Coagulation intravasculaire disséminée

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¶ 13-022-C-20
I. Elalamy
La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est un syndrome acquis au pronostic sévère caractérisé
par l’activation systémique des mécanismes de la coagulation avec des dépôts multiples de fibrine
provoquant un état d’hypercoagulabilité, des phénomènes hémorragiques et des défaillances d’organes.
Les acteurs responsables de ce syndrome sont de mieux en mieux identifiés et les mécanismes
physiopathogéniques induisent une génération intense de thrombine, une défaillance des systèmes
inhibiteurs physiologiques, un dysfonctionnement endothélial et de la fibrinolyse endogène. De
nombreux contextes médicaux et/ou chirurgicaux peuvent être associés à une CIVD et conditionnent ainsi
sa prise en charge. Le diagnostic, parfois difficile, tend à être simplifié par l’application d’un score
d’imputabilité basé sur des critères anamnestiques cliniques et sur des tests biologiques simples. D’autres
dosages de paramètres plus spécialisés sont réservés à de rares cas difficiles ou à des laboratoires experts.
La pierre angulaire de la prise en charge des CIVD reste le traitement étiologique de la pathologie sousjacente. L’arsenal thérapeutique s’enrichit de nouveaux agents antithrombotiques tels que les inhibiteurs
de la coagulation (TFPI, AT ou PC activée) mais leur efficacité reste discutée et les conditions optimales de
leur utilisation doivent être mieux définies. La précocité et le caractère ciblé de ce traitement
conditionnent le pronostic de ce redoutable syndrome.
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Mots clés : Coagulation intravasculaire disséminée ; CIVD ; Coagulopathie de consommation ; TFPI ;
Thrombine ; Protéine C ; Antithrombine ; Purpura fulminans ; Thrombose ; Hémorragie
Plan
¶ Introduction
1
¶ Physiopathologie de la CIVD
Activation de la coagulation et génération de thrombine
Mise en jeu et dysfonctionnement des systèmes inhibiteurs de la
coagulation
Présence accrue de thrombine dans le sang circulant
Défaillance de la fibrinolyse
Interaction inflammation-coagulation
2
2
3
3
3
3
¶ Manifestations cliniques de la CIVD
3
¶ Étiologies
Infections sévères
Pathologies tumorales malignes
Pathologies obstétricales
Lésions tissulaires étendues
Insuffisance hépatocellulaire
Malformations vasculaires
Envenimations
Hémolyses intravasculaires aiguës ou intoxication
4
4
5
5
5
6
6
6
6
¶ Diagnostic de CIVD
Signes cliniques d’orientation
Signes biologiques
Anomalies biologiques
6
6
6
7
¶ Limites des examens biologiques
Complexes solubles
PDF /D-dimères
Temps de lyse des euglobulines
Fibrinogène
Plaquettes
7
7
8
8
8
8
¶ Nouvelles techniques optiques d’étude de la CIVD
8
¶ Score de CIVD
8
¶ Traitement
Transfusion d’unités plaquettaires et de plasma frais congelé
Traitement anticoagulant
Inhibiteurs naturels de la coagulation
Inhibiteurs de la fibrinolyse
9
9
9
9
10
¶ Conclusion
10
■ Introduction
La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) résulte de
l’activation systémique des mécanismes de la coagulation
aboutissant simultanément à la formation de thrombi intravasculaires, compromettant la microcirculation sanguine et l’oxygénation indispensable de nombreux organes, et à la survenue
d’hémorragies consécutives à la consommation des facteurs
procoagulants et des plaquettes. La CIVD est en fait un syndrome acquis satellite de diverses pathologies telles que le sepsis
sévère ou un polytraumatisme. L’expression clinique de la CIVD
varie particulièrement selon le contexte. Ainsi, en chirurgie, il
sera surtout question du caractère hémorragipare en période
périopératoire, alors qu’en unité de soins intensifs, l’aspect
thrombotique avec l’ischémie et la défaillance d’organes
apparaît au premier plan. Le diagnostic doit être le plus précoce
possible, avec une analyse soigneuse des paramètres biologiques
mais la comorbidité fréquente des patients complique l’établissement de ce diagnostic. La prise en charge thérapeutique de
cette dualité complexe au pronostic péjoratif est difficile et
Hématologie
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1
13-022-C-20 ¶ Coagulation intravasculaire disséminée
Figure 1. Pathogenèse de la coagulation intravasculaire disséminée (d’après [2]).
Pathologie associée
Cytokines pro-inflammatoires
IL-6
IL-1
TNFα
PAI-1
FT-VIIa
Génération de
thrombine
Systèmes inhibiteurs
TFPI, PC, AT
fibrinolyse
facteurs
plaquettes
Hémorragies
Thromboses microvasculaires
Activation généralisée
de la coagulation (SASC)
Génération de thrombine
Risque
thrombotique
Excès de
facteur
tissulaire
SASC
Thrombose
CIVD
Fibrinolyse réactionnelle
SDMV
Hémorragie
Consommation des
facteurs de la coagulation
Risque
hémorragique
Figure 2. Coagulation intravasculaire disséminée : approche physiopathologique (d’après [3]). SASC : syndrome d’activation systémique de la
coagulation.
requiert une coopération clinicobiologique spécialisée. Dans
cette revue, nous envisagerons dans l’état actuel de nos
connaissances les différents aspects physiopathogéniques,
biologiques, cliniques et thérapeutiques de la CIVD
■ Physiopathologie de la CIVD
La CIVD est consécutive à un syndrome d’activation systémique de la coagulation (SASC) difficile à mettre en évidence et
qui aboutit à l’apparition de troubles biologicocliniques patents
mettant en jeu le pronostic vital. Le terme de CIVD est donc
l’association du SASC et d’un syndrome de consommation
excessive des facteurs de la coagulation et des plaquettes. Les
différents mécanismes responsables de la survenue d’une CIVD
sont de mieux en mieux identifiés [1]. Plusieurs étapes sont ainsi
simultanément intriquées (Fig. 1–3) : génération de thrombine
médiée par la voie du facteur tissulaire, formation exagérée de
fibrine, défaillance des systèmes inhibiteurs (antithrombine,
protéine C, protéine S) et dysfonctionnement du système
Figure 3. Coagulation intravasculaire disséminée : mécanisme physiopathologique (d’après [3]). SASC : syndrome d’activation systémique de
la coagulation ; SDMV : syndrome de défaillance multiviscérale.
fibrinolytique. Initialement freinée par les taux accrus de PAI-1
(inhibiteur de l’activateur tissulaire du plasminogène), l’activité
fibrinolytique peut devenir exacerbée et contribuer ainsi au
potentiel hémorragipare de ce syndrome [2].
