Commune de La Ferrière aux Etangs

Communauté de communes du Canton de Tinchebray
DOSSIER d’INSCRIPTION 2016
CENTRE ANIMATION JEUNESSE
NOM de l’enfant: ............................................................
Prénom : ................................................................................
Né(e) le ................................................................................
à
......................................................
Nationalité : française, si autre, précisez: ...............................................
Sexe : M / F
Autorisation de quitter le centre seul : oui non, Si oui préciser l’heure de départ :……………
Autorisation de quitter le centre avec une autre personne que le(s) responsable(s) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RESPONSABLE(S) LEGAL(AUX) :
Père
Mère
Tuteur
Nom(s) et prénom(s) : ........................................................................................
 Adresse : ……..............................................................................................
...........................................................................................................
 domicile : ............................................... Adresse mél :……………………………………………………………………………
Personnes à prévenir en cas d’urgence : Merci d’écrire lisiblement
*NOM………………………………………… travail ...............................................  portable.............................................
* NOM………………………………………… travail ...............................................  portable.............................................
* NOM………………………………………… travail ...............................................  portable.............................................
Renseignements administratifs :
A remplir obligatoirement pour bénéficier, le cas échéant, du tarif « régime général »
Centre de paiement sécurité social (CPAM, MGEN,…..):…………………………………………………..
N° de sécurité sociale auquel est rattaché l’enfant :
………………………………………………………
Renseignements relatifs au régime d’allocations familiales :
N° Allocataire CAF : .............................................Département : .......................
ou / N° allocataire M.S.A : .....................................Département : .......................
Je/nous soussigné(s)………………………………………………………………….., responsable(s) de l’enfant, l’autorise(ons) à
participer à toutes les activités organisées par le centre et l’UFCV, autorise(ons) le directeur à prendre
toutes les mesures médicales reconnues nécessaires. Je/nous déclare(ons) les renseignements ci-dessus
exacts et avoir pris connaissance et accepter les conditions d’inscriptions et de déroulement des
activités du centre d’animation.
Fait à
le
Signature
Demande d’autorisation
DIFFUSION D’IMAGE
Je/nous soussigné(s)…………………………………………………………………………………………….
Déclare(ons) avoir eu connaissance et accepte(ons)*/n’accepte(ons)* pas
que l’enfant signalé au recto soit photographié durant sa participation
aux différentes activités de l’accueil de loisirs organisé par l’UFCV de
Basse-Normandie pour l’année 2015.
Je/nous autorise(ons)*/n’autorise(ons) pas* l'UFCV à diffuser et
utiliser ces images sur les différents médias d'information et de
promotion existants sans qu’aucun recours contre l’UFCV ne puisse être
engagé de ma(notre) part.
*Rayer la mention inutile
Fait à …………………………………………….le……………………..
Signature(s) du/des responsable(s) légal(aux)