these pour le diplome d`etat de docteur en medecine stenose

Transcription

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2008
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Cardiologie
Présentée et soutenue publiquement le 14 octobre 2008
A Créteil (Paris XII)
Par Emilie FOUGERES
Née le 18 juin 1979 à Paris
STENOSE AORTIQUE
PSEUDO-SEVERE :
QUEL IMPACT EN PRATIQUE CLINIQUE ?
Président de Thèse :
Pr Pascal GUERET
Directeur de Thèse :
Dr Jean-Luc MONIN
Le Conservateur de la
Bibliothèque Universitaire :
A Monsieur le Professeur Guéret.
Vous me faites l’honneur de présider le jury de cette thèse.
Vous qui m’avez manifesté votre confiance,
C’est avec un profond respect que je vous exprime ma gratitude.
A Madame le Professeur Macquin-Mavier.
A Monsieur le Professeur Dubois-Randé.
Vous avez accepté de juger ce travail.
Veuillez trouver ici le témoignage de ma reconnaissance.
A Monsieur le Docteur Monin.
Qui est à l’origine du sujet et qui a accepté de diriger ce travail.
J’ai pu apprécier au cours de ma formation
Sa disponibilité et son savoir.
Ses suggestions et ses conseils m’ont permis
De mener à bien cette thèse.
Reçois ici Jean-Luc mes sincères remerciements.
2
A mes parents.
A ma sœur Charlotte.
A mes grands-parents.
Pour la confiance que vous m’avez toujours accordée,
Pour votre soutien tout au long de ces années,
Je vous remercie affectueusement.
A mon oncle.
Pour la vocation que tu m’as transmise.
A Laurent.
Pour ton soutien de chaque jour,
Pour ta patience et tes encouragements.
Merci, et plus encore.
A ma famille.
A mes amis.
3
TABLE DES MATIERES
TABLE DES MATIERES............................................................................................. 4
TABLE DES ILLUSTRATIONS ................................................................................... 6
INTRODUCTION ........................................................................................................ 8
Rétrécissement aortique en bas débit ..................................................................... 8
Physiopathologie ................................................................................................. 8
Epidémiologie .................................................................................................... 10
Définition du rétrécissement aortique en bas débit ............................................ 10
Mécanisme de la dysfonction ventriculaire gauche dans le RA en
bas débit ............................................................................................................ 11
Prise en charge thérapeutique des rétrécissements aortiques en bas débit ..... 12
Intérêt de l’échographie-dobutamine ..................................................................... 17
Principe de l’examen ......................................................................................... 17
Echographie-dobutamine dans le RA en bas débit ........................................... 19
Evaluation de la réserve contractile et pronostic ............................................... 21
Sténose aortique pseudo-sévère .......................................................................... 23
La surface aortique calculée est « flux-dépendante » ....................................... 23
Définition de la sténose aortique pseudo-sévère............................................... 26
Impact clinique de la sténose aortique pseudo-sévère ...................................... 33
Prise en charge thérapeutique de la sténose pseudo-sévère............................ 35
PATIENTS ET METHODE........................................................................................ 36
Population étudiée ................................................................................................ 36
Echographie-dobutamine ...................................................................................... 36
Décision clinique et suivi ....................................................................................... 37
Analyse des données ............................................................................................ 37
Analyse statistique ................................................................................................ 38
RESULTATS ............................................................................................................ 39
Répartition des patients selon la classification de DeFilippi .................................. 39
Caractéristiques cliniques des patients du groupe I à l’inclusion .......................... 41
Prise en charge thérapeutique des patients .......................................................... 41
Eléments cliniques et échographiques influençant l’attitude thérapeutique .......... 42
Mortalité à 24 mois ................................................................................................ 44
Pronostic à 24 mois des patients traités médicalement ........................................ 46
DISCUSSION ........................................................................................................... 49
4
Incidence de la sténose aortique pseudo-sévère .................................................. 49
Caractéristiques cliniques des patients porteurs d’une sténose pseudo-sévère ... 50
Prise en charge thérapeutique des patients porteurs d’une sténose pseudo-sévère
.............................................................................................................................. 51
Pronostic des patients porteurs d’une sténose aortique pseudo-sévère ............... 52
Impact thérapeutique du diagnostic par échocardiographie à la dobutamine d’une
sténose pseudo-sévère ......................................................................................... 53
Limites de l’étude .................................................................................................. 53
CONCLUSION.......................................................................................................... 55
BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................... 56
5
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Tableau
1
:
facteurs
influençant
la
progression
rapide
de
la
sténose
aortique ……………..……………………………………………………………………....10
Tableau
2:
caractéristiques
des
patients
et
mortalité
péri-opératoire
du
remplacement valvulaire aortique du RA en bas débit rapportées dans la
littérature…………………………………………………………………………………….13
Figure 1 : courbe de survie de Kaplan-Meier chez les patients opérés et chez les
patients traités médicalement……………………………………………………………..14
Tableau 3 : survie à moyen terme des patients porteurs d’un RA en bas débit selon
la prise en charge thérapeutique, médicale ou chirurgicale, rapportée dans la
littérature……………………………………………………………………………….……15
Tableau 4 : amélioration fonctionnelle et échocardiographique des patients porteurs
d’un RA en bas débit ayant survécu au remplacement valvulaire rapportée dans la
littérature…………………………………………………………………………………….16
Figure 2 : calcul de la surface d’un orifice A2 à l’aide de l’équation de continuité….18
Figure 3 : mesure du diamètre de la chambre de chasse ventriculaire gauche…….19
Figure 4 : mise en place de la fenêtre de tir en doppler pulsé dans la chambre de
chasse..……………………………………………………………………………………...19
Figure 5 : mesure de la vitesse dans la chambre de chasse………………………....19
Figure 6 : mesure de la vitesse transvalvulaire aortique……………………………....19
Figure 7 : évaluation d’une sténose aortique en bas débit par hémodynamique
invasive avec injection de dobutamine…………………………………………………...20
Figure 8 : mise en évidence d’une réserve contractile à l’échocardiographiedobutamine………………………………………………………………………………….21
Figure 9 : courbe de survie de Kaplan-Meier suivant l’existence ou non d’une
réserve contractile et suivant la stratégie thérapeutique ………………………..……..22
Figure 10 : calcul de la surface A d’un orifice par la formule de Gorlin………………23
Figure 11 : champs de vitesses mesurés par vélocimétrie par image de particules à
travers un orifice circulaire de 1,5 cm² ………………………………………………..…25
Figure 12 : photographies de l’orifice valvulaire de 2 types de valves en silicone
enregistrées par caméra vidéo à haute vitesse, en systole…………………………....27
6
Tableau 5 : incidence, attitude thérapeutique et pronostic de la sténose pseudosévère rapportés dans la littérature………………………………………………………29
Figure 13 : concept de la « surface valvulaire projetée » et calcul de la « surface
valvulaire projetée » à un débit transvalvulaire de 250 ml/s…………………………...31
Figure 14 : pourcentages de classification correcte observés avec les différents
paramètres échographiques pour différencier les sténoses aortiques sévères et
pseudo-sévères………………………………………………………………….………….32
Figure 15 : valeur du dosage du BNP pré-opératoire selon la classification peropératoire par le chirurgien entre sténose aortique pseudo-sévère et sténose
aortique sévère……………………………………………………………………………..33
Figure 16 : mortalité en fonction de la classification de DeFilippi et de la prise en
charge thérapeutique à un suivi moyen de 20 mois…………………………………….34
Figure 17 : répartition des patients selon la classification échocardiographique de
DeFilippi…………………………………………..…………………………………………39
Tableau 6 : paramètres échocardiographiques sous dobutamine des patients du
groupe I……………………………………………………………………………………...40
Tableau 7 : caractéristiques cliniques des patients du groupe I à l’inclusion………..41
Figure 18 : attitude thérapeutique en fonction du groupe selon la classification
échocardiographique …………………………………………………………………..….42
Tableau 8 : caractéristiques cliniques et échocardiographiques des patients du
groupe IA en fonction de l’attitude thérapeutique……………………………….………43
Tableau 9 : caractéristiques cliniques et échocardiographiques des patients du
groupe IB en fonction de l’attitude thérapeutique…………………………………...…..44
Figure 19 : mortalité à 24 mois des patients en fonction du groupe et de l’attitude
thérapeutique…………………………………………………………………………..……45
Figure 20 : courbe de survie estimée de Kaplan-Meier chez les patients traités
médicalement, en fonction de leur groupe……………………………………………....46
Tableau 10 : résultats de l’analyse univariée pour les facteurs cliniques prédictifs
potentiels de mortalité à 24 mois chez les patients traités médicalement…….……..47
Tableau 11 : résultats de l’analyse univariée pour les facteurs
échographiques
prédictifs
patients
potentiels
de
mortalité
à
24
mois
chez
les
traités
médicalement.………………………………………………………………………….......48
7
INTRODUCTION
Le
rétrécissement
aortique
(RA)
représente
la
plus
fréquente
des
valvulopathies dans les pays industrialisés. Cette affection touche 3% des sujets de
plus de 75 ans (1) et représente plus d’un tiers des remplacements valvulaires
chirurgicaux. L’incidence élevée et croissante du rétrécissement aortique s’explique
par le vieillissement de la population.
Le seul traitement est le remplacement de la valve aortique. La prise en
charge thérapeutique des patients présentant une sténose aortique sévère est bien
codifiée et fait l’objet de recommandations des sociétés savantes française,
européenne et américaine (2-4).
Dans 2 à 5% des cas, le RA s’associe à une dysfonction ventriculaire
gauche (5). Le rétrécissement aortique en bas débit pose plusieurs problèmes en
pratique courante : appréciation de la sévérité du RA, du mécanisme de la
dysfonction ventriculaire gauche, évaluation du risque opératoire et bénéfice
prévisible de la chirurgie.
Rétrécissement aortique en bas débit
Physiopathologie
La sténose aortique est due dans la grande majorité des cas dans les pays
industrialisés à une atteinte dégénérative de la valve (81,9% des patients opérés
pour rétrécissement aortique de l’étude Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease
(5)). Elle peut être plus rarement la conséquence d’atteinte rhumatismale (11,2%),
congénitale (5,4%), endocarditique (0,8%), ou exceptionnellement de pathologies
métaboliques.
La sclérose aortique se définie par un épaississement diffus ou localisé des
sigmoïdes aortiques associé à des calcifications nodulaires, généralement à leur
base, et sans retentissement hémodynamique. Elle affecte environ ¼ des sujets de
plus de 65 ans. Pendant longtemps, on a considéré qu’il s’agissait d’un processus
physiologique lié à l’âge. Néanmoins, seule la moitié des sujets de plus de 80 ans
8
présente une sclérose de la valve aortique. Ainsi, plusieurs études expérimentales et
cliniques ont suggéré qu’il pouvait s’agir d’un phénomène actif, inflammatoire,
significativement lié aux facteurs de risque d’athérosclérose et à la morbi-mortalité
cardiovasculaire (6). A partir des données de la Cardiovascular Heart Study, les
auteurs ont mis en évidence les facteurs cliniques liés à la survenue d’une sclérose
ou d’une sténose aortique : âge, sexe masculin, poids, tabagisme, hypertension,
élévation du LDL-cholestérol et de la lipoproteine A. Cependant, bien qu’il existe des
liens
physiopathologiques
communs
entre
le
rétrécissement
aortique
et
l’athérosclérose, seuls 50% des patients souffrant d’un rétrécissement aortique
présentent des lésions coronaires significatives et la majorité des coronariens n’ont
aucune maladie aortique. Ainsi, la physiopathologie de la sténose aortique demeure
imparfaitement élucidée. Certains auteurs suggèrent une origine infectieuse (7) : des
nanobactéries, les CNPs (nanoparticules calcifiantes autoréplicantes, self-replicating
calcifying nanoparticles), en colonisant la valve aortique, pourraient d’une part
déclencher le processus inflammatoire et d’autre part entraîner la calcification des
tissus (grâce à leur propriété à précipiter le calcium en cristaux d’apatite aux
concentrations physiologiques de calcium et de phosphates). Les cultures de ces
CNPs étaient positives dans 64% des 75 valves sténosées obtenues lors d’un
remplacement valvulaire pour RA serré et totalement absentes des 8 valves saines
explantées lors d’une transplantation cardiaque.
La nature évolutive de la pathologie aortique a également été confirmée. On
observe généralement une réduction de la surface valvulaire de 0,1 cm² par an.
Néanmoins, il existe une grande variabilité de la vitesse de progression vers la
sténose aortique suivant les patients. Les facteurs influençant cette progression ont
été identifiés : parmi ces facteurs, on retrouve un grand nombre de facteurs de risque
d’athérosclérose (6, 8) (Tableau 1).
9
Tableau 1 : facteurs influençant la progression rapide de la
sténose aortique
Facteurs liés au patient
âge
tabagisme
hypertension
obésité
diabète
anomalies du bilan lipidique
insuffisance rénale chronique
apparition ou agravation des symptômes
coronaropathie
Facteurs hémodynamiques
dysfonction VG ou bas débit cardiaque
hémodialyse
modifications hémodynamiques à l'effort
Facteurs valvulaires
bicuspidie aortique
sténose aortique dégénérative
calcifications et fuites valvulaires
sténose modérée lors du diagnostic
Epidémiologie
Dans l’étude Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease, la sténose
aortique était la plus fréquente des valvulopathies (33,9% des valvulopathies, 46,6%
des patients opérés). Parmi les 512 patients ayant bénéficié d’un remplacement
valvulaire aortique, 16,4% avaient une FEVG entre 30 et 50% et 2,9% avaient une
FEVG inférieure à 30% (5). Le rétrécissement aortique affecte le plus souvent les
sujets de plus de 65 ans (prévalence de 2 à 7% dans cette population), et plus
volontiers les hommes (6).
Définition du rétrécissement aortique en bas débit
Le rétrécissement aortique serré en bas débit a été initialement décrit en 1980
par Carabello et coll. (9). Il se caractérise par un rétrécissement aortique associé à
un gradient moyen transvalvulaire bas, due à la dysfonction systolique ventriculaire
10
gauche, et donc un flux transvalvulaire diminué. Il se définie à l’heure actuelle par
une surface aortique inférieure à 1 cm² (ou 0,6 cm²/m²) avec dysfonction
systolique ventriculaire gauche (fraction d’éjection du ventricule gauche,
FEVG, inférieure à 40%) et un gradient moyen transvalvulaire inférieur à 40
mmHg (10, 11).
Mécanisme de la dysfonction ventriculaire gauche dans le RA en
bas débit
La dysfonction systolique du ventricule gauche peut être liée à une élévation
de la postcharge avec désadaptation à la charge (afterload mismatch) qui est
réversible en post-opératoire, et/ou à une dysfonction contractile qui n’est
généralement pas réversible en post-opératoire.
La contrainte pariétale est la force qui s’exerce par unité de surface au niveau
du myocarde ventriculaire gauche, et sa valeur en télésystole est le reflet de la
postcharge VG. Selon la loi de Laplace, elle est proportionnelle à la pression et au
diamètre télésystolique du ventricule gauche et inversement proportionnelle à son
épaisseur pariétale.
Le RA est responsable d’une surcharge de pression du VG qui augmente la
contrainte pariétale systolique et entraîne le développement d’une hypertrophie
concentrique des parois du ventricule gauche destinée à normaliser la contrainte. Le
RA « compensé » est ainsi caractérisé par une hypertrophie concentrique du VG,
une augmentation de la masse ventriculaire gauche, une augmentation du rapport
épaisseur pariétale / rayon ventriculaire, une contrainte pariétale systolique normale
et une fraction d’éjection normale. La désadaptation à la charge (afterload mismatch)
apparaît lorsque ce processus d’adaptation est dépassé et que l’hypertrophie ne
permet plus de normaliser la contrainte, générant elle-même une réduction de la
fraction d’éjection mais sans dépression contractile.
L’autre mécanisme de la dysfonction ventriculaire gauche en cas de RA est
l’existence d’une dysfonction contractile qui peut être due à une fibrose myocardique
compliquant l’hypertrophie ventriculaire gauche. Elle peut aussi être induite par une
cardiopathie d’autre cause. En particulier, les facteurs de risque communs
d’athérosclérose retrouvés dans la sténose aortique et les coronaropathies
11
expliquent la forte prévalence de la cardiopathie ischémique chez les sujets porteurs
d’un rétrécissement aortique (46 à 83% de coronaropathie sur les coronarographies
pré-opératoires et 16 à 65% d’antécédent d’infarctus du myocarde selon les études
chez des patients porteurs de rétrécissement aortique en bas débit).
Prise en charge thérapeutique des rétrécissements aortiques en
bas débit
Le remplacement valvulaire aortique améliore les symptômes et prolonge la
survie des patients porteurs d’un rétrécissement aortique symptomatique (12) et
bénéficie donc d’indications larges et bien codifiées. La prise en charge
thérapeutique des patients présentant un rétrécissement aortique en bas débit
présente un véritable challenge.
Risque opératoire élevé
En effet, de nombreuses études ont souligné le risque opératoire élevé de
cette population (jusqu’à 33% de mortalité per-opératoire selon les études, Tableau
2) comparé à celui du remplacement valvulaire aortique en l’absence de dysfonction
ventriculaire gauche de 2,7% (5). Les facteurs de risque opératoire retrouvés dans
ces différentes études sont multiples : coronaropathie et antécédent d’infarctus du
myocarde (13, 14), gradient moyen transvalvulaire < 20mmHg (15), pontage aortocoronaire associé (15), absence de réserve contractile lors de l’échocardiographiedobutamine (10, 11, 15).
12
Tableau 2 : caractéristiques des patients et mortalité péri-opératoire du
remplacement valvulaire aortique du RA en bas débit rapportées dans la
littérature.
Etudes
n
Caractéristiques
hémodynamiques
Coronaropathie
Antécédent
d'IDM
RVA
PAC
associé
Mortalité
péri-opératoire
BROGAN (18)
18
*
*
18
*
33%
BLITZ (16)
52
*
*
52
54%
11%
CONNOLLY (13)
154
55%
*
154
51%
9%
SMITH (24)
23
15
65%
*
23
43%
0
CONNOLLY (19)
52
69%
40%
52
62%
21%
POWELL (14)
55
75%
36%
55
55%
18%
MONIN (10)
45
51%
20%
30
27%
17%
SCHWAMMENTHAL
(23)
24
79%
71%
10
3O%
0
PEREIRA (22)
157
66%
44%
68
60%
8%
NISHIMURA (11)
32
71%
*
21
*
14%
MONIN (15)
136
46%
16%
95
28%
14%
KULIK (20)
79
*
*
79
62%
8%
BOROWSKI (17)
30
SAO < 0,4 cm²/m²
GMT < 30 mmHg
FE moyenne = 48%
SAO < 0,75 cm²
GMT < 40 mmHg
FE moyenne = 27%
SAO moyenne = 0,6 cm²
GMT moyen = 44 mmHg
DC moyen = 4,6 L/min
SAO < 0,8 cm²
GMT < 40 mmHg
FE moyenne = 26%
SAO moyenne = 0,7 cm²
GMT moyen = 23 mmHg
FE < 30 %
SAO < 0,75 cm²
GMT moyen = 41 mmHg
FE < 30 %
SAO < 1 cm²
GMT < 40 mmHg
FE < 40%
SAO < 1 cm²
GMT < 40 mmHg
FE < 35 %
SAO < 0,75 cm²
GMT < 30 mmHg
FE < 40 %
SAO < 1 cm²
GMT < 40 mmHg
IC < 3 L/min/m²
SAO < 1 cm²
GMT < 40 mmHg
FE < 50 %
SAO < 1,2 cm²
GMT < 40 mmHg
FE < 40 %
SAO < 1 cm²
GMT < 40 mmHg: n=13
GMT > 40 mmHg: n=17
FE < 35 %
SAO < 1 cm²
GMT < 30 mmHg
*
*
30
*
7%
23%
13
17
217
74
7%
6%
16%
LEVY (21)
217
28%
n : nombre de patients inclus ; IDM : infarctus du myocarde ; RVA : remplacement valvulaire aortique ;
PAC : pontages aorto-coronaires ; SAO : surface aortique ; GMT : gradient moyen transvalvulaire ;
FE : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; DC : débit cardiaque ; IC : index cardiaque (10, 11, 1324).
13
Amélioration post-opératoire pronostique, fonctionnelle et échographique
Chez les patients porteurs d’un RA en bas débit ayant survécu au
remplacement valvulaire aortique, on observe une nette amélioration de la survie à
moyen terme (Tableau 3). Pereira et coll. ont mis en évidence une diminution de la
mortalité de 84% chez les patients porteurs d’un RA en bas débit opérés par rapport
aux patients traités médicalement dans une série de 95 malades appariés (39 opérés
et 56 « contrôles » traités médicalement) (22) (Figure 1).
Les facteurs de risque de mortalité à moyen terme retrouvés dans les études
sont : coronaropathie ou antécédent d’infarctus du myocarde (13, 14, 16, 19) et
absence de réserve contractile (15).
Survie
Figure 1 : courbe de survie de Kaplan-Meier chez les patients
opérés et chez les patients traités médicalement.
Suivi (années)
n = 95 malades appariés (39 opérés et 56 « contrôles » traités médicalement) (22).
AVR : remplacement valvulaire aortique ; no AVR : traitement médical.
14
D’autre part, les différentes études montrent, chez les survivants au
remplacement valvulaire aortique, une amélioration fonctionnelle et échographique
(Tableau 4).
Tableau 3 : survie à moyen terme des patients porteurs d’un RA en bas
débit selon la prise en charge thérapeutique, médicale ou chirurgicale,
rapportée dans la littérature.