Activation de la coagulation et génération
de thrombine
La génération de thrombine induite par la voie du facteur
tissulaire (FT) joue un rôle central dans la pathogénie de la
CIVD. Le complexe FT-FVIIa est le déclencheur exclusif de la
cascade de la coagulation in vivo [4]. La source du FT n’est pas
clairement élucidée et plusieurs origines cellulaires sont possibles :
• activation de la voie exogène de la coagulation par le facteur
tissulaire exprimé à la surface des monocytes ou de certaines
cellules de tissus normaux [5], ou libéré lors de la nécrose de
ces cellules, ou exprimé à la surface de cellules tumorales ;
2
Hématologie
Coagulation intravasculaire disséminée ¶ 13-022-C-20
• lésion de l’endothélium vasculaire provoquant l’activation
plaquettaire et l’initiation de la phase contact de la voie
endogène [6] ;
• mise en circulation de membranes cellulaires activées ou de
fragments de membranes pouvant servir de support à la
coagulation (phospholipides), ou d’adénosine diphosphate
(ADP) proagrégant plaquettaire en cas d’hémolyse intravasculaire [7] ;
• contact avec une surface non organique.
La liaison du FT et du FVIIa résulte donc potentiellement de
trois mécanismes :
• en réponse aux stimuli inflammatoires, induction de la
synthèse et de l’expression membranaire du FT par les cellules
au contact du sang ;
• suite à une effraction vasculaire, contact du FT constitutif
extravasculaire et du FVIIa ;
• association au FT exprimé à la surface des cellules
cancéreuses.
Mise en jeu et dysfonctionnement
des systèmes inhibiteurs de la coagulation
Pour limiter la génération de thrombine intravasculaire,
divers systèmes inhibiteurs sont mis en jeu : système de
l’antithrombine (AT), système protéine C (PC) – protéine S (PS),
inhibiteur de la voie du FT (« Tissue Factor Pathway Inhibitor »,
TFPI).
L’AT est l’inhibiteur physiologique majeur de la thrombine
dont les taux sont régulièrement effondrés en cas de CIVD [1].
Sa consommation et sa dégradation par les élastases leucocytaires combinées au défaut de sa synthèse hépatique contribuent
au débordement des potentialités freinatrices.
Par ailleurs, l’atteinte endothéliale, avec une diminution de la
thrombomoduline par les cytokines pro-inflammatoires (TNFa
et IL1b), contribue au dysfonctionnement du système PC-PS.
Une consommation accrue et une synthèse hépatique diminuée
amplifient aussi ce déséquilibre procoagulant [8]. L’utilisation
thérapeutique de concentrés de PC activée semble bénéfique
chez les patients atteints de sepsis sévère [9].
Les taux de TFPI sont variables en cas de CIVD et leur
diminution éventuelle reste en fait modeste [10] . Bien que
l’utilisation de TFPI recombinant soit bénéfique en termes de
mortalité dans des modèles expérimentaux animaux de CIVD,
son intérêt en pratique clinique reste discuté.
Présence accrue de thrombine dans le sang
circulant
La thrombine libre non inhibée est alors capable d’amplifier
sa propre génération et de circuler à des taux croissants dans le
secteur vasculaire. La thrombine est issue de l’activation de la
prothrombine par le complexe enzymatique de la prothrombinase. Elle agit sur son substrat naturel, le fibrinogène soluble,
qu’elle transforme en fibrine insoluble. Elle active les plaquettes
et les autres facteurs de la coagulation (V, VIII, XI et XIII...),
contribuant à la dissémination explosive de la coagulation dans
le compartiment vasculaire.
Défaillance de la fibrinolyse
Les modèles expérimentaux animaux ont montré que lors de
cette activation majeure de la coagulation, le système fibrinolytique activé par le tPA (activateur tissulaire du plasminogène)
d’origine endothéliale était très rapidement inhibé par des taux
plasmatiques particulièrement accrus de PAI-1, avec une diminution des taux des complexes a2 antiplasmine-plasmine [11].
L’augmentation précoce du PAI-1 est due à son relargage par les
cellules endothéliales et les plaquettes activées. Elle semble
corrélée au mauvais pronostic de la CIVD [1]. La thrombine
générée inactive aussi l’uPA (« single chain urokinase-type plasminogen activator ») [12].
Interaction inflammation-coagulation
L’activation de la coagulation engendre des protéases interagissant à la fois avec les zymogènes de la coagulation et les
récepteurs cellulaires impliqués dans les voies de signalisation
pro-inflammatoires. Le facteur Xa, la thrombine et les complexes FT-FVIIa ont ainsi des propriétés pro-inflammatoires [13]. La
thrombine et le FXa stimulent la production endothéliale
d’IL6 et d’IL8 en augmentant aussi l’expression membranaire de
molécules favorisant l’adhésion leucocytaire (E-sélectine,
P-sélectine, VCAM-1 [« vascular cell adhesion molecule-1 »], MCP-1
[« monocyte chemotactic protein-1 »]) [13-16]. Les récepteurs PAR
(« protease activated receptor ») couplés à des protéines G sont
importants dans ce processus. Quatre types de récepteurs sont
actuellement décrits : PAR-1, 3 et 4 sont activés par la thrombine tandis que les PAR-2 se lient aux complexes FT-FVIIa [2].
Au total, la CIVD correspond à un véritable embrasement du
compartiment vasculaire avec :
• une activation de l’hémostase primaire et de la coagulation,
responsables de la consommation des plaquettes, du fibrinogène, et des facteurs de la coagulation ;
• un dysfonctionnement de la fibrinolyse, incapable d’assurer
la dégradation de la fibrine et aggravant les phénomènes
prothrombotiques ;
• une défaillance des systèmes inhibiteurs de la coagulation qui
sont dépassés et incapables de limiter l’hypercoagulabilité
plasmatique ;
• une atteinte endothéliale avec un état pro-inflammatoire
majorant les interactions cellulaires.
■ Manifestations cliniques
de la CIVD
Les troubles de l’hémostase liés à la CIVD peuvent se manifester selon un large éventail de signes cliniques pouvant aller
de l’hémorragie à la thrombose. La CIVD est dite compliquée
lorsque ces manifestations cliniques engagent le pronostic
fonctionnel et/ou vital ou qu’elle est associée à une défaillance
d’organe. La symptomatologie est essentiellement corrélée à la
pathologie sous-jacente associée à la CIVD : infection, cancer,
lésions traumatiques sévères, pathologie obstétricale, envenimation, accident transfusionnel... Les manifestations cliniques de
la CIVD dépendent de la nature et de l’intensité des facteurs
déclenchants. La CIVD double le risque de décès chez les
patients septiques ou polytraumatisés [14].
Le syndrome hémorragique grave constitue l’une des complications majeures du processus de CIVD. La thrombopénie
profonde, la consommation excessive des facteurs de la coagulation, la défibrination avec une hyperfibrinolyse liée à la
formation exagérée de plasmine aboutissent à cet état. Les
patients présentent des ecchymoses étendues ou aux points de
ponction veineuse, avec des pétéchies cutanées. Les dépôts de
fibrine consécutifs à l’exposition subite de quantités massives de
FT engendrent des microthromboses diffuses dans différents
tissus et aboutissent à des défaillances d’organes : système
nerveux central, peau, rein, poumons. Ils participent aux
manifestations cliniques très variées de la CIVD [17] . Les
défaillances multiples d’organes sont surtout le fait des CIVD
aiguës avec décompensation brutale des moyens hémostatiques,
dont l’exemple le plus impressionnant est le purpura fulminans
secondaire à la septicémie à méningocoque, entraînant des
nécroses hémorragiques cutanées et des gangrènes des extrémités (Fig. 4, 5), les hémorragies cérébroméningées sont la
manifestation la plus sévère (Fig. 6).
Hématologie
3
Figure 4.
Nécroses hémorragiques cutanées.
Figure 6.
A, B. Syndrome hémorragique grave avec présence de microthromboses
diffuses.
■ Étiologies
La CIVD n’est jamais primitive. De nombreuses situations
cliniques contribuent à cet emballement généralisé de la
coagulation et à la défaillance des systèmes de régulation de
l’hémostase (Tableau 1).
Infections sévères
Figure 5.
A, B. Purpura fulminans.
Des cas de CIVD chronique plus ou moins compensée avec
une libération localisée et/ou en plus faible quantité de FT, liés
à certaines tumeurs, à un hémangiome géant ou à la rétention
d’un fœtus mort, sont décrits. Les autopsies réalisées chez des
patients ayant présenté une CIVD chronique ou subaiguë ont
rapporté une atteinte hémorragique diffuse avec nécrose
hémorragique de différents tissus et des thromboses touchant
aussi bien les petits que les gros vaisseaux [17]. Une hyperthermie est rapportée dans près de 60 % des cas, une hypotension
chez la moitié des patients et une anémie hémolytique par
microangiopathie avec une fragmentation des hématies sur le
réseau de fibrine dans 15 % [2].
Les sepsis sont les pathologies les plus fréquemment
rapportées en cas de CIVD. Les bacilles à Gram positif ou à
Gram négatif sont impliqués de façon équivalente. Sous l’effet
d’endotoxines et de diverses cytokines pro-inflammatoires
(TNF-a, IL1, IL6 et IL8), les monocytes et les cellules endothéliales expriment un excès de facteur tissulaire. L’augmentation
concomitante de molécules adhésives favorise la migration
cellulaire à travers l’endothélium vasculaire. Cet état peut être
le fait de septicémies à bactéries à Gram négatif, à pneumocoques, à méningocoques responsables de purpura fulminans,
à rickettsies, à staphylocoques dorés ou à streptocoques [18]
(Tableau 1). De nombreuses infections virales sont aussi
responsables de cette atteinte endothéliale procoagulante :
herpès simplex, adénovirus, para-influenza, échovirus, cytomégalovirus, virus de l’immunodéficience humaine (VIH),
virus de la dengue ou virus Ebola (fièvre hémorragique
4
Hématologie
Tableau 1.
Situations cliniques pouvant être associées à une coagulation
intravasculaire disséminée (d’après [18]).
état de CIVD [2]. L’accès palustre à Plasmodium falciparum est
associé à une authentique CIVD dans près de 30 % des cas [18].
Contexte
Étiologies
Pathologies tumorales malignes
Infections sévères et
sepsis
Bactériennes
Certaines tumeurs solides sont particulièrement riches en FT
(prostate, sein, ovaires, pancréas, rein). Sa libération, lors de
phénomènes de lyse spontanée ou thérapeutique ou d’apoptose,
est alors responsable d’une activation de la coagulation. Le taux
de facteur tissulaire s’avère corrélé aux dépôts de fibrine dans le
stroma tumoral, à l’infiltration métastatique et au potentiel
angiogénétique de la tumeur, influençant l’évolution tumorale
et la survenue de thromboses (syndrome de Trousseau). La
source monocytaire de facteur tissulaire peut aussi être secondaire à la stimulation par les antigènes tumoraux ou les
complexes immuns engendrés [18]. Un facteur procoagulant du
cancer (FPC) a été décrit [19]. Il s’agit d’une protéinase à cystéine
activant le facteur X (facteur Stuart) rapportée dans certains
cancers (carcinomes mammaires ou pulmonaires, adénocarcinomes rénaux ou colorectaux, certaines leucémies ou choriocarcinomes). D’autres mécanismes peuvent contribuer à majorer
l’hypercoagulabilité du cancer : adhésivité et hyperréactivité
plaquettaires, sécrétion de substances mucine-like
procoagulantes [18].
