L`appareil d`anesthésie

L’appareil d’anesthésie
14/02/2013
Cours DESAR
François Mégret
Objectifs : connaître
 Caractéristiques générales / principes de fonctionnement d’un
respirateur
 Modes de ventilation mécanique
 Autre cours
 Types de respirateurs et circuits d’anesthésie
 Quelques données pratiques
Éléments d’un respirateur
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Masque + raccord + filtre (ECH) + tuyaux + ballon
Tubulure de CO2
Circuit d’anesthésie
Valves unidirectionnelles
Alimentation en gaz
Valve APL
By-pass O2
Système anti-pollution
 Evacuation / échangeur de gaz / chaux sodée
 Système de monitorage
Tuyaux, circuit d’anesthésie
 Tuyaux
 Faible résistance / Compliance variable (but faible)
 Ballon
 Réservoir compliant
 VS ou Manuelle
 +/- reinhalation
 Circuit ouvert (ou fermé) selon que les gaz expirés ne sont pas (ou
sont) ré-administrés
 Circuit fermé : ballon ou soufflet dans une enceinte ; piston
 Circuit ouvert (cf réa): Servo, réa
 Certains respirateurs « mixtes » peuvent faire les deux selon les
réglages
Circuit d’anesthésie
 Circuit « machine »
 O/F selon DGF
 Circuit « accessoire »
O
Valve d’échappement en VS
 En ventilation spontanée, laissée ouverte
 L’excédent de gaz s'échappe en fin d'expiration, quand la
pression dépasse la pression d'ouverture de la valve (0,5 à 2
cmH2O)
 Pression d'ouverture de la valve supérieure à la pression de déplissement du ballon
Valve d’échappement en VM
 En ventilation manuelle, laissée en partie ouverte
 Compression manuelle du ballon à l ’ inspiration jusqu ’ à la
pression d’ouverture de la valve
  l’excédant de gaz s’échappe alors en fin d’insufflation
 La pression d'ouverture de la valve (degré de serrage de la vis)
est généralement réglable entre 2 et 80 cmH2O
Valves de non ré-inhalation (NR)
 Valve idéale
 Faibles pressions d'ouverture et de fermeture
 Faibles résistances
 Espace mort minime
 Pas de « fuites en avant » (passage de gaz insufflés dans le
segment expiratoire en début d'insufflation)
 Pas « fuites en arrière » (passage de gaz expirés dans le
segment inspiratoire en début d'expiration)
 Légère, transparente, pratique (démonter, nettoyer, stériliser),
solide
Exemples de valves
 Valve Ambu E
 Espace mort de 12 ml / faible résistance
 Deux clapets en caoutchouc siliconé
 Valve Ambu Mark III à un clapet
Exemples de valves
 Valve Ambu Paedi
 Espace mort 0,8mL / résistances importantes
 Pressions d’ouverture d’environ 30 cmH2O
 Disque obturateur métallique retenu par un
aimant annulaire
 Valve de Digby-Leigh
 Anesthésie pédiatrique
 Espace mort est de 7 mL / fortes résistances
 Lame plastique travaillant en torsion / le clapet
expiratoire «cliquette»
 Ventilation assistée difficile / réinhalation partielle
 Se démonte et se nettoie facilement
Exemples de valves
 Valve de Ruben
 Clapet double : axe d'acier asymétrique coulissant dans des
bagues
 Fragile, éviter de la démonter (erreurs)
 Valve Laerdal
 Deux clapets en Silastic (bec de canard et anneau)
 Espace mort 9 mL / résistances faibles
Système d'alimentation en gaz frais (SAGF)
 Etage à haute pression
 Arrivée des gaz  détendeurs
 Détendeur : réduit la pression d’alimentation / assure un débit et
une pression constante (malgré les changements d’alimentation)
 Etage à pression intermédiaire
 Détendeurs  débimètres
 Etage à basse pression
 Débimètres  vaporisateurs / sortie du mélange
 Alarme sonore de baisse d’entrée 02
 Coupure automatique du N20 en cas de défaut d’O2
 Bypass d’oxygène
Caractéristiques des débitmètres
 Assurent un débit continu
 Calibrés pour un gaz donné, non interchangeables
 Différents types
 Flotteur ou rotamètre
 Précision +/- 10%
 Sensibles aux delta de pression et de T°C
 Electronique (réglage digital du débit)
Valve APL
 « Adjustable Pressure Limiting » valve = de surpression réglable
 Gaz en excès s'échappe quand sa pression dépasse une valeur
réglable, appelée pression d'ouverture
 Contrôle de la pression à l'intérieur du circuit d'anesthésie
Bypass d’oxygène
 Délivre instantanément au moins 30 l/min d’O2 à la sortie du SAGF
 Prélevé avant le débitmètre
 Ne traverse pas le vaporisateur
Vaporisateurs / Absorption de CO2