Etudes
n
Caractéristiques
RVA
hémodynamiques
DEFILIPPI (25)
18
FE < 45%
4
Mortalité
Traitement
Période de
Mortalité
péri-opératoire
médical
suivi
durant le suivi
totale
25%
14
12 mois
CHIR: 0
CHIR: 25%
MED: 29%
MED: 29%
SAO < 0,5 cm²/m²
Mortalité
GMT < 30 mmHg
MONIN (10)
45
FE < 30 %
30
17%
15
24 mois
SAO < 1 cm²
CHIR: 8%
CHIR: 23%
MED: 80%
MED: 80%
CHIR: 20%
CHIR: 20%
MED: 36%
MED: 36%
CHIR: 17%
CHIR: 32%
MED: 53%
MED: 83%
CHIR: 20%
CHIR: 33%
MED: 72%
MED: 72%
CHIR: 30%
CHIR: 41%
GMT < 40 mmHg
SCHWAMMENTHAL
24
(23)
FE <40%
10
0
14
17 mois
SAO <1 cm²
GMT <40 mmHg
PEREIRA (22)
157
FE < 35%
68
8%
89
12 mois
SAO < 0,75 cm²
GMT < 30 mmHg
NISHIMURA (11)
32
FE < 40 %
21
14%
11
32 mois
SAO < 1 cm²
GMT < 40 mmHg
LEVY (21)
217
FE < 35 %
217
16%
0
31 mois
SAO < 1 cm²
GMT < 30 mmHg
n : nombre de patients inclus ; RVA : remplacement valvulaire aortique ; FE : fraction d’éjection
ventriculaire gauche ; SAO : surface aortique ; GMT : gradient moyen transvalvulaire ; MED :
traitement médical ; CHIR : traitement chirurgical (10, 11, 21-23, 25).
15
Tableau 4 : amélioration fonctionnelle et échocardiographique des patients
porteurs d’un RA en bas débit ayant survécu au remplacement valvulaire
rapportée dans la littérature.
Etudes
n
Survivants
au RVA
Amélioration fonctionnelle
Amélioration échographique
BROGAN (18)
18
12
*
CONNOLLY (13)
154
140
56% passés de classe NYHA 3-4 à
NYHA 1-2
7% NYHA 3-4 post-opératoire
versus 88% pré-opératoire
66% amélioration > 2 classes NYHA
88% amélioration > 1 classe NYHA
CONNOLLY (19)
52
41
74% augmentation FEVG
(augmentation moyenne de 10 ± 14%)
POWELL (14)
55
55
*
(augmentation moyenne de 22%)
MONIN (10)
45
22 (réserve contractile)
FEVG moyenne 44% post-opératoire
*
SCHWAMMENTHAL
(23)
24
3 (absence de réserve
contractile)
10
Absence d'amélioration
100% d'amélioration clinique avec perte
d'au moins 1 classe NYHA
PEREIRA (22)
157
65
QUERE (26)
66
66
KULIK (20)
79
79
LEVY (21)
217
129
58% amélioration > 2 classes NYHA
classe NYHA moyenne 1,3 post-opératoire
versus 2,5 pré-opératoire
(augmentation moyenne de 12 ± 14%)
*
n : nombre de patients inclus ; RVA : remplacement valvulaire aortique ; FEVG : fraction d’éjection
ventriculaire gauche (10, 13, 14, 18-23, 26).
Pronostic catastrophique sous traitement médical
Chez les patients pris en charge médicalement, le pronostic est toujours
sombre (Tableau 3). Pereira et coll. ont retrouvé une survie à 1 an de 41% et à 4 ans
de 15% sous traitement médical (22).
Ainsi, la prise en charge thérapeutique des patients porteurs d’un RA en bas
débit demeure complexe. Le clinicien étant confronté à une unique opportunité de
traitement, le remplacement valvulaire, mais dont le risque opératoire peut paraître
rédhibitoire sur ce terrain. Néanmoins, la plupart des patients survivent à l’opération
16
et certains voient au décours une amélioration très nette de leur état fonctionnel et
de leur fraction d’éjection ventriculaire gauche. Le challenge pour le clinicien est
donc de distinguer parmi les patients porteurs d’un RA en bas débit ceux qui vont
bénéficier du remplacement valvulaire des autres. Des moyens de stratification
étaient donc nécessaires. L’ACC-AHA recommande l’évaluation hémodynamique de
ces patients en préopératoire par l’échographie-dobutamine (classe IIa) (2).
Intérêt de l’échographie-dobutamine
Principe de l’examen
On utilise dans cette indication une dose faible de dobutamine afin d’obtenir le
maximum d’effet inotrope sans réponse chronotrope. On commence habituellement
l’examen à la dose de 5 µg/kg/min, jusqu’à un maximum de 20 µg/kg/min. La durée
des paliers et l’augmentation des doses de dobutamine entre chacun d’entre eux ne
sont pas standardisées : ils varient entre 3 et 5 minutes, avec une augmentation de
la dose d’inotrope de 2,5 à 5 µg/kg/min. La pression artérielle ainsi que
l’électrocardiogramme 12-dérivations doivent être monitorés durant tout l’examen.
Les critères d’interruption de l’examen sont : atteinte de la dose maximale de
dobutamine, augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 10 battements par
minute et effets indésirables des inotropes (dyspnée, angor, trouble du rythme,
ischémie myocardique, chute ou pic tensionnels).
On mesure à l’état de base le diamètre sous aortique, celui-ci étant considéré
constant. On mesure ensuite à l’état de base et à chaque palier de dobutamine à
l‘aide du doppler l’intégrale temps-vitesse sous aortique (ITV) ainsi que les gradients
transvalvulaires. On calcule ainsi pour chaque palier le volume d’éjection systolique.
17
VES = Surface sous aortique x ITV sous aortique
VES : volume d’éjection systolique (mL)
Surface sous aortique (cm²) = π x (diamètre sous aortique)²
4
ITV : intégrale temps-vitesse sous aortique (cm)
On calcule également la surface aortique à partir des données non invasives
fournies par l’échocardiographie doppler, à l’aide de l’équation de continuité fondée
sur le principe de conservation de masse (27) (Figure 2). On calcule ainsi la surface
effective de la valve (vena contracta).
Figure 2 : calcul de la surface d’un orifice
A2 à l’aide de l’équation de continuité.
A étant la surface de l’orifice, V la vitesse du flux et D le
diamètre de l’orifice.
L’équation de continuité établie que le débit cardiaque
Q = A1xV1 = A2xV2.
Soit : A2 = (A1xV1) = ∏ x D1² x V1.
V2
4 x V2
Surface aortique = surface sous aortique x ITV sous aortique
ITV aortique
On mesure le diamètre de la chambre de chasse ventriculaire gauche
(D1) sur une coupe parasternale grand axe (Figure 3). On obtient la vitesse dans la
chambre de chasse (ITV sous aortique, V1) en plaçant le curseur de doppler pulsé
dans la chambre d’éjection du ventricule gauche (Figure 4 et 5) et la vitesse
transvalvulaire aortique (ITV aortique, V2) en doppler continu (Figure 6).
18
Figure 3 : mesure du diamètre de la
chambre de chasse
ventriculaire gauche.
Figure 4 : mise en place de la
fenêtre de tir en doppler pulsé dans
la chambre de chasse.
Figure 5 : mesure de la vitesse
dans la chambre de chasse
(ITV sous aortique, V1).
Figure 6 : mesure de la vitesse
transvalvulaire aortique
(ITV aortique, V2)
Echographie-dobutamine dans le RA en bas débit
DeFilippi et coll. ont utilisé en 1995 pour la première fois l’échocardiographiedobutamine chez 18 patients atteints de RA en bas débit (FEVG < 45%, Sao < 0,5
cm²/m² et GMT < 30 mmHg) (25) . Ils ont mesuré le gradient moyen transvalvulaire et
calculé la surface aortique à l’état de base et sous la dose maximale de dobutamine.
Ils ont ainsi décrit trois types de réponse à la dobutamine :
•
Groupe IA : rétrécissement aortique « fixé ». La perfusion de dobutamine
entraînait d’une part la mise en évidence d’une réserve contractile et
19
d’autre part une élévation de la vitesse maximale du flux aortique et des
gradients. Ainsi la surface aortique restait inchangée.
•
Groupe IB : rétrécissement aortique « relatif ». En dépit de la mise en
évidence d’une réserve contractile sous dobutamine, on n’observait pas
d’élévation de la vitesse maximale et des gradients transvalvulaires. Ainsi,
la surface aortique calculée augmentait significativement (> 0,3 cm²).
•
Groupe II : la perfusion de dobutamine n’entraînait pas d’élévation
significative du volume d’éjection systolique (< 20%) témoignant de
l’absence de réserve contractile.
Nishimura
et
coll.
ont
appuyé
cette
observation
par
une
étude
hémodynamique invasive couplée à la perfusion de dobutamine chez 32 patients
atteints de RA en bas débit (Sao < 1 cm², FEVG < 40%, GMT < 40 mmHg) (11)
(Figure 7). Dans cette étude, l’évaluation hémodynamique était effectuée lors d’un
cathétérisme cardiaque gauche par mesure simultanée des pressions ventriculaires
gauche et de l’aorte ascendante. Le débit cardiaque était mesuré à l’état de base et
sous dobutamine par thermodilution. La surface aortique était calculée aux différents
paliers de dobutamine par la formule de Gorlin.
Figure 7 : évaluation d’une sténose aortique en bas débit par hémodynamique invasive
avec injection de dobutamine.
Base
AVA
0,5 cm²
Mean
24 mmHg
Dobutamine
AVA
0,8 cm²
Mean
47 mmHg
Base
AVA
0,6 cm²
Dobutamine
Mean
17 mmHg
AVA
0,7 cm²
Mean
20 mmHg
Base
AVA
0,9 cm²
Mean
37 mmHg
Dobutamine
AVA
0,7 cm²
Le patient A élève sous dobutamine son débit cardiaque ainsi que son gradient transvalvulaire ; il
s’agit d’un rétrécissement aortique fixé (groupe IA de DeFilippi). Le patient B présent une sténose
aortique relative (groupe IB de DeFilippi) : il élève peu son gradient transvalvulaire en dépit de
l’existence d’une réserve contractile. En péri-opératoire, le chirurgien a constaté chez ce patient une
sténose aortique modérée. Enfin, le patient C n’a aucune réserve contractile sous dobutamine (11).
20
Mean
26 mmHg
Evaluation de la réserve contractile et pronostic
L’échographie-dobutamine permet d’évaluer la réserve contractile (groupe I de
DeFilippi). Elle se définie par une augmentation de 20% du volume d’éjection
systolique sous dobutamine, soit une augmentation de 20% de l’ITV sous aortique
(Figure 8).
Figure 8 : mise en évidence d’une réserve contractile à
l’échocardiographie-dobutamine.
L’ITV sous aortique augmente de 100% sous 15 µg/kg/min de dobutamine (28).
Monin et coll. ont mis en évidence que l’absence de réserve contractile lors de
l’examen échocardiographique sous dobutamine était un facteur indépendant de
mortalité péri-opératoire (Odd ratio= 10,9) : 5% et 32% de mortalité péri-opératoire
chez les patients avec et sans réserve contractile à l’échographie-dobutamine (15).