Les hémopathies malignes peuvent aussi se compliquer de
CIVD. Il s’agit surtout des leucémies aiguës (LA) granuleuses,
tout particulièrement celles de type promyélocytaire (LAM3),
mais aussi monoblastique (LAM5) ou myélomonoblastique
(LAM4). Divers facteurs sont responsables de la symptomatologie hémorragique sévère des LAM3 avec CIVD, hyperfibrinolyse,
protéolyse non spécifique et thrombopénie [18]. Ainsi, différentes
protéases à type de collagénase et d’hydrolase issues des
granulations intracytoplasmiques à l’occasion d’une lyse
cellulaire tumorale sont capables de provoquer une fibrinogénolyse et une fibrinolyse exacerbée avec un déficit acquis en
« thrombin activable fibrinolysis inhibitor » (TAFI) et en
alpha 2 antiplasmine [20]. Le traitement des LAM4 par l’acide
tout-transrétinoïque (ATRA) a significativement réduit l’incidence des CIVD sévères chez ces patients en diminuant
l’expression de FT et de FPC en liaison avec la différenciation
cellulaire [21]. Des CIVD majeures ont aussi été rapportées dans
les LA lymphoblastiques de l’adulte. Alors que la CIVD n’est
détectée que dans près de 10 % des cas lors du diagnostic, elle
l’est dans 80 % des cas durant le traitement d’induction [18].
À Gram négatif (endotoxines) : Neisseria
meningitidis, Salmonella typhi,...
À Gram positif (mucopolysaccharides) :
Streptococcus pneumoniae
Virales
Fièvres hémorragiques : dengue, Ebola,
Marburg, Hantaan
Epstein-Barr, cytomégalovirus, varicelle-zona,
VIH, hépatites...
Parasitaires
Plasmodium falciparum
Fongiques
Cancers
Tumeurs solides
Prostate, sein, ovaire, poumon, intestin,
pancréas
Hémopathies
Leucémies aiguës myéloblastiques (LAM4)
Leucémies aiguës lymphoblastiques
Lymphomes
Pathologies
obstétricales
Prééclampsie
Éclampsie et syndrome HELLP
Rupture placentaire
Embolie amniotique
Rétention de fœtus mort
Hématome rétroplacentaire
Stéatose hépatique aiguë gravidique
Hémorragies du péripartum
Dommage tissulaire
Traumatisme
Embolie graisseuse
Brûlures étendues
Incompatibilité transfusionnelle
Pancréatites
Atteintes vasculaires
Hémangiome géant (syndrome de KasabachMerritt)
Anévrismes aortiques ou des gros vaisseaux
Télangiectasie hémorragique héréditaire
Envenimation
Syndrome
d’hémophagocytose
Troubles de la
régulation thermique
Hyperthermie maligne
Allergie
Vascularite allergique
Microangiopathies
thrombotiques
Purpura thrombotique thrombopénique
Hypothermie
Syndrome hémolytique et urémique
Hypertension maligne
Causes néonatales et
pédiatriques
Déficit congénital en protéine C ou S
Hémolyse ou causes
toxiques
Chimiothérapie
Pathologies obstétricales
La grossesse et l’accouchement sont des périodes associées à
une modification du profil hémostatique dans le sens du
développement d’un état d’hypercoagulabilité. La libération de
FT, très abondant dans le placenta ou dans certains tissus
fœtaux, peut être à l’origine des CIVD obstétricales décrites dans
diverses circonstances : rétention de fœtus mort, hématome
rétroplacentaire, môle hydatiforme, embolie amniotique,
avortement septique, toxémie gravidique ou syndrome HELLP
(« Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets »).
En cas d’éclampsie ou de syndrome HELLP, il existe une
atteinte endothéliale, médiée par les cytokines consécutives à
l’activation leucocytaire et macrophagique placentaire, combinée à une anémie hémolytique microangiopathique et à une
activation plaquettaire provoquant la formation systémique de
fibrine [18].
Le liquide amniotique est particulièrement riche en FT [22]. En
cas d’embolisation dans la circulation maternelle, il déclenche
une coagulopathie de consommation dramatique et l’obstruction mécanique de la circulation pulmonaire au pronostic
sévère, conduisant au décès dans plus de la moitié des cas [23].
Entérocolite ulcéronécrosante du prématuré
Amphétamines
virale)... Plus occasionnellement, les infections à rotavirus, par
le virus de la varicelle ou de la rubéole peuvent induire un
Lésions tissulaires étendues
En cas d’atteinte lésionnelle étendue, une CIVD peut être
provoquée par la combinaison diverse de plusieurs facteurs :
libération de FT et de phospholipides, hémolyse, activation
endothéliale et/ou acidose avec relargage de radicaux libres en
Hématologie
5
En cas d’atteinte hépatique sévère, les capacités de synthèse
des facteurs de la coagulation - facteurs procoagulants et
inhibiteurs physiologiques (AT, PC, PS) - et les capacités de
clairance des produits activés sont déficientes. Le patient est
alors plus susceptible de développer une CIVD en cas de
circonstance favorisante telle qu’un sepsis ou la perfusion de
concentrés de type PPSB par exemple.
En cas de cirrhose décompensée avec une nécrose tissulaire
étendue libérant de grandes quantités de FT, il a été décrit
d’authentiques CIVD [18]. Plus rarement, en cas de mise en place
de shunts péritonéaux pour ascite (shunt de LeVeen ou de type
Denver), une coagulopathie de consommation pouvait être
déclenchée par le contact du fluide péritonéal riche en FT, en
endotoxines et autres activateurs de la coagulation [26].
