Tremblement Forum Lyonnais Jeudi de l`Europe 2014 sans Video

Les Tremblements
Approche Clinique et
Diagnostic
Pr S. Thobois
Hopital Neurologique P. Wertheimer, Lyon
Etape 1 :
Reconnaître le tremblement
Tremblement : définition
Oscillation rythmique involontaire de tout ou
partie du corps autour de sa position
d’équilibre
Ceci n’est pas un tremblement
Video
Dystonie
Ceci n’est pas un tremblement
Tics
Ceci n’est pas un tremblement
Myoclonies
Ceci n’est pas un tremblement
Chorée
Ceci n’est pas un tremblement
Video
Ballisme
Ceci est un tremblement
Video
Etape 2
Analyser le tremblement pour
connaître sa cause
Comment j’examine un patient
avec tremblement ?
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Examen au repos
Manœuvre de sensibilisation
Maintien de posture, pointage
Manœuvre du bretteur
Test des verres d’eau
Écriture, spirale
Examen neurologique complet (recherche
d’un sd cerebrlleux, parkinsonien)
• Examen clinique général (TA,
amaigrissement…)
Classification sémiologique
• Circonstances d’apparition
- Tremblement de repos
- Tremblement d’attitude
- Tremblement d’action
• Siège (chef, menton, membre…)
• Fréquence
Tremblement de repos
Marche
Le tremblement peut
persister lors du mouvement
Calcul mental
Maladie de Parkinson débutante
-Tremblement de repos unilat
- sd akinéto-rigide associé
- reste de l’ex neuro normal
Intérêt du cacul mental
Avant calcul mental
Pendant calcul mental
L’arrêt du tremblement par le calcul mental ou une tache de
distraction oriente vers une cause psychogène
Video
La dopasensibilité est un argument majeur
pour un tremblement parkinsonien
Tremblement de repos
•
Parkinsonien
4-8 Hz
Lent, fin, distal
Augmente par les stress
Cède lors de la contraction musculaire et au
sommeil
Souvent asymétrique
Peut avoir une composante d’attitude
La mâchoire peut trembler PAS LA TETE
• Induit par les Neuroleptiques
• Autres étiologies (Wilson)
Tremblement d’attitude
Video
Tremblement d’attitude
De multiples causes
•
Tremblement essentiel
Le plus fréquent des mouvements anormaux
Début 50-70 ans mais tout age possible
50 % des cas facteur familial
prédomine aux membres supérieurs mais peut toucher le larynx
(voix chevrotante), le chef, la langue.
Fréquence 6-12 Hz.
Augmente par les stress
Atténué par l’alcool
Évolution lentement progressive
Tremblement d’attitude
• Tremblement iatrogène
Caféine, analeptiques cardiovasculaires,
salbutamol, tricycliques, valproate de sodium,
corticoïdes, cyclosporine, neuroleptique
• Tremblement toxique : bismuth, mercure,
lithium…
• Tremblement d’origine métabolique ou
endocrinienne : dysthyroidie, hypoglycémie,
sevrage éthylique
Tremblement d’attitude
• Tremblement et neuropathie périphérique
• Tremblement lié à une lésion expansive comprimant
les noyaux gris centraux
• Maladie de Wilson
Démarche étiologique
• Interrogatoire (Antécédents, traitements)
• TSH
• Bilan cuprique (jeune)
• DAT scan* en cas de tremblement mixte avec
composante de repos => Parkinson ou pas ?
Un tremblement unilatéral
Parkinson ou TE asymétrique ?
DATscan*
Normal
Données du patient
Doute sur atteinte striatale droite
Pathologique
Quantification normale
DATscan* normal => tremblement essentiel
Images : Service de Médecine Nucléaire, Pr C. Scheiber, CHU de Lyon
Tremblement d’action
Tremblement d’action
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Présent dans l’attitude, se renforçant lors de l’action
Peut être associe a un sd cérébelleux
Topographie proximale, lent, ample, fréquence basse (3-5 Hz).
Gros handicap fonctionnel. Dyskinesies volitionnelles
Étiologies : lésion cérébelleuse ou du tronc cérébral (SEP,
AVC, tumeur, traumatisme…) => IRM cerebrale ++
Noyau rouge
Conclusion
Etapes incontournables
• Reconnaître le tremblement
• Le caractériser
• Chercher une étiologie
Cette démarche bien conduite permettra
d’orienter le traitement au mieux