De plus, ils observaient une amélioration de la survie post-opératoire à moyen terme
uniquement dans le groupe I : survie estimée à 3 ans après remplacement valvulaire
de 79% (Figure 9).
21
Figure 9 : courbe de survie de Kaplan-Meier suivant l’existence ou non d’une
réserve contractile et suivant la stratégie thérapeutique.
Groupe I : présence d’une réserve contractile ; groupe II : absence de réserve contractile (15).
Enfin, l’amélioration fonctionnelle post-opératoire était significativement
meilleure dans le groupe I (84%) que dans le groupe II (45%).
Ainsi, la présence d’une réserve contractile à l’échographie-dobutamine incite
au remplacement valvulaire aortique dans cette population de RA en bas débit, le
risque opératoire étant acceptable et le bénéfice post-opératoire probable.
En l’absence de réserve contractile, le risque opératoire est certes élevé, mais
le pronostic sous traitement médical est toujours catastrophique. L’absence de
réserve contractile seule ne doit pas faire contre-indiquer la chirurgie (29). Quere et
coll. ont étudié une population de 80 patients souffrant d’un RA en bas débit ayant
été opérés (26). Ces patients avaient bénéficié en pré-opératoire d’une échographie
à la dobutamine : 50 patients avaient une réserve contractile (groupe I, 62%) et 30
patients n’en avaient pas (groupe II, 38%). Le taux de mortalité péri-opératoire était
de 6% dans le groupe I et de 33% dans le groupe II. Parmi les survivants, les auteurs
observaient une amélioration fonctionnelle post-opératoire comparable dans les 2
groupes. En analyse multivariée, la présence d’une réserve contractile n’était pas un
facteur d’amélioration fonctionnelle post-opératoire ; le seul facteur indépendant était
22
l’augmentation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) au décours de la
chirurgie. Ils observaient également une augmentation comparable de la FEVG postopératoire dans les 2 groupes (p=0,54). La présence d’une réserve contractile avait
une valeur prédictive positive de restauration de la FEVG d’au moins 10% de 83%
mais l’absence de réserve contractile n’avait une valeur prédictive négative de
restauration de la FEVG que de 35%. Enfin, la survie post-opératoire à 2 ans n’était
pas différente pour les groupes I et II (respectivement 92 ± 7% versus 90 ± 5%,
p=0,63).
Ainsi, l’échographie-dobutamine, en distinguant les patients avec et sans
réserve contractile, permet de stratifier le risque opératoire. Néanmoins, ses résultats
doivent être intégrés à d’autres paramètres individuels pour décider de la stratégie
thérapeutique, tel que les comorbidités, le gradient moyen transvalvulaire ou les
lésions coronaires associées (26) afin d’évaluer pour chaque patient le ratio
risque/bénéfice.
L’échographie-dobutamine permet également d’identifier un troisième groupe
de patients parmi les RA en bas débit : les porteurs de sténose aortique pseudosévère (groupe IB de DeFilippi).
Sténose aortique pseudo-sévère
La surface aortique calculée est « flux-dépendante »
La surface aortique peut être calculée à partir des données invasives du
cathétérisme cardiaque à l’aide de la formule de Gorlin (30) (Figure 10).
Figure 10 : calcul de la
surface A d’un orifice par la
formule de Gorlin.
P1 étant la pression d’amont,
P2 la pression d’aval, F le flux
trans-orificiel et V la vitesse de
ce flux.
23
Ainsi, pour le calcule de la surface aortique S :
La surface aortique calculée par cette formule est une approximation de la
surface valvulaire anatomique. Différents auteurs ont démontré in-vitro (31) et in-vivo
chez l’homme ou chez l’animal (32, 33) que la surface aortique ainsi calculée était
dépendante des variations de flux transvalvulaire. Ainsi, ces auteurs ont mis en
évidence une augmentation de 5 à 22% de la surface aortique calculée lors d’une
augmentation de 50% du flux transvalvulaire aortique. De même, ils ont retrouvé une
diminution de 24% de la surface aortique calculée lors de la diminution de 50% du
flux transvalvulaire. Ainsi, la surface aortique calculée à l’aide de la formule de Gorlin
s’avère être « flux-dépendante ». En d’autres termes, lors d’une dysfonction
ventriculaire gauche systolique, la diminution du flux transvalvulaire qui en résulte
peut conduire à une sous-estimation de la surface aortique calculée, et donc à une
surestimation de la sténose aortique.
Plusieurs études ont également mis en évidence la « flux-dépendance » de la
valeur de la surface aortique calculée échographiquement par l’équation de
continuité (32, 34), avec une tendance à surestimer cette surface lorsque le flux
transvalvulaire augmente et à l’inverse à la sousestimer lorsque le flux diminue.
Ainsi, Otto et coll ont mis en évidence une augmentation de 9% de la surface
aortique calculée par l’équation de continuité lors d’une augmentation du flux
transaortiqe de 22% induite par un exercice physique (35).
Plusieurs éléments peuvent expliquer ces modifications de surface. Tout
d’abord, il peut exister un réel changement de la surface valvulaire anatomique lors
des modifications de flux. La première explication est une plus grande ouverture des
sigmoïdes aortiques lors de l’augmentation des forces de pression transvalvulaire
24
(36) et à l’inverse une plus faible ouverture, lorsque le débit diminue (à l’image de « la
porte de saloon »). Néanmoins, ce mécanisme implique une souplesse conservée
des sigmoïdes aortiques, ce que l’on observe rarement sur des sigmoïdes très
calcifiées. Plus récemment, Kadem et coll. ont mis en évidence une réelle diminution
de la surface effective sur un modèle d’orifice rigide en faisant diminuer le débit
transorificiel (37). Les sinus de Valsalva produisent des vortex qui participent à la
fermeture des sigmoïdes aortiques. En bas débit, l’énergie cinétique est insuffisante
pour contrer les vortex qui se forment en aval de la sténose ; ceux-ci s’exercent sur
le jet et entrainent une diminution de la vena contracta (Figure 11).
Figure 11 : champs de vitesses mesurés par vélocimétrie par image de
particules à travers un orifice circulaire de 1,5 cm².
A : pour un volume d’éjection normal (70 mL), l’énergie cinétique du fluide traversant l’orifice est
suffisante pour contrer les vortex qui se forment en aval de la sténose.
B : en bas débit (volume d’éjection de 20 mL), la réduction d’énergie cinétique prédispose à la
formation de vortex, qui s’appliquent sur le flux et donc sur le diamètre de la vena contracta, diminuant
la surface effective (37).
25
D’autre part, il existe avec les deux méthodes de calcul des artéfacts de
mesure lorsque les conditions hémodynamiques varient. Ainsi, la constante de Gorlin
(coefficient de décharge), supposée fixe, change en fonction du débit (38). De plus,
la mesure échographique de la surface de la chambre de chasse ventriculaire
gauche peut s’avérer techniquement difficile (calcifications annulaires importantes,
bourelet septal sous aortique) à l’origine d’erreurs de calcul amplifiées par l’élévation
au carré de la mesure du diamètre de la chambre de chasse dans le calcul sa
surface.
Ainsi, quelque soit la méthode de calcul utilisée, la mesure de la surface
aortique est « flux-dépendante » : la diminution du flux transvalvulaire aortique
entraîne une sous-estimation de la surface et donc une surestimation de la sténose.
Ceci pose un réel problème diagnostic pour quantifier la sévérité d’un rétrécissement
aortique en cas de bas débit cardiaque : s’agit-il d’un RA serré responsable de la
dysfonction VG par afterload mismatch ou d’un RA moyennement serré associé à
une cardiomyopathie susceptible de s’ouvrir avec l’augmentation du débit (sténose
aortique pseudo-sévère) ?
Définition de la sténose aortique pseudo-sévère
La sténose aortique pseudo-sévère se définit par une surface valvulaire
calculée faible en situation de bas débit cardiaque mais qui, lorsque l’on augmente le
flux transvalvulaire, voit son gradient transvalvulaire peu ou pas modifié ; ainsi, la
surface valvulaire recalculée dans ces nouvelles conditions hémodynamiques se
trouve significativement augmentée. Il s’agit dans cette situation d’une maladie
primitive du myocarde, quelqu’en soit la cause, responsable de la dysfonction
ventriculaire gauche associée à une sténose aortique modérée à moyenne.
L’exemple fréquemment donné est celui de la « porte de saloon » : l’ouverture
complète de la porte n’est pas atteinte si la pression exercée est insuffisante, comme
dans le cas d’un ventricule gauche défaillant. La surface valvulaire aortique
fonctionnelle est réduite alors que les lésions anatomiques de la valve sont limitées
voir inexistantes. Blais et coll. ont utilisé un model in-vitro avec des valves de rigidité
26
différente et soumises à des débits transvalvulaires différents reproduisant bien ce
phénomène (39) (Figure 12).
Figure 12 : photographies de l’orifice valvulaire de 2 types de valves
en silicone enregistrées par caméra vidéo à haute vitesse, en systole.
En haut : exemple de sténose pseudo-sévère soumise à un faible débit (à gauche) ou à un débit
transvalvulaire normale (à droite) (39).
En bas : exemple de sténose sévère dans les mêmes conditions.
SV : volume d’éjection systolique ; EOA : surface valvulaire calculée ; MG : gradient moyen
transvalvulaire.
27
Cannon et coll. ont mis en évidence en 1992 que, parmi 48 patients ayant une
dysfonction
ventriculaire
gauche
et
diagnostiqués
comme
porteurs
d’un
rétrécissement aortique serré par la formule de Gorlin (surface aortique < à 0,8 cm²),
le chirurgien ne retrouvait que des lésions aortiques modérées chez 8 d’entre eux
(17%) (40).
DeFilippi et coll. ont utilisé en 1995 pour la première fois l’échocardiographiedobutamine chez 18 patients atteints de RA en bas débit (FEVG < 45%, Sao < 0,5
cm²/m² et GMT < 30 mmHg) dans le but de tenter de distinguer en pré-opératoire les
sténoses aortiques « fixées », sévères, des sténoses aortiques « flux-dépendantes »,
pseudo-sévères (25).
Ils ont mesuré le gradient moyen transvalvulaire et la surface aortique à l’état
de base et sous la dose maximale de dobutamine. Le groupe IB de la classification
de DeFilippi concerne les sténoses pseudo-sévères : en dépit de la réserve
contractile sous dobutamine, il n’existe pas d’élévation de la vitesse maximale et
des gradients transvalvulaires. Ainsi, la surface aortique calculée augmente
significativement (> 0,3 cm²), la valve aortique « s’ouvre » lorsque le débit
transvalvulaire augmente.
Dans cette première série de patients, l’incidence de la sténose pseudosévère était de 28%. Plusieurs auteurs ont par la suite publié des séries de patients
porteurs d’un RA en bas débit explorés par échocardiographie-dobutamine.