Malformations vasculaires
Les anévrismes aortiques et les hémangiomes géants (syndrome de Kasabach-Merritt, syndrome de Klippel-Trenaunay)
peuvent être responsables d’une activation locale de la coagulation avec une consommation des facteurs et une fibrinolyse
exagérée au sein des lésions vasculaires. Des hémangiomes du
foie ou de la rate, des hémangiosarcomes ou des anévrismes des
gros vaisseaux ont été décrits avec des CIVD plus ou moins
compensées [27]. Quatre critères établissent le lien étiologique
entre la CIVD et l’existence d’un anévrisme :
• présence d’un saignement chronique ;
• mise en évidence d’une coagulopathie de consommation ;
• réversibilité des troubles biologiques après la cure chirurgicale ;
• maintien à la normale des paramètres de la coagulation plus
de 3 mois après l’intervention.
■ Diagnostic de CIVD
Signes cliniques d’orientation
Contexte favorisant
Le terrain et la pathologie sous-jacente sont essentiels pour la
survenue d’une CIVD. L’existence d’une situation connue pour
induire un état d’hypercoagulabilité systémique, la comorbidité
et le traitement reçu sont donc des arguments à analyser pour
établir l’imputabilité de ce syndrome.
Manifestations hémorragiques
Elles sont d’intensité variable et d’expression clinique
diverse : purpura extensif, ecchymoses déclives lie-de-vin,
extensives, dites en « carte de géographie », survenue d’hémorragies diffuses intarissables aux points de ponction veineuse,
reprise du saignement des plaies opératoires.
Manifestations thrombotiques
Des thromboses multiples microcirculatoires et de vaisseaux
de plus gros calibre sont responsables d’une symptomatologie
ischémique diffuse pouvant atteindre plusieurs territoires. Elles
peuvent être transitoires, réversibles ou entraîner des lésions
définitives avec parfois des nécroses tissulaires :
• troubles neurologiques → coma ;
• lésions cutanées → purpura nécrotique, gangrène des extrémités, acrocyanose ;
• manifestations rénales → oligurie puis anurie (nécrose
corticale) ;
• troubles pulmonaires → SDRA, hypertension pulmonaire ;
• atteinte vasculaire → ischémie des membres.
En dehors de ces formes aiguës il existe de nombreuses
formes subaiguës ou chroniques, où les manifestations cliniques
sont modérées, voire absentes.
Signes biologiques
Il n’existe pas de test simple pour exclure ou confirmer
l’existence d’une CIVD.
Différents niveaux d’exploration sont alors préconisés pour
établir le diagnostic : des tests de dépistage et des tests de
confirmation (Fig. 7).
Tests d’hémostase classique
Dans les formes aiguës les signes biologiques sont riches
(Tableau 2).
Un allongement plus ou moins important du TCA (temps de
céphaline avec activateur) et du TQ (temps de Quick, ou chute
du TP) : cette prolongation nette des temps de coagulation
Envenimations
Certains venins de serpents contiennent des activateurs
puissants de la coagulation et/ou de la fibrinolyse. Certaines
substances thrombine-like issues du venin sont utilisées en
pratique clinicobiologique telles que des activateurs de la
fibrinoformation (Reptilase®) ou de la prothrombine (Ecarine®).
Hémolyses intravasculaires aiguës
ou intoxication
Le mécanisme principal serait lié à l’activation de la coagulation par les phospholipides anioniques du feuillet interne des
Dépistage
Insuffisance hépatocellulaire
globules rouges et à l’activation plaquettaire par l’ADP intraérythrocytaire libéré lors de l’hémolyse.
{
Confirmation
rapport avec l’ischémie tissulaire, consécutive au choc hypovolémique par exemple [18]. Ceci est décrit dans diverses circonstances : brûlures étendues, polytraumatisme avec fracas osseux,
écrasement des membres, engelures, coup de chaleur ou choc
hyperthermique.
Les traumatismes crâniens s’accompagnent d’une CIVD dans
10 à 20 % des cas compte tenu de la richesse en FT du tissu
cérébral.
L’embolie graisseuse peut ainsi être responsable d’une détresse
respiratoire (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA]) liée
à l’obstruction des vaisseaux et à l’œdème interstitiel pulmonaire, associée à une nécrose hémorragique pulmonaire et à une
coagulopathie de consommation avec défibrination [18].
En cas de brûlures étendues avec consommation locale accrue
des facteurs de la coagulation, la CIVD peut être consécutive à
la libération massive postlésionnelle de FT ou à la complication
septique ou hémodynamique de cette atteinte [24]. L’inflammation systémique importante contribue à l’hyperviscosité sanguine et au profil prothrombotique de ces patients. Toutefois,
dans une étude rétrospective sur plus de 3 300 patients consécutifs, l’incidence de la CIVD est rare (0,1 %) dans ce
contexte [25] . Un traitement précoce approprié permet une
évolution favorable de la CIVD alors que le décès reste généralement corrélé à l’étendue des brûlures. Cela reste à démontrer
par des études prospectives de grande taille.
{
■ Témoins de la consommation excessive de plaquettes :
- thrombopénie
■ Témoins de la consommation excessive de facteurs
de la coagulation :
- fibrinogène plasmatique (< 1 g)
- tests de coagulation (TCA, TQ)
- facteurs de la coagulation (FV, FVIII ...)
■ Témoins de la fibrinolyse :
- PDF (produits de dégradation fibrinogène + fibrine)
- Complexes solubles
- D-dimères (produits de la dégradation de la fibrine)
Figure 7. Biologie de l’hémostase et coagulation intravasculaire
disséminée.
6
Hématologie
Tableau 2.
Tests d’hémostase en cas de coagulation intravasculaire disséminée aiguë
ou chronique.
Tableau 3.
Marqueurs biologiques de la coagulation intravasculaire disséminée
(d’après [17]).
