Questionnaire informations complémentaire

Informations complémentaires
à la demande d'admission
Afin de compléter votre demande d'admission, nous vous remercions de remplir les rubriques cidessous et de nous transmettre impérativement une copie des documents demandés.
1. Etat civil
Nom et prénom : ......................................................................................................
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………....
Célibataire 
Marié-e 
Divorcé-e 
Représentant désigné en tant que :
Veuf-ve 
 Curateur (représentant légal)
 Autre : …………………………
2. Situation financière actuelle
2.1. Appui du SPC1
Oui 
Avez-vous fait une demande de prestations au SPC ?
Non 
 Si oui, joindre copie de la dernière décision.
Merci de joindre une copie de vos attestations de rente (AVS, 2ème pilier et 3ème pilier) si
bénéficiaire.
Si une demande auprès du SPC est en cours, date de la demande : …………………
 Joindre copie de la demande.
Si vous ne bénéficiez pas de prestations du SPC, ni d’un mandat de curatelle de gestion pour
les biens mobiliers et/ou immobiliers, merci de répondre aux questions ci-dessous :
2.2. Revenus

Bénéficiez-vous d'une rente AVS?
Oui 
Non 
Oui 
Non 
Oui 
Non 
Oui 
Non 
Oui 
Non 
Si oui, merci d’indiquer le montant : …………….

Bénéficiez-vous d'une rente 2ème pilier (LPP)?
Si oui, merci d’indiquer le montant : …………….

Bénéficiez-vous d'une rente 3ème pilier?
Si oui, merci d’indiquer le montant : …………….

Bénéficiez-vous d'une rente d'impotence?
Si oui, merci d’indiquer le montant : …………….

Bénéficiez-vous d'autres rentes (viagère, étrangère…) ?
Si oui, merci d’indiquer le type de rente et le montant : …………………………………
1
SPC = Service des prestations complémentaires (ex OCPA)
III-200-005 Informations complémentaires à la demande d’admission - FORM
MAB - 02.05.16 - Page 1/2
2.3. Etat des comptes bancaires et/ou postaux
 Joindre copie des relevés au 31.12 de l’année précédente pour le/les comptes bancaires
et/ou postaux, ainsi que les deux derniers relevés mensuels.
2.4. Propriétés immobilières
Oui 
Etes-vous propriétaire de biens immobiliers?
Non 
2.5. Donations et dessaisissements
Avez-vous réalisé une ou plusieurs donations en faveur de membres de votre famille ou à des
Oui 
tiers?
Non 
2.6. Retrait du capital LPP
Oui 
Avez-vous retiré tout ou partie de votre capital LPP ?
Si oui :
- à quelle date? .........................................
Non 
Montant : ................................
- pourquoi? ........................................................................................................................
2.7. Assurance vie
Avez-vous contracté une ou plusieurs assurances vie ?
Oui 
Non 
Oui 
Non 
2.8 Etat des créances
Avez-vous des dettes ?
3. Dépôt de garantie
Après étude du dossier conjointement par le directeur et l’adjoint administratif, l’EMS pourra
demander un dépôt de garantie.
4. Autres copies à joindre systématiquement :






carte d’identité ou passeport, livret de famille, permis de séjour
attestation d’assurance maladie
carte d’assurance maladie
bail à loyer ou copie de la lettre de résiliation
dernière déclaration d’impôt
dernier avis de taxation émis par l’administration fiscale
Je soussigné(e), déclare sur l'honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts et complets.
Lieu et date
Signature du requérant
ou de son représentant
III-200-005 Informations complémentaires à la demande d’admission - FORM
MAB - 02.05.16 - Page 2/2