L’incidence da la sténose pseudo-sévère varie considérablement suivant les études
(de 5 à 35% des RA en bas débit explorés) (Tableau 5) (10, 11, 13, 15, 19, 23, 25,
39). Plusieurs éléments expliquent cette disparité. D’une part, les populations
étudiées ne sont pas identiques : l’étude TOPAS (39) ou la série de patients décrite
par Schwammenthal et coll. (23) ne concernent que les patients du groupe I de
DeFilippi, c'est-à-dire avec réserve contractile, et c’est assurément dans ces 2
études que l’on retrouve les incidences les plus élevées de sténose pseudo-sévère
(respectivement 35 et 33%). De même, l’étude TOPAS ne concernait que les
patients ayant bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique (39).
28
29
Résultats
poolés
BLAIS (39)
ZUPPIROLI (41)
MONIN (15)
FE < 40 %
NISHIMURA (11)
par l'examen de la valve
GMT < 40 mmHg
Classification peropératoire
SAO < 1,2
Dsao > 0,25 cm²
Sao finale > 1 cm²
ET
GMT final < 30 mmHg
Dsao > 0,3 cm²
OU
Sao finale > 1,2 cm²
ET
Sao finale > 1 cm²
Dsao > 0,3 cm²
Dsao > 0,3 cm²
Critères diagnostic de sténose
pseudo-sévère
FE < 40 %
GMT < 30 mmHg
SAO < 1 cm²
FE < 40 %
GMT < 40 mmHg
SAO < 1 cm²
GMT < 40 mmHg
IC < 3 L/min/m²
SAO < 1 cm²
FE < 40
SAO <1 cm²
GMT < 40 mmHg
SCHWAMMENTHAL
GMT < 30 mmHg
SAO < 0,5 cm² /m²
FE < 45 %
Critères d'inclusion
(23)
DEFILIPPI (25)
Etudes
45/281 (16%)
8/23 (35%)
10/48 (21%)
7/136 (5%)
7/32 (22%)
8/24 (33%)
5/18 (28%)
Incidence de la sténose
pseudo-sévère
20 mois
*
24 mois
19 mois
32 mois
12 mois
12 mois
Suivi
(47 à 56%)
0
17 à 20/36
CHIR 1/37 (3%)
*
7/10 (70%)
3/6 (50%)
0
(57 à 100%)
4 à 7/7
2/8 (25%)
1/5 (20%)
mortalité
totale
MED 36/37 (97%)
100% CHIR
100% MED
6 MED (86%)
1 CHIR (14%)
100% MED
100% MED
100% MED
traitement
Tableau 5 : incidence, attitude thérapeutique et pronostic de la
sténose pseudo-sévère rapportés dans la littérature.
FE : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; SAO : surface aortique ; GMT : gradient moyen
transvalvulaire ; Dsao : augmentation de la surface aortique sous dobutamine ; IC : index cardiaque ;
MED : traitement médical ; CHIR : remplacement valvulaire aortique (11, 15, 23, 25, 39, 41).
D’autre part, les critères définissant la sténose pseudo-sévère ne sont pas
clairement établis et varient selon les auteurs. Ainsi, DeFilippi et coll. définissaient le
groupe IB par une augmentation de la surface aortique sous dobutamine supérieure
ou égale à 0,3 cm² (25). Un second critère était nécessaire pour certains : surface
aortique finale sous dobutamine supérieure à 1 cm² (15, 23), ou 1,2 cm² (11).
Nishimura et col ont appliqué un troisième critère : gradient final moyen
transvalvulaire inférieure à 30 mmHg (11). Quant à l’étude TOPAS, c’est l’œil du
chirurgien qui classait en RA sévère ou non (39).
Enfin, les modifications de gradient transvalvulaire et de surface aortique sous
dobutamine dépendent de l’amplitude de l’augmentation du flux transvalvulaire
obtenue à la dose maximale de dobutamine. Ceci va dépendre de la méthodologie
de l’examen, différente suivant les auteurs, et pourrait faire varier l’incidence de la
sténose pseudo-sévère. D’autre part, les modifications hémodynamiques obtenues
sous dobutamine varient selon les patients (42, 43). Ainsi, une équipe a proposé un
nouveau paramètre : la « surface valvulaire projetée » à un flux transvalvulaire
normale (250 ml/sec) (39). En s’appuyant sur le fait que la surface valvulaire calculée
au pic de dobutamine dépendait du débit transvalvulaire obtenue à ce pic, différent
suivant les patients, ils ont déterminé la compliance valvulaire de chaque patient en
réalisant à chaque étape de l’examen la courbe surface valvulaire calculée/débit et
par une formule en ont dérivé la « surface valvulaire projetée », qui serait celle
obtenue à un débit de 250 ml/sec (Figure 13) :
Saoproj = Saorep + CV x (250 – Qrep)
Saoproj : surface aortique projetée.
Saorep : surface aortique de base, au repos.
CV : compliance valvulaire, qui représente la pente de la courbe surface
valvulaire calculée/débit.
Qrep : débit cardiaque de base, au repos.
30
Surface aortique (cm²)
Surface aortique (cm²)
Figure 13 : concept de la « surface valvulaire projetée » chez 4
patients différents (A) et calcul de la « surface valvulaire projetée » à
un débit transvalvulaire de 250 ml/s (B).
Surf ace aortique projetée
*
*
*
*
Débit transvalvulaire (mL/s)
*
Pente =
compliance
valvulaire
Valeur mesurée
au repos
Débit transvalvulaire (mL/s)
* : surface valvulaire obtenue au pic de dobutamine (39).
Selon ces auteurs, ce nouveau paramètre améliorerait les performances de
l’échographie-dobutamine pour classifier en sévère et pseudo-sévère 23 patients
porteurs de RA en bas débit, en comparaison avec l’inspection chirurgicale (Figure
14) : pourcentage de classification correcte de 83% pour la surface valvulaire
projetée et de 91% lorsqu’elle est indexée à la surface corporelle (par rapport au 61
à 74% de classification correcte des autres paramètres échographiques usuels).
31
Figure 14 : pourcentages de classification correcte observés avec les
différents paramètres échographiques pour différentier les sténoses
aortiques sévères et pseudo-sévères.
MG > 30
mmHg
EOA
<
1,00
cm²
EOA
< 1,20
cm²
∆ EOA
< 0,30
cm²
Stress EOA
< 1,00 cm²
+ ∆ EOA <
0,30 cm²
Stress
EOA
< 1,20
cm² +
stress
MG > 30
mmHg
RES >
150
dyn.s.
cm -5
SWL
>
25%
projected
EOA <
1,00 cm²
MG : gradient moyen transvalvulaire ; EOA : surface aortique calculée ; RES : résistances valvulaires ;
SWL : stroke work loss (39).
D’autres outils diagnostiques sont en cours d’évaluation afin de différencier les
sténoses serrées fixées des sténoses pseudo-sévères, témoignant de l’intérêt
clinique de cette distinction. Burwash et coll. ont récemment démontré que la réserve
de flux myocardique étudiée par tomographie par émission de positons au repos puis
après une épreuve de stress pharmacologique était corrélée à la sévérité de la
sténose aortique chez les patients présentant un rétrécissement aortique en bas
débit et permettait de distinguer les sténoses fixées des sténoses pseudo-sévères
avec une sensibilité de 85% (44). Berger-Klein et coll. ont mis en évidence que le
taux de BNP était significativement inférieur en cas de sténose pseudo-sévère, mais
32
indexed
projected
EOA <
0,55
cm²/m²
les valeurs entre les groupes souffraient d’une importante zone « grise » de
recouvrement (45) (Figure 15).
Figure 15 : valeur du dosage du BNP pré-opératoire selon la classification
per-opératoire par le chirurgien entre sténose aortique pseudo-sévère et
sténose aortique sévère.
n = 11 dans le groupe sténose pseudo-sévère (PS) ; n = 14 dans le groupe sténose sévère (TS) (45).
Impact clinique de la sténose aortique pseudo-sévère
La distinction entre sténose aortique sévère et pseudo-sévère chez les
patients en bas débit cardiaque est pourtant essentielle. En effet, les RA en bas
débit, en particulier s’il existe une réserve contractile, bénéficient en générale du
remplacement valvulaire aortique. A l’inverse, pour de nombreux auteurs, les RA
pseudo-sévères relèvent avant tout d’un traitement médicale (29, 46, 47).
Néanmoins, il n’existe à l’heure actuelle aucune étude permettant d’affirmer ou
d’infirmer cette attitude thérapeutique.
La prise en charge médicale des sténoses pseudo-sévères repose sur la
physiopathologie de cette affection : il s’agit avant tout de traiter la cardiomyopathie
associée. En théorie, le traitement médicale optimale de la dysfonction systolique
ventriculaire gauche permettrait d’améliorer le débit cardiaque et donc l’ouverture
33
aortique. Le pronostic des patients porteurs d’une sténose aortique pseudo-sévère
serait alors équivalent à celui des patients porteurs d’une dysfonction systolique de
même sévérité. Or, la mortalité à 2 ans des RA pseudo-sévère traités médicalement
rapportée dans la littérature et poolée (36 patients) est d’environ 50% (Figure 16).
Dans l’étude multicentrique CARE-HF, la mortalité des patients en insuffisance
cardiaque systolique (FEVG < 35%) du groupe traitement médicale seul était de 30%
à 29 mois (48).
Ainsi, l’association d’une sténose pseudo-sévère à une cardiomyopathie va
presque doubler la mortalité de cette affection. Bien sûr, les populations ne sont pas
strictement comparables : plus agées, plus de comorbidités (en particulier de
coronaropathie) en cas de sténose aortique. Néanmoins, cette surmortalité doit
conduire à se poser la question de la prise en charge thérapeutique de cette
pathologie. Dans la littérature, un seul patient porteur d’une sténose aortique
pseudo-sévère a été opéré (remplacement valvulaire aortique + pontages aortocoronaires) : à l’inspection chirugicale, il s’agissait d’une valve modérément calcifiée.
Ce patient était vivant, en classe I de la NYHA à 14 mois de suivi (15).
Figure 16 : mortalité en fonction de la classification de DeFilippi et de
la prise en charge thérapeutique à un suivi moyen de 20 mois.
19
80
70
Mortalité 60
(%)
50
37
72%
38
36
29
62%
63%
50%
37
47
36
89
40
30
20
10
0
20%
1
108
0
MED
CHIR
MED
IB
CHIR
IA
MED
CHIR
II
n = 258 patients dont on connaît les données évolutives, issus de 5 études (11, 15, 23, 25, 41).
Les chiffres en blanc indiquent le nombre de patients dans chaque groupe.
34
Prise en charge thérapeutique de la sténose pseudo-sévère
Il est envisageable que le remplacement chirurgical d’une sténose aortique
modérée sur un ventricule gauche défaillant apporte un bénéfice, en soulageant le
ventricule d’un excès de postcharge.
La discongruence patient/prothèse (prothesis-patient mismatch, PPM) est
définit par une taille de prothèse insuffisante par rapport à la surface corporelle du
patient (surface valvulaire aortique indexée < 0,85 cm²/m²). Il sagit d’un équivalent de
sténose aortique modérée. Certains auteurs ont mis en évidence un impact du
mismatch patient/prothèse sur la mortalité post-opératoire des patients présentant
une dysfonction VG (20, 49, 50). Le ventricule gauche défaillant serait plus sensible
à l’excès de postcharge, même modeste, induit par le mismatch. Dans cette
hypothèse, le remplacement d’une valve aortique modérément sténosante pourrait
apporter un bénéfice en cas de dysfonction VG. Néanmoins, l’impact de la taille de la
prothèse sur la survie n’est pas confirmée par toutes les études (51).