Temps de Quick
N ou ↑
Temps de céphaline activée
N ou ↑
Numération plaquettaire
N ou ↓
Complexes thrombine-antithrombine ↑
Fibrinogène
N ou ↓ (ou
↑)
D-dimères ↑
D-dimères
N ou ↑
Produits de dégradation du fibrinogène
N ou ↑
Complexes thrombine-antithrombine
↑
Fragments 1+2 de la prothrombine
↑
Complexes plasmine-antiplasmine
↑
Activation de la
coagulation
Activation de la
fibrinolyse
F1+2 de la prothrombine ↑
Fibrinopeptide A ↑
D-dimères ↑
Facteurs de dégradation du fibrinogène ↑
Complexes plasmine-antiplasmine ↑
Consommation des
inhibiteurs
Antithrombine ↓
Protéine C et/ou protéine S ↓
a2 antiplasmine ↓
globaux est retrouvée chez 50 à 70 % des patients [17]. Ainsi des
valeurs sensiblement normales ou à la limite des fourchettes
dites physiologiques (TQ > 70 % ; ratio TCA malade/témoin : 0,8
à 1,2) n’excluent pas l’éventualité d’une CIVD [17]. Le dosage des
cofacteurs de la coagulation sera alors plus discriminant. Une
nouvelle technique optique semble prometteuse pour détecter
une CIVD par ces tests globaux de coagulation : l’analyse du
profil de transmission lumineuse durant le processus de formation du caillot [28]. Normalement la courbe du TCA est d’allure
sigmoïde mais en cas de CIVD, elle a un profil biphasique. Non
influencées par le délai entre le prélèvement sanguin et la
réalisation du test ni par la congélation de l’échantillon, la
sensibilité et la spécificité de cette méthode, voisines de 98 %,
sont excellentes. Bien que l’intérêt clinique de cette analyse soit
évident, elle n’est disponible que dans de rares laboratoires
spécialisés.
Une thrombopénie parfois sévère est liée à l’activation par la
thrombine et à la consommation intravasculaire des plaquettes [29]. La diminution périphérique de la numération plaquettaire peut être aggravée par un mécanisme central, une
dysmégacaryopoïèse ayant été décrite chez les patients sévères
en réanimation (troubles respiratoires, myélodysplasie, carence
en folates...) [2]. Les mécanismes et les causes multiples de la
thrombopénie sont en fait souvent intriqués et concomitants
chez ces patients ayant une comorbidité importante.
Une chute du FII (prothrombine), du FV (proaccélérine) et du
FVII (proconvertine) est rapportée. Le fibrinogène (FI) et le FVIII
(facteur antihémophilique A) sont parfois augmentés secondairement à l’inflammation fréquente dans ce contexte et peuvent
rester dans des valeurs normales à la phase initiale d’une CIVD
modérée [1].
Exploration de la défibrination et de la fibrinolyse
On observe une baisse du fibrinogène, parfois très marquée
en cas de CIVD sévère, et une augmentation des produits de
dégradation du fibrinogène ou PDF (sous l’action de la thrombine), et plus particulièrement des produits de dégradation de la
fibrine, les D-dimères (sous l’action de la plasmine).
Les complexes plasmine-a2 antiplasmine (PAP) sont augmentés mais ils ne sont pas dosés en routine (Elisa). Les taux de
plasminogène et d’a2 antiplasmine sont diminués [1]. L’augmentation des taux de PAI-1 serait un facteur de pronostic
péjoratif [1].
La présence de complexes solubles (CS) est confirmée au test
à l’éthanol.
Le temps de lyse des euglobulines (TLE) est normal, ou peu
raccourci.
Examens spécialisés
Ils sont inutiles au diagnostic mais démontrent la génération
accrue de thrombine.
La chute des taux des inhibiteurs physiologiques de la
coagulation, tels que l’antithrombine et la protéine C, est un
marqueur indirect de l’activation de la coagulation. Le déficit en
PC serait même un facteur de mauvais pronostic [30].
Une chute du facteur XIII est aussi logiquement décrite.
Complexes plasmine-antiplasmine ↑
Défaillance d’organe
LDH ↑
Créatinine plasmatique ↑
pH ↓
PaO2 ↓
Une élévation des marqueurs d’activation de l’hémostase et
de la génération de thrombine : facteur 4 plaquettaire ; bêtathromboglobuline, facteur VII activé, les fragments 1+2 de la
prothrombine, les complexes thrombine-antithrombine et les
taux de fibrinopeptide A (FPA). Leur dosage en routine n’est pas
réalisable et des tests restent réservés à des laboratoires spécialisés. Bien qu’ils soient des marqueurs sensibles et précoces de
l’importante génération de thrombine, leur utilité en pratique
clinique reste limitée compte tenu de leur coût élevé, des
strictes précautions préanalytiques de prélèvement et de leur
faible spécificité [31].
Anomalies biologiques
En association aux troubles de l’hémostase, d’autres anomalies biologiques peuvent être décrites et qu’il faut corréler au
contexte clinique (Tableau 3) :
• présence de schizocytes sur le frottis sanguin, avec légère
élévation de l’hémoglobinémie, et secondairement, de la
bilirubine libre ;
• élévation de la créatininémie, de l’azotémie en cas de nécrose
corticale ;
• syndrome de cholestase (élévation des phosphatases alcalines)
et/ou de cytolyse (ASAT, ALAT) hépatique ;
• hypoxie si atteinte pulmonaire majeure.
■ Limites des examens biologiques
Une CIVD complète associe : allongement du TCA et du TQ ;
fibrinogénopénie ; baisse du facteur VIIIc, du facteur V, de
l’antithrombine, thrombopénie ; présence de PDF, de complexes
solubles ; TLE modérément raccourci, avec plasminogène peu
diminué.
En fait, aucun signe n’est pathognomonique et aucun n’est
constant. Chaque signe doit donc être discuté et comparé à un
résultat antérieur (évolutivité).