 Transforment un anesthésique liquide en sa vapeur
 Quantité apportée dans le mélange gazeux contrôlable
 Volume pour 100 (volumes de vapeur / volume du mélange)
 « Chaux sodée»
 NaOH ou KOH  neutralisation
Adsorption / absorption
 Adsorption = retenir des gaz et des vapeurs sur une surface
 Chaux sodée
 Absorption = capter des gaz et vapeurs par dissolution en
profondeur
 Caoutchouc, silicone
 Tuyaux, ballon, soufflet
 Conséquences
 Relargage progressif, rinçage inefficace
 « il faut endormir et réveiller la machine avant le patient »
 Impact clinique faible sauf…hyperthermie maligne
Monitorage
 Ventilation
 Pression
 Spirométrie
 ∆P est mesuré ; R est connue ; Débit et volumes calculés
 Erreurs si résistance faussée (eau dans le circuit)
 Fi Fe
Classification des systèmes
 Trois types de circuits existent
 Circuits sans reinhalation de gaz expirés / sans absorption
 Ouvert
 Circuits avec reinhalation et absorption du CO2
 Semi-fermé et fermé
 Circuits avec reinhalation / sans absorption du CO2
 Semi-ouvert
 Certains respirateurs sont mixtes
 Capables de récupérer les gaz expirés
 Capables de rejeter totalement les gaz expirés
 Exemples : Cicero, Cato, Kion, ABT, Fabius, Primus, Zeus,Félix,
Aisys, Flow-i …
A : Circuits sans réinhalation
 Simple : valve NR
 Avantages
 Montage simple, léger, peu encombrant, bon marché,
facile d’entretien, faibles compliance et résistance
 FiO2 et mélange de gaz connus et constants
 Inconvénients
 Consommation de gaz = ventilation minute… ou plus pour
gonfler le ballon
 Perte de chaleur et d’humidité (si filtre, augmentation de
l’espace mort)
 Pollution
 Ventilation mal appréciée
 Modes possibles : ventilation spontanée, assistée, contrôlée
 Respirateurs de réanimation
B : Circuit avec réinhalation et avec
absorption de CO2
 Circuit double
 Avantages
 Simples, robustes
 Inconvénients
 Compliance interne élevée
 Consommation de gaz élevée
 Circuit unique
• Avantages
• Meilleures performances (faible compliance)
Double circuit
 Ballon dans enceinte ou soufflet (ascendant ou descendant)
Circuit
secondaire
patient
Circuit
primaire
moteur
Circuit unique
• Cato, Primus
C : Circuit avec réinhalation et sans
absorption de CO2
•
Description
 Systèmes de va-et-vient dépourvus
d'absorbeur de CO2 + valves unidirectionnelles
et valves de non-réinhalation
• Classification
 Mapleson (5 systèmes A-E)
 + système F (de Willis et coll.) = système de
Jackson-Rees ou de Kuhn selon le siège de
l'orifice d'échappement des gaz
Réinhalation, c’est à dire
 Gaz expirés inchangés
 Riches en CO2 / pauvres en O2
 Risque d’hypercapnie…
 Surveillance PETCO2 (concentration de CO2 alvéolaire)
 Attention : gradient alvéolo-artériel + délai entre
réinhalation et augmentation de PaCO2
 Si réinhalation : PETCO2 = CO2 alvéolaire + CO2 inspiré
(FiCO2)
 Gaz expirés modifié avant réinhalation
 Absorbeur (de CO2) + enrichis en O2 et en gaz anesthésique
 Avantages
 Economie de gaz et vapeur anesthésiques
 Moindre pollution
 Economie de de chaleur et d'humidité
Espace mort / réinhalation
 Espace mort mécanique
 Masque, sonde d'intubation
 segment patient du raccord en Y, filtre
 Partie initiale des systèmes de la classification de Mapleson, le
segment patient de la valve de non-réinhalation
 Contient trois types de mélanges gazeux
 Gaz de l’espace mort anatomique = 2mL/kg (id mélange inspiré,
mais saturé en vapeur d'eau et à 32°C)
 Gaz alvéolaire chaud et saturé
 Mélange des deux précédents
 Espace mort total (= patient + système) = fraction du Vt qui ne
pénètre pas dans les alvéoles fonctionnelles
 VD normal < 0,3 Vt
 VD peut augmenter sous ventilation et selon les pathologies
Questions pratiques
 Test de fuite
 Pièce de raccordement au patient obturée
 Remplissage bypass jusqu’à 20 ou 30cmH20
 Fuite acceptable si <250mL/min pour P° de 30 à 50
 Comment augmenter la fraction alvéolaire en halogéné?
 Augmenter le DGF?
 Logique / cher et polluant
 Augmenter la fraction délivrée?
 Long / risque de surdosage si au delà de la cible
 Augmenter la ventilation minute?
 Joue sur le rapport fraction alvéolaire / fraction inspirée
 Solution économe : AINOC (informatisée)
L’appareil d’anesthésie en 2013
Choix d’un respirateur