DECLARATION DE SINISTRE pour appareils électriques Police no

DECLARATION DE SINISTRE
pour appareils électriques
partie A : à remplir par le preneur d’assurance
partie B : à remplir par le réparateur
Police no. : _____________________________
Nom et adresse du preneur d’assurance :
Date du Sinistre : ______________________
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_______________________________________________________________________ Tél. : _________________________
Banque : _______________________
Compte no. : __________________________________________________
Déroulement du sinistre : _______________________________________________________________________________
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Nom et adresse de l’établissement chargé de la réparation : _____________________________________________________
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Genre de l’appareil endommagé (télévision, machine à laver, lave-vaisselle, aspirateur, congélateur, réfrigérateur, ordinateur,
smartphone, etc.) : ______________________________________________________________________________________
Marque : _______________________________________
Année de construction de l’appareil endommagé : ______
Type : _________________________________________
L’appareil a-t-il été endommagé ?
Oui
Non
No. de fabrication : _______________________________
Valeur à neuf de l’appareil endommagé: ______________
L’appareil bénéficie-t-il encore d’une garantie du
Oui
Non
constructeur ?
Cause du sinistre :
chute
surcharge du courant électrique
formation d’arcs électriques
défaut d’isolation
surtension
influence de l’électricité atmosphérique
usure
mauvais entretien
bris de machine
autres : ____________________________________________________________________________________________
Genre et désignation des travaux de réparation : ______________________________________________________________
Contrôle visuel effectué ?
Oui
Non
Démontage effectué ?
Oui
Non
Des mesures sont-elles à prendre pour éviter d’autres sinistres ? Si oui, lesquelles ? __________________________________
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Coût DETAILLE de la réparation
Fourniture de matériel et main d’oeuvre
Unités
Prix unitaire (€)
Prix total (€)
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Prix total TVAC :
_________________ €
__________________________, le __________________
Localité
Date
Signatures :
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Le preneur d’assurance
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Nom du professionnel
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Signature et cachet du réparateur
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Qualification professionnelle
SCHADENANZEIGE
für elektrische Geräte
Zone A : auszufüllen durch den Versicherungsnehmer
Zone B : auszufüllen durch den Elektriker
Versicherungsnr : _____________________________
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Datum des Schadens :
Name und Adresse des Versicherungsnehmers : _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________ Tel. : _________________________
Bank : _______________________
Kontonr. : __________________________________________________
Ablauf des Schadens: _______________________________________________________________________________
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Name und Anschrift der mit der Instandsetzung beauftragten Firma: _______________________________________________
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Art des beschädigten Gerätes (Fernsehapparat, Waschmashine, Spülmaschine, Staubsauger, Kühlschrank, Tierkühlschrank,
Computer, Smartphone, usw.) :
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Fabrikmarke :___________________________________
Baujahr des beschädigten Gerätes :________
Typ : _________________________________________
War das Gerät schon beschädigt ?
Ja
Nein
Steht das Gerät noch unter Garantie ?
Ja
Nein
Fabrikationsnr :__ _______________________________
Neuwert des beschädigten Gerätes: __ ______________
Schadensursache:
Sturz
Übermässige Steigerung der Stromstärke
Bildung von Lichtbögen
Isolationsfehler
Überspannung
Einfluss der atmosphärischen Elektrizität
Abnutzung
schlechter Unterhalt
Bruch
andere : ____________________________________________________________________________________________
Art und Bezeichnung der vorzunehmendenn Instandsetzung : ____________________________________________________
Sichtführung durchgeführt ?
Ja
Nein Öffnung des Gerätes ausgeführt ?
Ja
Nein
Sind Maßnahmen zu weiteren Schadenverhütung zu treffen? Wenn ja, welche ? _____________________________________
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Ausführliche Instandsetzungskosten:
Materiallieferung und Arbeitskosten
Stückzahl
Einheitspreis (€)
Totalpreis (€)
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Totalpreis mit MWST :
_________________ €
__________________________, den __________________
Ort
Datum
Unterschriften :
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Versicherungsnehmer
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Name des Elektrikers
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Unterschrift und Stempel des Elektrikers
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professionnelle Qualifikation