Il n’existe pas à l’heure actuelle de recommandation quant à la prise en
charge thérapeutique de la sténose aortique pseudo-sévère, du fait de la rareté des
donnée de la littérature sur cette situation peu fréquente.
L’objectif de cette étude était d’évaluer, dans une large cohorte de patients
présentant un RA serré en bas débit investigués par échocardiographie-dobutamine,
l’impact de la prise en charge thérapeutique, médicale ou chirurgicale, sur le
pronostic des sténoses pseudo-sévères.
35
PATIENTS ET METHODE
Population étudiée
Tous les patients porteurs d’un rétrécissement aortique symptomatique en bas
débit (surface aortique < 1 cm² ou surface aortique indexée < 0,6 cm²/m², index
cardiaque < 3 L/min/m²) étaient incluables dans l’étude si leur gradient moyen
transvalvulaire de base était inférieur ou égal à 40 mmHg. Les critères d’exclusion
étaient de sévères comorbidités, une insuffisance mitrale ou aortique supérieure au
grade 2 et la fibrillation atriale.
D’octobre 1993 à mars 2007, 250 patients ont été inclus prospectivement
dans 8 centres en France et en Belgique (Amiens, Argenteuil, Bordeaux, Bruxelles,
Créteil, Lorient, Reims, Strasbourg).
Echographie-dobutamine
Tous les patients bénéficiaient d’une évaluation échocardiographique
complète. Le diamètre de la chambre de chasse ventriculaire gauche (diamètre sousaortique) était recueilli sur une coupe parasternale grande axe uniquement à l’état
basal. Les paramètres suivants étaient recueillis à l’état basal et à chaque palier de
dobutamine : intégrale temps-vitesse (ITV) sous-aortique, ITV transvalvulaire
aortique, gradients moyen et maximal transaortiques calculés par la formule de
Bernouilli, surface aortique calculée par l’équation de continuité, fraction d’éjection
ventriculaire gauche (FEVG) par la méthode de Simpson biplan. Les mesures
doppler étaient réalisées sur une coupe apicale des 5 cavités. La mesure des
dimensions ventriculaires gauches télédiastoliques et télésystoliques pour le calcul
de la FEVG était réalisée sur une coupe apicale des 4 cavités et des 2 cavités.
La perfusion continue intraveineuse de dobutamine était débutée à 5
gamma/kg/min, avec une progression par paliers de 2,5 gamma/kg/min toutes les 5
minutes, jusqu’à une dose maximale de 20 gamma/kg/min. La perfusion était
interrompue lorsque la dose maximale de dobutamine était atteinte ou lorsque la
fréquence cardiaque du patient s’accélérait de plus de 10 battements par minute.
36
Un monitorage de la pression artérielle et d’un électrocardiogramme sur 12
dérivations était effectué durant toute la durée de l’examen.
Décision clinique et suivi
La décision thérapeutique finale était laissée à la discrétion de l’équipe
médicale ayant en charge le patient. Ceux-ci avaient connaissance des résultats de
l’échocardiographie-dobutamine.
Pour chaque patient était effectué un calcul de l’EuroScore standard et
logistique, et ce quelque soit la décision thérapeutique.
Le recueil des données cliniques au cours du suivi était effectué lors d’une
consultation médicale ou par un interrogatoire téléphonique. Le suivi clinique a été
réalisé chez tous les patients de l’étude dans un intervalle moyen de 37 ± 35 mois
après l’inclusion.
Un examen échocardiographique durant le suivi a pu être réalisé chez 112
patients, dans un intervalle moyen de 19 ± 23 mois après l’inclusion.
Les paramètres cliniques recueillis durant le suivi étaient la survie et la classe
fonctionnelle NYHA. Les paramètres échographiques recueillis durant le suivi étaient
la FEVG et le diamètre télédiastolique du ventricule gauche.
Analyse des données
La réserve contractile lors de l’échocardiographie à la dobutamine était définie
par une augmentation de 20% de l’ITV sous aortique au palier maximal.
Selon les résultats de l’échocardiographie, les patients étaient classés en 3
groupes selon la présence (groupe I) ou l’absence (groupe II) de réserve contractile.
La sténose aortique pseudo-sévère (groupe IB) était définie, chez les patients
présentant une réserve contractile, par une surface aortique finale supérieure ou
égale à 1,1 cm² et/ou par une augmentation de la surface aortique calculée au moins
égale à 0,3 cm².
37
Analyse statistique
Les variables continues ont été représentées par leur valeur moyenne ± écarttype. Les variables nominales ont été représentées en pourcentage.
L’analyse statistique a été effectuée à l’aide de tests statistiques non
paramétriques. Les variables continues ont été comparées entre les différents
groupes par un test t de Student. Les variables nominales ont été comparées, selon
les effectifs, par un test du Chi-2 ou un test de Fischer. Les variables évolutives dans
le suivi, comme la classe fonctionnelle NYHA, la FEVG, le diamètre télédiastolique
du VG, ont été comparés avec leur valeur de base par une ANOVA mesures
répétées.
La survie a été représentée par une courbe de Kaplan-Meier.
Une valeur de p inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement
significative.
L’analyse statistique a été effectuée à l’aide des logiciels StatView (version 5.0
pour Windows, SAS Institute Inc., SAS Campus Drive Cary, NC 27513) et SPSS
(SPSS Inc, Chicago, Illinois 60606).
38
RESULTATS
Répartition des patients selon la classification de DeFilippi
Deux cent cinquante patients ont été inclus dans l’étude. L’échocardiographiedobutamine a permis la classification des patients en 3 groupes, selon les critères
définis par DeFilippi (25).
La répartition des patients est représentée Figure 17.
Figure 17 : répartition des patients selon la classification
échocardiographique de DeFilippi.
9%
32%
1
2
3
59%
Groupe IB (n = 23)
Groupe IA (n = 147)
Groupe II (n = 80)
Les paramètres échocardiographiques de base et sous dobutamine des
patients du groupe I sont représentés Tableau 6.
39
Tableau 6 : paramètres échocardiographiques sous dobutamine
des patients du groupe I
Groupe IA
(n=147)
Groupe IB
(n=23)
p
FEVG Simpson (%)
Septum (mm)
DTDVG (mm)
0,31 ± 0,09
13 ± 3
60 ± 8
0,32 ± 0,12
11 ± 2
64 ± 6
0,82
0,05
0,03
VES de base (mL)
∆VES au pic de
dobutamine (mL)
IC de base (L/Kg/m²)
49 ± 14
17 ± 6
59 ± 18
23 ± 9
0,001
0,0003
2,13 ± 0,60
2,15 ± 0,45
0,84
0,7 ± 0,2
0,4 ± 0,1
0,9 ± 0,1
0,5 ± 0,1
<0,0001
<0,0001
0,8 ± 0,2
1,3 ± 0,1
<0,0001
0,12 ± 0,12
28 ± 7
42 ± 12
0,34 ± 0,12
22 ± 8
32 ± 12
<0,0001
0,002
0,0002
49 ± 11
51 ± 20
0,68
SAO de base (cm²)
SAO indexée de base
(cm²/m²)
SAO au pic de
dobutamine (cm²)
∆SAO (cm²)
GMT de base (mmHg)
GMT au pic de
dobutamine (mmHg)
PAPS de base (mmHg)
FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; DTDVG : diamètre télédiastolique du VG ; VES :
volume d’éjection systolique ; ∆VES : variation du VES entre sa valeur de base et au pic de
dobutamine ; IC : index cardiaque ; SAO : surface aortique ; ∆SAO : variation de surface aortique
entre sa valeur de base et au pic de dobutamine ; GMT : gradient moyen transvalvulaire aortique ;
PAPS : pression artérielle pulmonaire systolique.
L’examen échocardiographique ne retrouvait pas de différence entre les 2
groupes en termes de fraction d’éjection ventriculaire gauche (Tableau 6). Dans le
groupe IB, on observait une épaisseur septale moindre et un diamètre télédiastolique
du VG plus élevé. Le volume d’éjection systolique à l’état basal de ces patients était
plus élevé que dans le groupe IA.
Au pic de dobutamine, on observait en cas de sténose pseudo-sévère, une
élévation plus nette du volume d’éjection systolique. La dose de dobutamine
administrée n’était pas différente entre les deux groupes (Tableau 6).
Par définition, en cas de sténose pseudo-sévère, la surface aortique ainsi que
le gradient moyen transvalvulaire aortique de base étaient plus faibles qu’en cas de
sténose serrée.
40
Caractéristiques cliniques des patients du groupe I à l’inclusion
Les caractéristiques cliniques à l’inclusion des patients du groupe I sont
rapportées Tableau 7.
Tableau 7 : caractéristiques cliniques des patients du
groupe I à l’inclusion
Groupe IA
(n=147)
Groupe IB
(n=23)
p
106 (72%)
71 ± 10
3,0 ± 0,7
34 (23%)
33 (22%)
25 (17%)
61 (41%)
22 (96%)
68 ± 11
2,9 ± 0,7
8 (35%)
7 (30%)
9 (39%)
15 (65%)
0,01
0,16
0,39
0,23
0,40
0,01
0,06
Monotroculaire (%)
22 (36%)
4 (27%)
Bitronculaire (%)
Tritronculaire (%)
10 (16%)
29 (48%)
5 (33%)
6 (40%)
EuroScore Logistique
EuroScore Standard
14 ± 12
8±3
14 ± 12
8±3
Sexe masculin (%)
Age (années)
Classe NYHA
HTA (%)
Diabète (%)
IDM (%)
Coronaropathie (%)
0,99
0,72
Les patients porteurs d’une sténose pseudo-sévère étaient plus souvent du
sexe masculin que les patients atteints de sténose serrée. On retrouvait dans ce
groupe plus d’antécédent d’infarctus du myocarde (p = 0,01) et une tendance à une
atteinte coronarienne associée plus fréquente (p = 0,06). Il n’existait pas de
différence en termes d’âge, de classe fonctionnelle NYHA ou d’incidence de l’HTA et
du diabète entre les groupes IA et IB.
Prise en charge thérapeutique des patients
L’équipe en charge des patients décidait de l’attitude thérapeutique, médicale
ou chirurgicale. Celle-ci est représentée, en fonction des groupes, Figure 18.
41
Figure 18 : Attitude thérapeutique en fonction du groupe
selon la classification échocardiographique.
*
*
90%
Incidence
(%)
80%
70%
60%
74%
77%
17
113
68%
54
50%
Traitement médical
Série2
40%
30%
20%
Série1
32%
26%
6
10%
Traitement chirurgical
23%
26
34
0%
1
Groupe
IB
2
Groupe
IA
3
Groupe
II
**
**
n = 250 patients.
* : p < 0,05.
