Arts Martiaux Ermontois Certificat Médical Saison 2011-2012

Arts Martiaux Ermontois
Certificat Médical Saison 2011-2012
Préalable et obligatoire à la pratique des Activités Physiques et Sportives :
« ARTS MARTIAUX et SPORTS de COMBATS »
Je soussigné(e), Docteur :
Certifie après examen, que : M., Mme, Melle, l’enfant
Né(e) le :
Demeurant :
Ne présente aucune contre indication apparente à la pratique des activités physiques et sportives suivantes :
Y compris en compétition
Indiquer le nombre de cases cochées
« ARTS MARTIAUX et SPORTS de COMBATS »
(AÏKITAÏ JUTSU, JUDO, VIET VO DAO, NAGINATA, KARATÉ CONTACT, BODY-VIET, Etc.…)
Observations particulières :
Fait à :
Signature et cachet
Le :
Association A.M.E
Siège social : 1 rue du général Lherillier- 95120 ERMONT
www.ame95.fr 06 86 12 05 36