Complexes solubles
Ils sont faussement négatifs en cas de baisse intense des taux
de fibrinogène (fibrinogène inférieur à 0,5 g/1) ; ils se positivent
lors de la réascension thérapeutique du fibrinogène. Lors des
CIVD subaiguës et chroniques, le test à l’éthanol est parfois
négatif. En outre, le test à l’éthanol se négative si le délai est
trop grand (1 h) entre le prélèvement et la réalisation de
l’examen.
Ils sont faussement positifs lors des grandes hyperfibrinogénémies inflammatoires (> 6 g/1).
Hématologie
7
Tableau 4.
Diagnostic différentiel de la coagulation intravasculaire disséminée.
Fibrinolyse primitive
CIVD ± fibrinolyse
réactionnelle
Physiopathologie
Libération importante
d’activateurs du
plasminogène →
plasmine
Activation de la
coagulation →
thrombine
Plaquettes
N
↓↓
TCA
↑
↑
TQ
↑
↑
TT
↑
↑
FV, FVIII
↓
↓
PD Fibrinogène
↑↑↑
±↑
D-dimères
Absence
↑↑↑
Complexes solubles Absence
Temps de lyse des
euglobulines
↓↓↓ (< 3 heures)
Présents mais
inconstants
Normal ou peu ↓
(Test de Von Kaulla)
TQ : temps de Quick.
PDF /D-dimères
Ils sont faussement élevés par un prélèvement inadéquat
ayant activé artefactuellement la coagulation, par la présence de
facteur rhumatoïde en cas de test d’agglutination, ou d’inhibition de l’hémagglutination.
Ils sont aussi positifs, à des degrés très intenses, lors des
fibrinolyses aiguës ; il existe alors une augmentation très
marquée de l’activité fibrinolytique circulante (TLE fortement
raccourci).
Ils peuvent être très positifs dans les cancers et les états
infectieux, sans qu’il y ait d’autres paramètres biologiques de
CIVD.
Temps de lyse des euglobulines
Il peut être très raccourci : CIVD avec fibrinolyse secondaire
intense ; le fibrinogène est alors effondré, ainsi que le V et le
VIII ; les PDF sont alors très élevés, les complexes solubles plus
souvent négatifs.
Dans les fibrinogénolyses aiguës primitives, le TLE est très
court mais les plaquettes sont normales, ce qui constitue le
meilleur critère différentiel.
Fibrinogène
Il est souvent normal dans les CIVD chroniques ou compensées ; en cas de CIVD modérée combinée à un syndrome
inflammatoire les taux de fibrinogène sont élevés, la CIVD fait
passer cette valeur élevée à une valeur normale.
Il est effondré dans les fibrinolyses primitives et dans les
insuffisances hépatiques sévères (Tableau 4).
Le taux peut être surestimé après la perfusion de solutés de
remplissage type hydroxyéthyl starch ou dextran.
Plaquettes
Elles peuvent être normales lors des CIVD chroniques du fait
de l’hyperproduction compensatrice, ou apparemment normales
au cours des CIVD combinées à un état inflammatoire : l’hyperplaquettose inflammatoire préexistante pouvant être ramenée à
des taux voisins de la normale
■ Nouvelles techniques optiques
d’étude de la CIVD
La microscopie intravitale et la microscopie confocale ont
permis ces dernières années d’améliorer nettement nos connaissances sur les mécanismes de l’inflammation, de la thrombose
et de l’hémostase en identifiant de mieux en mieux les étapes
et les acteurs cellulaires de ces phénomènes complexes [32, 33].
Certains lasers peuvent induire des lésions endothéliales
microvasculaires ciblées et entraîner des thromboses. L’utilisation de ce type de méthode offre des possibilités particulièrement prometteuses pour étudier dans des conditions de flux
sanguin modifié les phénomènes d’inflammation et de thrombose rencontrés au cours de la CIVD [34]. L’utilisation combinée
de modèles animaux de type souris « knock-out » pour telle ou
telle enzyme et de divers outils moléculaires marqués par
fluorescence, dans un contexte septique (injection de lipopolysaccharides bactériens ou d’endotoxines), donne des informations précieuses sur les processus de coopération multicellulaire
et l’impact éventuel d’agents pharmacologiques testés par la
suite.
Ainsi, une meilleure connaissance des modifications de
réponse du microenvironnement systémique à un stimuli
prothrombotique est fondamentale pour mieux comprendre la
CIVD et son traitement. Il sera par exemple plus aisé de
comprendre la contribution des microparticules, de certaines
sélectines ou molécules adhésives, du facteur tissulaire issu de
l’endothélium et/ou des cellules circulantes monocytaires et
celles de l’activation plaquettaire. Cela devrait permettre
d’évaluer de façon plus précise des cibles thérapeutiques
nouvelles ou complémentaires pour optimiser la prise en charge
de ce dramatique syndrome clinicobiologique.
■ Score de CIVD
La Société Internationale sur l’Hémostase et la Thrombose
(ISTH) a récemment proposé un algorithme en cinq étapes pour
déterminer un score de CIVD [35]. Ce système utilise les tests
simples réalisés par l’ensemble des laboratoires hospitaliers
(Tableaux 5, 6). Outil particulièrement performant pour déterminer le risque d’évolution péjorative et de décès, la sensibilité
de ce score est de 91 % et sa spécificité de 97 %. Il apparaît que
le choix du test marqueur de génération intravasculaire de
fibrine a un impact sur la performance du test en cas de CIVD
manifeste précoce [37]. Les complexes de fibrine soluble seraient
des indicateurs plus spécifiques que les D-dimères permettant
d’identifier plus de patients développant une CIVD et de mieux
sélectionner le groupe de sujets ayant le risque de mortalité le
plus important [37]. Alors que les D-dimères peuvent provenir à
la fois d’une source intra- et extravasculaire, les complexes de
fibrine soluble sont davantage liés à la formation aiguë intravasculaire de fibrine. Les complexes de haut poids moléculaire
formés dans le compartiment extravasculaire ne pénètrent pas
dans le vaisseau alors que les taux plus élevés de D-dimères à
l’admission des patients peuvent être plus souvent liés à la
chirurgie ou au traumatisme plutôt qu’à une coagulation
intravasculaire. Le taux de fibrinogène est le paramètre ayant le
moins d’influence sur la pertinence du score, qui varie de 0 à
8 [38]. Certains auteurs ont proposé une modification de ce score
incluant l’évolution temporelle des paramètres clés (numération
plaquettaire, TQ, marqueurs de la génération de fibrine) et des
Tableau 5.