** : p < 0,05.
La proportion de patients traités chirurgicalement était significativement
supérieure dans les groupes IA et II par rapport au groupe IB (p<0,0001 et p=0,0004
respectivement). La proportion de patients traités médicalement ou chirurgicalement
n’était pas différente entre les groupes IA et II (p=0,13).
Les patients porteurs d’une sténose pseudo-sévère ont été majoritairement
traités médicalement (74% contre 26% traités chirurgicalement). Les proportions
inverses ont été observées pour les patients des groupes IA et II.
Eléments cliniques et échographiques influençant l’attitude
thérapeutique
Chez les patients présentant une sténose serrée fixée, le traitement chirurgical
est plus volontiers proposé aux patients plus jeunes (p = 0,0006) et présentant un
rétrécissement valvulaire hémodynamiquement plus sévère (surface aortique plus
42
faible, gradient moyen transvalvulaire plus élevé). L’EuroScore des patients opérés
est plus bas que celui des patients traités médicalement (p = 0,002) (Tableau 8).
Tableau 8 : caractéristiques cliniques et
échocardiographiques des patients du groupe IA
en fonction de l’attitude thérapeutique.
Traitement
chirurgical
(n=113)
Traitement
médical
(n=34)
p
Sexe masculin (%)
Age (années)
Classe NYHA
HTA (%)
Diabète (%)
IDM (%)
Coronaropathie (%)
EuroScore Standard
82
70 ± 10
3,0 ± 0,7
30
25
21
45
12,57 ± 11,54
8±3
24
76 ± 8
3,2 ± 0,6
4
8
4
16
18,97 ± 12,48
10 ± 3
0,82
0,0006
0,08
0,07
0,86
0,35
0,09
0,006
0,002
FEVG Simpson (%)
Septum (mm)
DTDVG (mm)
VES de base (mL)
SAO de base (cm²)
(cm²/m²)
GMT de base (mmHg)
0,32 ± 0,10
13 ± 3
59 ± 7
50 ± 14
0,7 ± 0,2
0,4 ± 0,1
0,29 ± 0,08
12 ± 2
62 ± 9
46 ± 13
0,8 ± 0,3
0,4 ± 0,1
0,17
0,21
0,06
0,16
0,04
0,009
29 ± 7
22 ± 8
<0,0001
volume d’éjection systolique ; SAO : surface aortique ; GMT : gradient moyen transvalvulaire aortique.
Chez les patients porteurs d’une sténose pseudo-sévère, on ne retrouve
aucun élément clinique ou échographique discriminant les patients opérés des non
opérés (Tableau 9).
43
Tableau 9 : caractéristiques cliniques et
échocardiographiques des patients du groupe IB
en fonction de l’attitude thérapeutique.
Traitement
chirurgical
(n=6)
Traitement
médical
(n=17)
p
Sexe masculin (%)
Age (années)
Classe NYHA
HTA (%)
Diabète (%)
IDM (%)
Coronaropathie (%)
EuroScore Standard
6
63 ± 11
2,8 ± 0,8
2
2
1
4
14,18 ± 15,19
8±3
16
70 ± 11
2,9 ± 0,7
6
5
8
11
14,01 ± 18,84
8±3
0,54
0,20
0,74
0,93
0,86
0,34
0,30
0,98
0,87
FEVG Simpson (%)
Septum (mm)
DTDVG (mm)
VES de base (mL)
SAO de base (cm²)
(cm²/m²)
GMT de base (mmHg)
0,31 ± 0,08
11 ± 1
67 ± 8
65 ± 7
1,0 ± 0,1
0,6 ± 0,1
0,32 ± 0,13
11 ± 2
64 ± 6
57 ± 20
0,9 ± 0,2
0,5 ± 0,1
0,91
0,76
0,40
0,35
0,36
0,18
25 ± 5
22 ± 9
0,45
volume d’éjection systolique ; SAO : surface aortique ; GMT : gradient moyen transvalvulaire aortique.
Mortalité à 24 mois
La mortalité à 24 mois de l’ensemble de la population était significativement
supérieure dans le groupe de patients traités médicalement (64%, 49/77 patients)
que dans le groupe de patients traités chirurgicalement (23%, 40/173 patients,
p < 0,0001).
On observait la même surmortalité des patients traités médicalement dans les
groupes IA et II, avec respectivement 71% (24/34 patients) et 73% (19/26 patients)
de décès à 24 mois sous traitement médical, versus 18% (20/113 patients) et 35%
(19/54 patients) de mortalité sous traitement chirurgical (p < 0,0001 et p = 0,002,
respectivement).
44
A l’opposé, la mortalité à 24 mois dans le groupe IB n’était pas
significativement différente en fonction de l’attitude thérapeutique : mortalité à 24
mois de 35% (6/17 patients) sous traitement médical versus 17% (1/6 patients) sous
traitement chirurgical (p = 0,62).
La Figure 19 représente la mortalité à 24 mois des patients en fonction du
groupe et du choix thérapeutique. Sous traitement médical, la mortalité des patients
des groupes IA et II était supérieure à celle des patients du groupe IB (p=0,02 et
p=0,01, respectivement).
Figure 19 : mortalité à 24 mois des patients en fonction
du groupe et de l’attitude thérapeutique.
**
*
80%
Mortalité
à 24 mois
(%)
70%
71%
73%
24/34
19/26
19
24
60%
NS
50%
40%
35%
30%
6/17
17
35%
19/54
20%
17%
18%
10%
1/6
20/113
19
20
6
0%
1
Groupe
IB
2
Groupe
IA
NS
NS
n = 250 patients.
* : p < 0,05.
** : p < 0,05.
NS : différence non significative.
45
3
Groupe
II
Série1
Traitement
médical
Série2
Traitement chirurgical
Pronostic à 24 mois des patients traités médicalement
La Figure 20 représente la courbe de survie de Kaplan-Meier estimée chez les
patients traités médicalement, selon le groupe (IA, IB ou II).
Figure 20 : courbe de survie estimée de Kaplan-Meier
chez les patients traités médicalement, en fonction de
leur groupe.
En analyse univariée, 3 caractéristiques cliniques sont prédictives de décès à
24 mois chez les patients traités médicalement : la sévérité de la coronaropathie,
l’EuroScore et le groupe selon la classification de DeFilippi. Le fait d’appartenir au
groupe IB est un facteur favorable de survie (Tableau 10).
46
Tableau 10 : résultats de l’analyse univariée pour les
facteurs cliniques prédictifs potentiels de mortalité à 24
mois chez les patients traités médicalement.
Décédés à 24 mois
(n=49)
Survivants à 24 mois
(n=28)
p
34 (69%)
76 ± 8
3,1 ± 0,6
10 (20%)
11 (22%)
13 (27%)
28 (57%)
23 (82%)
72 ± 9
2,9 ± 0,7
5 (18%)
6 (21%)
7 (25%)
15 (54%)
Monotroculaire (%)
3 (11%)
5 (33%)
Bitronculaire (%)
7 (25%)
7 (47%)
0,22
0,06
0,11
0,79
0,92
0,88
0,76
0,07
0,15
Tritronculaire (%)
18 (64%)
3 (20%)
0,01
EuroScore Standard
Groupe :
10 ± 2
21 ± 11
8±3
12 ± 10
0,0005
0,003
IA (%)
24 (71%)
10 (29%)
IB (%)
6 (35%)
11 (65%)
II (%)
19 (73%)
7 (27%)
0,26
0,006
0,22
Sexe masculin (%)
Age (années)
Classe NYHA
HTA (%)
Diabète (%)
IDM (%)
Coronaropathie :
Sur le plan échocardiographique, 3 paramètres sont prédictifs de décès à 24
mois chez les patients traités médicalement : une fraction d’éjection basse, une
surface aortique de base faible et une pression artérielle pulmonaire de base élevée
(Tableau 11).
47
Tableau 11 : résultats de l’analyse univariée pour les facteurs
échographiques prédictifs potentiels de mortalité à 24 mois
chez les patients traités médicalement.
FEVG Simpson
DTDVG (mm)
SAO de base (cm²)
GMT de base (mmHg)
PAPS de base (mmHg)
Décédés à 24 mois
(n=44)
Survivants à 24 mois
(n=103)
p
0,27 ± 0,08
61 ± 9
0,9 ± 0,2
22 ± 7
53 ± 11
0,33 ± 0,10
61 ± 7
1,1 ± 0,2
22 ± 8
44 ± 13
0,006
0,82
0,0006
0,99
0,04
FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; DTDVG : diamètre télédiastolique du VG ; SAO :
surface aortique ; GMT : gradient moyen transvalvulaire aortique ; PAPS : pression artérielle
pulmonaire systolique.
Ces différents facteurs prédictifs de mortalité à 24 mois ont été intégrés dans
un modèle multivarié de mortalité à 24 mois. Pour l’ensemble de la population traitée
médicalement, un EuroScore standard supérieur ou égal à 10 était un facteur
prédictif indépendant de mortalité à 24 mois avec un risque relatif de 4,8 (intervalle
de confiance à 95% [1,6 - 14,7], p = 0,006). Dans cette même population de patients
traités médicalement, l’appartenance au groupe IB était un facteur protecteur
indépendant de mortalité à 24 mois avec un risque relatif de 0,2 (intervalle de
confiance à 95% [0,07 – 0,7], p = 0,009).
48
DISCUSSION
Incidence de la sténose aortique pseudo-sévère
Dans une population de 250 patients porteurs d’une sténose aortique serrée
symptomatique en bas débit, avec un gradient moyen transvalvulaire inférieur à 40
mmHg, l’échocardiographie-dobutamine a identifié dans cette étude 23 patients (9%
de l’effectif) comme porteurs d’une sténose pseudo-sévère.
Cette incidence est plus faible que dans la majorité des études publiées (11,
15, 23, 25, 41) où l’incidence moyenne était de 16%, allant de 5 à 35% (Tableau 5).
Néanmoins, les critères diagnostiques rapportés dans la littérature étaient différents
suivant les études. Les critères diagnostiques de sténose pseudo-sévère qui ont été
utilisés dans ce travail sont les plus stricts, prenant en compte la surface aortique
finale et l’amplitude de l’augmentation de surface aortique sous dobutamine. Ainsi, la
surface aortique finale était de 1,3 + 0,1 cm² dans ce travail (Tableau 6), supérieure
aux surfaces finales sous dobutamine rapportées dans les autres séries (1,08 + 0,20
cm² selon Blais et coll., 1,1 cm² selon DeFilippi et coll., 1,1 + 0,08 cm² selon
Schwammenthal et coll.).
Lorsque l’on applique les critères diagnostiques de sténose pseudo-sévère
employés par DeFilippi et coll. ou Zupirolli et coll. (25, 41), soit une augmentation de
la surface aortique sous dobutamine au moins égale à 0,3 cm², l’incidence de la
sténose pseudo-sévère dans notre population atteint 14% (34 patients). Si on utilise
les critères diagnostic rapportés par Monin et coll. ou Schwammenthal et coll. (15,
23), soit la combinaison d’une surface aortique finale supérieure ou égale à 1 cm² et
l’augmentation de la surface aortique sous dobutamine au moins égale à 0,3 cm², on
observe une incidence de la sténose pseudo-sévère de 11% (28 patients). Enfin, en
s’appuyant sur la publication de Nishimura et coll. (11), portant le diagnostic de
sténose relative lorsque la surface finale est supérieure ou égale à 1,2 cm² ou que le
gradient moyen transvalvulaire aortique sous dobutamine est inférieur ou égal à 30
mmHg, l’incidence dans notre étude atteint 18% (46 patients).
