Proposition d`assurance pour solipèdes Versicherungsantrag für
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Proposition d`assurance pour solipèdes Versicherungsantrag für
Proposition d'assurance pour solipèdes Versicherungsantrag für Einhufer Nouveau / Neu Modif. / Aender. Rempl. / Ersatz (Remplir une proposition par animal à assurer / einen Antrag pro zu versicherndes Tier ausfüllen) Le soussigné propose l'assurance de l'animal désigné ci-après, aux conditions tant générales que complémentaires qui lui ont été remises. A G E N T Der Unterzeichnete beantragt die Versicherung des nachstehend aufgeführten Tieres zu den ihm übergebenen Allgemeinen- wie Zusatzbedingungen. Mme / Frau M. / Herr Nom Name Prénom Vorname Profession Beruf Rue Strasse NPA PLZ Police n° Tél. Tel Prof. Gesch. No Nr. Lieu Ort Mobile Nom de l'animal Name des Tieres Race Rasse Jument / Stute Date de nais. Hongre / Wallach Geburtsdatum Etalon / Hengst Valeur d'ass. CHF Versicherungswert Utilisation Gebrauchsart No du passeport (joindre copie) Nr. des Pferdepasses (Kopie beilegen) Veuillez mettre une croix dans la case adéquate / Gewünschte Versicherungsdeckung ankreuzen 1 Assurance décès Todesfallversicherung A Valeur d'assurance Versicherungswert 1.1 1.2 Risques de base Grundrisiken Accidents et maladies aiguës / Unfälle und akute Krankheiten Accidents, maladies aiguës et chroniques / Unfälle, akute und chronische Krankheiten C CHF 0.- 2000.2001.- 4000.4001.- 6000.6001.- 8000.8001.-10000.10001.-20000.dès / ab 20001.- 1,0 % 1,5 % 1,75 % 2,0 % 2,5 % 2,75 % 3,75 % Risques complémentaires Zusatzrisiken 2,5 % 3,0 % 3,5 % 4,0 % 4,5 % 5,0 % 5,5 % 3,0 % 4,0 % 5,0 % 5,5 % 6,25 % 7,0 % 8,0 % Risques complémentaires Zusatzrisiken A B C 0,2% 1 % 0,5% * 0,2% 1 % 0,5% 2,5% 0,2% 1 % 0,5% 2,5% A Saut / Springen Courses plates / Flachrennen Steeple-Cross / Military Compl. caisse loc. / Lok. Kasse-Zusatz 1 % 1,5% 3,5% 2 % Assurance frais de traitements PRIME MENSUELLE / MONATSPRÄMIE Behandlungskostenversicherung Accidents seuls Maladies et accidents / Unfälle und Krankheiten Franchise annuelle / Jahresselbstbehalt Variante Variante A B C Super Prestation max. par accident ou par maladie / Maximale Leistung pro Unfall oder Krankheit CHF 2'000.CHF 2'000.CHF 5'000.- Unfälle allein CHF 1'000.- Zuschläge für: CHF 500.- C 1 % 1 % 1,5% * 3,5% * 2 % 2 % Sans franchise Ohne Selbstbehalt CHF 200.- Frais de pension / Pensionskosten 17.00 22.00 27.00 39.00 46.00 Selle/Elevage/Attelage Reiten/Zucht/Fahren 30.00 42.00 48.00 38.00 54.00 64.00 Dressage 0% Dressur Première période du contrat / Erste Vertragsdauer: 3 ans / Jahre A partir du beginnend am Mode de paiement / Zahlungsmodus: avec supplément / mit Zuschlag: B sans/ohne avec/mit sans/ohne avec/mit sans/ohne avec/mit sans/ohne avec/mit sans/ohne avec/mit Illimitée / Unbegrenzt Suppléments pour : jusqu'au bis annuel / jährlich semestriel / halbjährlich 43.00 58.00 68.00 Saut 10% Springen 49.00 70.00 82.00 55.00 76.00 87.00 20% 55.00 78.00 91.00 61.00 84.00 96.00 Courses Concours complet Rennen Military 50% Prime annuelle/Jahresprämie Frais de police ou d'avenant Policen-oder Nachtragskosten 1 0 - - Droits de timbre /Stempelgebühr 5% de la prime / 5 % der Prämie Total 010206 Prime Prämie CHF Prime annuelle en % de la valeur d'assurance / Jahresprämie in % des Versicherungswertes Feu + foudre / Feuer + Blitzschlag Vol + dispar. / Diebstahl + Verschwinden Prêt / Ausleihen Poulain à naître / Zu geb. Fohlen 2 B Accidents seuls Unfälle allein * non-assurable / unversicherbar Questions / Fragen Réponses / Antworten L'animal proposé à l'assurance est-il, à votre connaissance, en bonne santé? Ist das zur Versicherung beantragte Tier Ihres Wissens gesund? Oui / Ja Non / Nein Oui / Ja Non / Nein Hat das Tier Fehler oder Mängel? Wenn ja, welche? Oui / Ja Non / Nein L'animal proposé à l'assurance a-t-il été importé? Si oui, quand? Oui / Ja Non / Nein L'animal a-t-il été en traitement médical au cours des 6 derniers mois? War das Tier innerhalb der letzten 6 Monaten in Behandlung? Si oui, cause du traitement: Wenn ja, Grund der Behandlung: Nom et adresse du vétérinaire: Name und Adresse des Tierarztes: L'animal a-t-il des tares ou des défauts? Si oui, lesquels? Ist das beantragte Tier importiert worden? Wenn ja, wann? Date de l'achat: nom et adresse du précédent propriétaire: Date / Datum: Date / Datum: Kaufdatum: Name und Adresse des vorherigen Besitzers: Remplace-t-il un autre solipède assuré? Si oui, lequel? Oui / Ja Nom / Name: Ersetzt er ein anderes bereits versichertes Tier? Wenn ja, welches? Police no / Police Nr. : Non / Nein Quel est le lieu de stationnement de votre solipède? Wo befindet sich der Aufenthaltsort Ihres Tieres? Le soussigné certifie l'exactitude, la sincérité des réponses et indications qui précèdent. Il libère tout médecin-vétérinaire du secret professionnel à l'égard de la Société. Il s'engage à présenter l'animal proposé à l'assurance, en vue de son examen et de son estimation, au médecin-vétérinaire Docteur: à et à prendre en charge les honoraires qui en découlent. Der Unterzeichnete bestätigt die Genauigkeit und Aufrichtigkeit der vorstehenden Antworten und Angaben. Er entbindet jeden Tierarzt von der Einhaltung des Berufsgeheimnisses gegenüber der Gesellschaft. Er verpflichtet sich, das zur Versicherung angemeldete Tier dem Tierarzt Doktor: in zur Untersuchung und Einschätzung vorzuführen und das diesbezügliche Honorar zu übernehmen Les conventions ou dérogations passées entre le proposant et le représentant de la Société n'engagent cette dernière que si elles sont explicitement mentionnées sur la police d'assurance. Admachungen und Abänderungen, die zwischen dem Antragsteller und dem Vertreter der Gesellschaft eingegangen werden, sind für die Gesellschaft unverbindlich, wenn sie nicht ausdrücklich auf der Police vermerkt worden sind. Etabli à / Ausgestellt in Signature du représentant de la société: Unterschrift des Vertreters der Gesellschaft: 010206 le / den Signature personnelle du proposant: Persönliche Unterschrift des Antragstellers: