Fiche d`inscription CE

Fiche d’inscription CE
Février 2014
A retourner à :
Telligo, Service Grands Comptes, 1 rue de l’Egalité 92227 Bagneux Cedex.
Si vous bénéf iciez d’une par ticipat ion financière de vot re C.E.
*Le cas échéant
Le participant
REN
VO
YER
Code C.E.* ................................................................................./ N°de matricule (pour familles CGOS uniquement)......................................................................................Réservé à nos services :
Cachet du C.E*
IMPORTANT
Nom de l’enfant .........................................................................................................................................................................................................Prénom ........................................................................................................................
Date de naissance .................................................................................................................Classe actuelle .............................................Sexe
M
F
Nationalité...................................................................................................................................N° de tél. portable du participant ..........................................................................................................................................
L’enfant a-t-il une allergie sévère ou un handicap ou un problème de santé sérieux qu’il nous faille absolument prendre en compte dès l’inscription ?
Non
Oui : précisez :..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Le jeune vient-il avec un ami ? Si oui, nom et prénom ..............................................................................................................................................................................................................
Les enfants souhaitent-ils partager la même chambre ? (Enfants de même sexe et de moins de deux ans d’écart d’âge)
Oui
Non
Indifférent
Les parents
Nom du représentant légal ...................................................................................................................................................................e-mail .......................................................................................................................................
Adresse ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal ................................................ Ville ..............................................................................................................................................................................
Pays ...........................................................................................
Tél. de la mère : Portable (obligatoire) : .............................................................
domicile .............................................................bureau ..........................................................................
Tél. du père :
Portable (obligatoire) : .............................................................
domicile .............................................................bureau ...........................................................................
Profession de la mère ...............................................................................................................
Profession du père ................................................................................................................................................................
Situation de famille des parents :
Mariés
Vie maritale
Veuf/Veuve
Divorcés
Séparés
Célibataire
Personne à prévenir en priorité :
Père
Mère
Comment avez-vous connu Telligo ?
Le séjour
OU
S
( Ne répondez que si c’est la première fois que vous effectuez une inscription auprès de Telligo)
Bouche à oreille
Reportage TV ou radio (précisez).......................................
Classe de découvertes
Publicité presse(précisez) ........................................................
Courrier reçu chez vous
Article de presse (précisez)......................................................
Pub TV ou radio (précisez)............................................................
Votre CE
Internet (précisez)..............................................................................
Si vous avez effectué une réservation par téléphone, merci de reporter ici le numéro de réservation qui vous a été donné : ..........................................................................................
Nom du séjour : ......................................................................................................................................................................................................Réf : ............................................................
Centre de vacances : .....................................................................................................................................................
Dates : du ............./............./........... au ............/............/...........
Cocher les deux cases correspondant à votre choix : une pour l’aller, une pour le retour.
ALLER depuis*
■ Transport
Bordeaux
Lille
Lyon
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Metz
Montpellier
Nantes
Nice
Paris
Rennes
Strasbourg
Toulouse
■ Car seulement
■ Aucun
■ Transferts
De la gare au centre
Du centre à la gare
Arrivée directe sur le centre
Départ direct du centre
Nous consulter au moins un mois avant le départ
* Veuillez vérifier que la ville que vous choisissez est bien disponible dans le tableau de prix du séjour.
** Mode d'acheminement indiqué en pages séjours des catalogues ou sur www.telligo.fr
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Toulouse
To
SVurn
P ez
AN
L e t r a n s p o r t **
A s s u r a n c e c o m p l é m e n t a i r e (annulation + rapatriement + individuelle accident)
n Voulez-vous souscrire notre assurance complémentaire (coût variant selon séjour) ?
OUI
NON
L’article L 227-5 du Code de l’Action sociale et des familles nous impose de vous rappeler qu’il est recommandé de souscrire un contrat d’assurance de
personnes couvrant les dommages corporels auxquels peuvent être exposés vos enfants par les activités pratiquées.