Dans cette étude, 6 patients classés en pré-opératoire dans le groupe IB au
vue
des
données
de
l’échocardiographie-dobutamine
ont
bénéficié
d’un
remplacement valvulaire aortique. En per-opératoire, le chirurgien a classé à
49
l’inspection des valves explantées 3 de ces patients comme présentant une sténose
serrée et les 3 autres une sténose moyennement serrée. Ainsi, l’incidence du point
de vue chirurgicale de la sténose pseudo-sévère est peut être plus faible encore.
Néanmoins, nous ne disposons pas de critères chirurgicaux standardisés pour
classer la sévérité des sténoses aortiques, et notamment nous ne disposons pas
pour ces 6 patients du poids des valves explantées.
La distinction entre une sténose aortique sévère et pseudo-sévère chez des
patients porteurs d’un rétrécissement aortique en bas débit pose donc un problème
diagnostique.
Les
critères
définissant
la
sténose
pseudo-sévère
lors
de
l’échocardiographie-dobutamine ne sont pas clairement identifiés et on manque de
confrontation échographique et chirurgicale pour affiner ces critères. D’autres outils
sont en cours d’évaluation afin d’établir la sévérité de la sténose dans ce groupe de
patients présentant une défaillance cardiaque (44, 45).
Caractéristiques cliniques des patients porteurs d’une sténose
pseudo-sévère
Sur le plan clinique, comparé au groupe IA, les patients du groupe IB sont plus
souvent porteurs d’une cardiopathie ischémique associée au rétrécissement aortique
(Tableau 7). De plus, sur le plan morphologique, l’hypertrophie septale est moins
marquée alors que le ventricule gauche est plus volontiers dilaté que pour les
patients du groupe IA (Tableau 6). Ces constations semblent corroborer l’hypothèse
que les patients atteints d’une sténose pseudo-sévère sont avant tout porteurs d’une
cardiomyopathie d’une autre cause, et notamment ischémique, associée à la
valvulopathie, et que l’afterload mismatch n’est pas le mécanisme prépondérant de la
dysfonction ventriculaire gauche.
On observait, sous dobutamine, chez les patients porteurs d’une sténose
pseudo-sévère, une élévation plus nette du volume d’éjection systolique (Tableau 6).
Ainsi, la dose de dobutamine étant semblable dans les 2 groupes, les patients du
groupe IB paraissaient avoir une meilleure réserve contractile que les patients du
groupe IA.
Enfin, à l’état basal, les patients du groupe IB présentaient une sténose
aortique moins sévère que dans le groupe IA, avec une surface aortique
50
significativement plus élevée et un gradient moyen transvalvulaire plus bas. Un seul
patient du groupe IB avait une surface aortique de base inférieure à 0,7 cm².
Prise en charge thérapeutique des patients porteurs d’une sténose
pseudo-sévère
Le choix thérapeutique revenait dans cette étude aux cliniciens en charge des
patients, qui avaient connaissance des données de l’échocardiographie-dobutamine.
Six patients, soit 26% de l’effectif, ont été traités chirurgicalement. Il s’agit de la plus
importante série rapportée de patients du groupe IB ayant bénéficié d’un
remplacement valvulaire aortique.
Le faible effectif des patients opérés n’a pas permis de mettre en évidence
d’élément discrimant les patients porteurs d’une sténose pseudo-sévère proposés
pour la chirurgie de ceux traités médicalement d’emblée.
Il n’existe à l’heure actuelle aucune recommandation quant à
la stratégie
thérapeutique à appliquer chez les patients porteurs d’une sténose pseudo-sévère.
L’attitude habituelle privilégie le traitement médical en l’absence de données publiées
(47). Ainsi dans la littérature, 1 seul patient porteur d’une sténose pseudo-sévère
investigué en préopératoire par échographie-dobutamine avait bénéficié d’un
remplacement valvulaire aortique ; 97% des cas décrits avaient été traités
médicalement.
Soixante dix-sept pour cent des patients de cette étude porteurs d’une
sténose aortique fixée (IA) ont été traités chirurgicalement, une proportion que l’on
retrouve dans la littérature. En revanche, 68% des patients de ce travail sans réserve
contractile ont bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique ; ce chiffre, plus élevé
que dans les autres études (en moyenne, le traitement chirurgical concernait 56%
des patients du groupe II, Figure 16), témoigne probablement d’une tendance plus
interventionnelle chez ces patients, en accord avec de récentes publications incitant
à des indications chirurgicales plus larges (21, 26).
51
Pronostic des patients porteurs d’une sténose aortique pseudosévère
A la différence des groupes IA et II, on ne met pas en évidence de surmortalité
chez les patients atteints d’une sténose pseudo-sévère et traités médicalement. Le
faible effectif des patients du groupe IB ayant bénéficié d’un remplacement valvulaire
aortique n’a pas permis de mettre en évidence une différence de mortalité dans ce
groupe en fonction du traitement.
Sous traitement médical, la mortalité à 24 mois des patients des groupes IA
(63%) et II (72%) était supérieure à celle des patients du groupe IB (p=0,02 et
p=0,01, respectivement) (Figure 19). La courbe de survie de Kaplan-Meier met en
évidence
la
différence
en
termes
de
pronostic
des
patients
traités
médicalement (Figure 20) : les patients du groupe IB ont une survie estimée à 24
mois significativement supérieure aux patients IA et II. Le pronostic catastrophique
des patients présentant une sténose aortique en bas débit et traités de manière
conservatrice ne s’applique ainsi pas aux sténoses pseudo-sévères. La mortalité à
24 mois dans ce groupe était de 35%, très inférieure aux chiffres de mortalité
rapportés dans la littérature, en moyenne 50% à 20 mois de suivi (Tableau 5) (11,
15, 23, 25, 41). La différence de pronostic de cette étude avec les publications plus
anciennes (11, 15, 23, 25, 41) s’explique probablement par une meilleure prise en
charge médicale des patients présentant une insuffisance cardiaque systolique, en
particulier depuis les années 2000 et l’utilisation à grande échelle des béta-bloquants
(52, 53). En effet, dans ce travail, plus de la moitié des patients ont été inclus à partir
de l’an 2000 (158 patients, 63%) alors que DeFilippi et coll. ont inclus avant 1994
(25), Schwammenthal et coll. et Nishimura et coll. avant 2000 (11, 23).
De plus, ce chiffre se rapproche du taux de mortalité du groupe contrôle de
l’étude CARE-HF, c’est-à-dire des patients présentant une dysfonction ventriculaire
gauche (FEVG < 35%) symptomatique traités médicalement : mortalité à 29 mois de
30% (48).
52
Impact thérapeutique du diagnostic par échocardiographie à la
dobutamine d’une sténose pseudo-sévère
Ainsi, cette étude met en évidence une différence majeure en terme de
pronostic au sein de la population de patients présentant un rétrécissement aortique
en bas débit. Alors qu’il est établi que les patients des groupes IA et II ont un meilleur
pronostic s’ils bénéficient d’un remplacement valvulaire aortique, les patients du
groupe IB ont un pronostic comparable à une population d’insuffisants cardiaques
symptomatiques sans sténose valvulaire lorsqu’ils sont traités médicalement.
L’identification des porteurs d’une sténose pseudo-sévère parmi les patients
présentant un rétrécissement aortique en bas débit revêt donc une importance
capitale pour décider de la prise en charge thérapeutique. Alors que les patients des
groupes IA et II seront préférentiellement adressés pour la chirurgie, les patients du
groupe IB relèveront avant tout d’une prise en charge médicale de leur insuffisance
cardiaque.
L’échocardiographie-dobutamine
a
été
le
premier
outil
diagnostique
permettant de différencier les sténoses sévères fixées et pseudo-sévères (25).
L’importance en pratique clinique d’identifier les sténoses pseudo-sévères parmi les
patients présentant un RA en bas débit doit inciter à en améliorer les performances
diagnostiques. L’utilisation d’un nouveau paramètre échocardiographique comme la
« surface valvulaire projetée » (39) pourrait, s’il s’avère réalisable en pratique
courante, être très utile dans cette indication. D’autre part, d’autres types d’outils
diagnostiques sont en cours d’évaluation pour identifier ces patients (44, 45).
Limites de l’étude
La principale limite de cette étude réside dans le faible effectif des patients
porteurs d’une sténose aortique pseudo-sévère, et en particulier dans le groupe de
patients traités chirurgicalement. Il s’agit d’une condition peut fréquente, puisque
touchant 9% des patients présentant un rétrécissement aortique en bas débit,
représentant eux-mêmes moins de 5% des rétrécissements aortiques (5). Ainsi, la
population de cette étude représente la plus large cohorte de patients du groupe IB
décrite dans la littérature. Quant aux patients de ce groupe traités chirurgicalement,
un seul cas avait été jusqu’alors rapporté (15). Ce faible effectif n’a pas permis de
53
comparer le pronostic de ces patients sous traitement médical versus traitement
chirurgical.
D’autre part, les inclusions ayant débuté en 1993, aucun des patients de
l’étude n’a bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique percutané (54). Il est
possible qu’un certain nombre de patients traités médicalement à l’époque de leur
inclusion, aient aujourd’hui bénéficié de cette technique.
Enfin, nous ne disposons pas de critères standardisés et quantitatifs
permettant aux chirurgiens de coter la sévérité de la sténose des valves explantées.
Ceci aurait permis de confronter le diagnostic échocardiographique et chirurgical de
sténose sévère et pseudo-sévère.
54
CONCLUSION
La prise en charge des patients porteurs d’un rétrécissement aortique en bas
débit cardiaque représente un véritable challenge tant sur le plan diagnostique, pour
évaluer la sévérité de la sténose, que thérapeutique.
La sténose aortique pseudo-sévère est une situation peu fréquente mais dont
le pronostic semble différent de celui des autres patients. Alors que les patients
porteurs d’une sténose serrée fixée (groupe IA) ou sans réserve contractile (groupe
II) ont un pronostic catastrophique sous traitement médical, les patients porteurs
d’une sténose pseudo-sévère (groupe IB) ont dans ces conditions une survie proche
de celle des patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche symptomatique
sans valvulopathie associée.
L’optimisation du traitement médical semble ainsi être le principal objectif
thérapeutique chez les porteurs d’une sténose pseudo-sévère. Leur identification,
parmi les patients présentant un rétrécissement aortique en bas débit est donc
capitale. L’échocardiographie-dobutamine est un outil diagnostic indispensable pour
évaluer la sévérité de la sténose aortique dans ces conditions. Néanmoins, les
critères définissant la sténose pseudo-sévère ne sont pas clairement définis et des
paramètres échographiques plus complexes comme la surface aortique projetée
doivent faire leur preuve en pratique clinique.
55
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