emploi
 Pôle Emploi
 Mission locale
 Médecin du travail
Nom de l’organisme : ......................................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................
Nom Prénom du correspondant : ....................................................................................................
Tél : ____________________________ Fax : ______________________ Email _______________________
Identité et coordonnées du prestataire sollicité
Nom de l’organisme : ACTIONS ENTREPRISE – prescription à adresser à [email protected]
 Corrèze : ASFO DEVELOPPEMENT, 12 avenue Roger Roncier, 19 100 BRIVE
Tél : 05 55 17 59 80
Contact : Régis TREMOULET Email : [email protected]
Lieu d’accueil souhaité : Brive Tulle Ussel Egletons Uzerche Argentat Beaulieu
 Creuse : CCI CREUSE, 8 avenue d’Auvergne, 23 000 Guéret
Tél : 05 55 51 96 83
Contact : Martine PETRUS
Email : [email protected]
Lieu d’accueil souhaité : Guéret Aubusson La Souterraine Bourganeuf Bonnat Boussac Chambon
 Haute-Vienne : ACTIONS ENTREPRISE, 46 avenue des bénédictins, 87 000 Limoges
Tél : 05 55 34 15 96
Contact : Marie-Sophie VARNOUX
Email : [email protected]
Lieu d’accueil souhaité : Limoges St-Junien Bellac St-Yrieix St-Léonard
Pour les salariés : identité et coordonnées de l’employeur
Nom de l’entreprise : .......................................................................................................................
Activité principale (NAF) : ..............................................................................................................
Effectif salarié : ..............................................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................
Nom Prénom et fonction du correspondant : ..................................................................................
Tél : ____________________________ Fax : ______________________ Email _______________________
Identité et coordonnées de la personne bénéficiaire
Nom Prénom : ________________________________________________ Date de naissance : _____________
Adresse : .........................................................................................................................................
Tél : ____________________________ Fax : ______________________ Email _______________________
Situation et caractéristiques de la personne bénéficiaire
Bénéficiaire de l’Obligation d’Emploi *:
Oui 
Non 
Demande en cours 
*Joindre le justificatif de bénéficiaire (ou récépissé de demande) pour prise en compte de la prescription.
Si non fourni, commentaires : ______________________________________________________________
Titre de bénéficiaire : MDPH/CDA Marché du travail 
Uniquement Carte d’Invalidité 
Pension d’invalidité ou rente AT/MP 
Titulaire d’un emploi réservé (FP) 
Agent inapte (FP) 
Handicap :
Statut :
En attente de reconnaissance 
Uniquement AAH 
Agent reclassé ou assimilé (FP) 
Bénéficiaire d’une allocation temporaire d’invalidité (FP) 
Autre titre de BOE  (préciser) ___________
Auditif 
Visuel 
Moteur 
Maladie Invalidante 
Multi-handicap 
Salarié (privé) 
Agent FP : Etat  Territoriale  Hospitalière 
Demandeur d’emploi 
Travailleur indépendant / non salarié 
Stagiaire formation professionnelle 
Situation par rapport à l’emploi : En poste 
Durée d’inscription à Pôle Emploi si DE :
Contrat de travail : CDI 
moins d’un an 
de 1 à moins de 2 ans 
CDD  (préciser durée) ____________
Bénéficiaire d’un contrat aidé :
non 
en contrat de professionnalisation 
Bénéficiaire de minima sociaux : non 
Niveau de formation
En arrêt de travail 
2 ans et plus 
Intérim 
oui 
en contrat d’apprentissage 
oui  (préciser) ___________
Niveau de qualification (salariés)
niveau VI

manœuvre, ouvriers spécialisé 
niveau Vbis

ouvrier qualifié
niveau V

niveau IV
Durée d’inactivité professionnelle (DE)
n’a jamais travaillé


moins de 3 mois

employé non qualifié

de 3 à moins de 6 mois


employé qualifié

de 6 à moins de 12 mois 
niveau III

agent de maîtrise, technicien

de 12 à moins de 18 mois 
niveau I à II

cadre

de 18 à moins de 24 mois 
24 mois et plus

Justificatif complémentaire au titre de BOE à joindre à la prescription, selon le statut de la personne

Salarié du secteur privé ou agricole et agent de la fonction publique en activité
joindre l’accord écrit de l’employeur ou bon pour accord sur la fiche de prescription

Salarié du secteur privé en arrêt de travail, assuré du régime général
Préciser
joindre l’accord de la cellule PDP

Indépendant en arrêt de travail, assuré du RSI
Préciser
joindre l’accord de la cellule MAPI
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Exposé de la situation au moment de la prescription
Emplois antérieurs et formations connues :
Pour les salariés : poste occupé et date d’embauche :
Eléments clés sur le parcours de la personne (notamment les prestations déjà suivies) :
Restriction d’aptitude connues et/ou difficultés rencontrées pour le maintien au poste
Motifs de la prescription et attendus (pistes éventuelles à explorer)
Observations éventuelles
Délais de réalisation souhaités
Echéance particulière (échéance arrêt de travail, procédure légale d’inaptitude, promesse d’embauche…) :
Date :
___________________________
Signature du prescripteur :
Signature du bénéficiaire :
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