Informations complémentaires
Pour les séjours thématiques
Pour le séjour "Mon ami dauphin" :
Taille : ....................m (1.20 m mini)
Option rencontre avec les requins (150€) :
OUI
NON
(séjours de 14j et de 15j sur le centre de Sophia Antipolis uniquement)
Pour les séjours sportifs
A complèter impérativement
Taille : ....................m
Tour de tête :
Le jeune pratique-t-il en club la discipline du séjour choisi ?
....................cm
Poids :
Oui : depuis ............ ans.
Non
Pointure :
..................kg
.......................
Pour le séjour “Grand Galop” :
Le jeune est-il licencié à la Fédération Française d’Equitation?
Oui (si oui, n° de licence : .......................................................................) Galop ..............
Non
Je souhaite souscrire une licence / mettre à jour ma cotisation pour 2014 par l’intermédiaire de Telligo (25 €) - Galop à passer :
1
2
3
4
Pour le séjour "Randonnée équestre” :
Le jeune est-il licencié à la Fédération Française d’Equitation?
Oui (si oui, n° de licence : .......................................................................) Galop ..............
Non
Je souhaite souscrire une licence / mettre à jour ma cotisation pour 2014 par l’intermédiaire de Telligo (25 €)
Galop à passer :
Galop 3 Pleine Nature
Galop 4 Pleine Nature
Pour le séjour Corse et adrénaline : Je choisis l'activité :
Pour les séjours linguistiques : Classe actuelle :
Anglais :
LV1 -
catamaran
plongée
............................................................................................................
LV2 - Moyenne : ............/20
Je choisis la ou les options (bien vérifier qu'elles sont disponibles sur la formule de séjour que vous avez choisie et qu'elles sont compatibles entre elles) :
Intensive course (100 €)
Super Intensive Course (150 €)
Club 4 (300 €)
London Overnight (120 €)
English & football (100 €)
English & tennis (150 €)
English & Outdoor Sports (150 €)
New York option Discovery
New York option Basket
(150 € pour séjour 15j– 200 €
(150 € pour séjour 15j– 200 €
pour séjour 22j)
pour séjour 22j)
Pour les séjours à l’étranger (sauf Angleterre) :
Je joins la copie de la pièce d’identité du jeune (Passeport ou Carte Nationale d’Identité) à ce courrier.
La pièce d’identité est en cours de demande, j’enverrai la copie au plus tard 4 semaines avant le départ.
N.B. : N’envoyez aucun original des papiers d’identité : ils doivent être présentés par le jeune le jour du départ.
Pour certaines destinations, nous vous indiquerons dans la confirmation d'inscription la liste des documents complémentaires à nous retourner
Je soussigné(e), ........................................................................................................, responsable légal de l’enfant........................................................................................, déclare exacts les renseignements
portés sur cette fiche. J’autorise le directeur à prendre le cas échéant toutes les mesures rendues nécessaires par l’état de l’enfant (traitements médicaux, hospitalisations, intervention chirurgicales). Je m’engage, de plus, à rembourser la totalité des sommes avancées.J’autorise par avance que les photos de l’enfant, prises
au cours du séjour, soient utilisées sur le site Internet de Telligo et pour illustrer nos futures brochures et celles de nos partenaires (comités d’entreprise, collectivités), ainsi que des articles de presse. J’accepte également que des reportages TV, radios ou presse écrite puissent avoir lieu au cours des séjours, que les jeunes
puissent être interviewés et ces reportages diffusés par tous les moyens et sur tous les supports.
Fait à .................................................................... Le....................................................................
http://www.telligo.fr
e-mail : [email protected]
Signature des parents ou tuteurs
TELLIGO - Service Grands Comptes
1 rue de l’Égalité - 92227 Bagneux cedex
Tél : 01 46 12 18 60 - Fax : 01 73 72 99 16
Telligo - SASU au capital de 1 440 000 €
RCS Nanterre 522 047 893 - APE : 7911Z - Immatriculation N° IM092100053 auprès du Registre des Opérateurs de Voyages et de Séjours
Assurance RC professionnelle GENERALI N°AM 685656