Fiche de santé Mer et Monde

À l’usage du Bureau international
Fiche consultée le : _________________________
Signature : _______________________________
Suivi recommandé :  OUI
 NON
FICHE DE SANTÉ DU PARTICIPANT AUX PROGRAMMES
DE MOBILITÉ DU BUREAU INTERNATIONAL - 20 - 20
Cette fiche de santé confidentielle sert exclusivement aux fins du Bureau international (BI) de l’Université
Laval et de l’organisation Mer et Monde afin de favoriser votre santé et votre sécurité pendant votre séjour de
mobilité. À moins d'un problème de santé majeur pouvant nuire à votre sécurité à l’étranger, cela ne pourra
empêcher votre départ. Cette fiche sera conservée de manière à préserver la confidentialité de vos informations
personnelles et elle sera accessible uniquement par les personnes autorisées au BI et par la personne désignée
au sein de l’organisation Mer et Monde.
Par la présente, je m’engage à informer le Bureau international de tout changement dans mon état de santé,
que ce soit d’ordre physique ou psychologique, entre le moment où je complète cette fiche et le moment de mon
départ. J’autorise également le Bureau international à transmettre cette fiche à l’organisme Mer et Monde.
Signature : _________________________________ Date : ______________________
1. Identification du participant
Nom :
Prénom :
Date de naissance
(JJ/MM/AAAA) :
Adresse courriel :
@ulaval.ca
Autre courriel :
Programme d’études :
Programme de mobilité :
 Milieu urbain 
Pays du séjour :
Milieu rural
Date estimée du départ :
Date estimée du retour :
Partage d’information
J’accepte que les renseignements inscrits dans cette fiche puissent être transmis, en cas de nécessité, aux
personnes concernées au Bureau international.
 OUI
 NON
Signature :
Date :
1 de 3
2. À l’intention de l’étudiant
Cette fiche de santé est une fiche d’auto-déclaration. Elle sera révisée par la personne responsable au Bureau
international et au besoin, une fiche d’information complémentaire sera à compléter par le médecin traitant.
3. Bilan de santé
Problèmes de santé dans le passé (conditions physiques ou psychologiques) :
Problèmes de santé actuels ou récents (conditions physiques ou psychologiques) :
Est-ce que vous ou un membre de votre famille êtes connu pour une thrombophilie? (condition
provoquant l’apparition de caillots dans le système sanguin, tel que thrombophlébites ou embolies
pulmonaires) :
Avez-vous des allergies (alimentaires ou autres)?  OUI
 NON
Si oui, veuillez spécifier la cause de(s) l’allergie(s) et le type de manifestation/réaction présentées :
Veuillez spécifier le traitement requis (antihistaminique, auto-injecteur d’épinéphrine etc.)
 OUI
Prenez-vous des anovulants?
 NON
Prenez-vous d’autres médicaments sur une base régulière? Si oui, lesquels :
Vous sentez-vous apte, physiquement et psychologiquement, à vivre l’expérience de séjour d’études
 OUI
 NON
telle qu’identifiée dans la section 1 du présent document?
Commentaires :
2 de 3
 OUI
Avez-vous un médecin de famille
 NON
Si oui, inscrire ses coordonnées :
Nom du médecin (en lettres moulées) :
Nom du lieu de pratique :
Adresse :
Téléphone :
 OUI
Êtes-vous suivi par d’autres médecins?
 NON
Si oui, inscrire le nom et la spécialité :
Pour toutes questions, vous pouvez communiquer avec le Bureau international
Maison Eugène-Roberge
2325, rue des Arts
Québec (Québec)
G1V 0A6
Téléphone : 418 656-3994
Courriel : [email protected]
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