Critères de consommation pour le diagnostic biologique de coagulation
intravasculaire disséminée (d’après [36]). CIVD = D-dimères positifs et
1 critère majeur ou 2 critères mineurs.
Paramètre
Majeur
Mineur
Chez l’adulte
Valeur ≤ 50 G/l
50 < Valeur ≤ 100 G/l
TQ ou TP
Valeur < 50 %
50 ≤ Valeur < 65 %
Fibrinogène
-
Valeur ≤ 1 g/l
Valeur ≤ 100 G/l
100 < Valeur ≤ 150 G/l
Fibrinogène
Valeur ≤ 1 g/l
1 > Valeur ≤ 1,5 g/l
Chez le nouveau-né
TQ : temps de Quick.
TP : taux de prothrombine.
8
Hématologie
Tableau 6.
Score de coagulation intravasculaire disséminée manifeste proposé par
l’ISTH (d’après [35]).
- Évaluation du risque
Le patient présente-t-il un état ou une pathologie sous-jacente connue
pour être associée à une CIVD ?
Si oui : continuer – si non : ne pas utiliser l’algorithme
- Demande de tests globaux de coagulation :
(NFS-plaquettes ; temps de Quick ; fibrinogène ; produits de dégradation
de la fibrine ou monomères solubles de fibrine)
- Score global des résultats des tests de coagulation :
Numération plaquettaire G/L (>100 = 0 ; < 100 = 1 ; < 50 = 2)
Monomères de fibrine ou D-dimères (non ↑ = 0 ; ↑ modérée = 1 ;↑
importante = 3)
Allongement du TQ (< 3 s = 0 ; > 3-6 s = 1 ; > 6 s = 2)
Taux de fibrinogène (>1 g/l = 0 ; < 1 g/l = 1)
- Calcul du score :
si ≥ 5 : compatible avec CIVD patente, répéter le score quotidiennement
si < 5 : suggère une possible CIVD, répéter le score dans 24-48 h
critères plus spécifiques (antithrombine, protéine C) comme
témoins d’une CIVD non manifeste [39] (Tableau 7).
En tout état de cause, un score supérieur à 5 identifie des
patients avec une mortalité accrue et qui requièrent une
stratégie thérapeutique plus complexe, dont la nature dépend
étroitement de la pathologie sous-jacente à la CIVD.
■ Traitement
La base fondamentale de la prise en charge thérapeutique
d’une CIVD, dont le pronostic est souvent réservé, dans ce
contexte de morbi-mortalité importante, est un traitement
étiologique précoce et efficace. Ainsi, en cas d’origine infectieuse, le traitement antibiotique approprié est en première
ligne, en cas de complication obstétricale majeure, la chirurgie
est le traitement clé indispensable. Le traitement de ce syndrome complexe requiert à la fois des mesures de substitution
pour la compensation des déficits multiples et des stratégies plus
spécifiques en fonction de l’origine physiopathogénique de la
CIVD (Tableaux 8, 9).
Transfusion d’unités plaquettaires
et de plasma frais congelé
La thrombopénie et le déficit en facteurs de la coagulation
exposent les patients à un risque hémorragique accru. La
stratégie transfusionnelle substitutive n’est pas définie sur les
seuls résultats des tests d’hémostase mais surtout par le contexte
clinique et l’éventualité d’un saignement actif ou l’éventualité
d’un geste invasif ou d’un acte chirurgical [40].
Les concentrés plaquettaires (CP) sont de deux types :
standard (CPS) issu de plusieurs donneurs et d’aphérèse (CPA)
issu d’un seul donneur. Les CPA limitent à la fois le risque
d’allo-immunisation et le risque infectieux. Le rendement
transfusionnel au cours de la CIVD est généralement faible et
l’efficacité limitée au mieux à quelques heures. La transfusion
de plaquettes n’est indiquée qu’en cas de thrombopénie inférieure à 50 G/l et de situation hémorragipare (0,5 × 10 11
plaquettes/7 kg de poids) [3].
Le déficit en fibrinogène et en facteurs de la coagulation est
corrigé par l’apport de plasma frais congelé (PFC) sécurisé
(provenant d’un donneur unique). Le PFC apporte aussi du FV,
de la protéine S, du plasminogène et la métalloprotéinase du
Willebrand [3]. Il est indiqué en cas de chute du TQ (< 40 %)
avec hémorragie active ou potentielle (10 à 15 ml/kg avec une
vitesse initiale de 20 à 30 ml/min) [3].
L’utilisation des concentrés de facteurs type PPSB (prothrombine, proconvertine, facteur Stuart et facteur antihémophilique
B) est contre-indiquée car ils contiennent des traces de facteurs
activés pouvant aggraver la coagulopathie [40]. Enfin, il n’y a pas
de bénéfice à utiliser des concentrés de fibrinogène pour
corriger le déficit (rendement de 0,4 g/l par gramme perfusé
chez l’adulte) [41].
Les cryoprécipités contiennent du fibrinogène, du FVIII, du
facteur Willebrand et du facteur XIII. Ainsi, une unité de
cryoprécipité pour 10 kg de poids accroît le fibrinogène plasmatique de 0,5 g/l [41].
Traitement anticoagulant
Bien que des études expérimentales et des séries limitées de
patients aient souligné l’intérêt de l’héparinothérapie pour
inhiber la génération de thrombine au cours des CIVD, des
études cliniques contrôlées n’ont pas montré de bénéfice
significatif [36]. Toutefois, l’utilisation de faibles doses d’héparine
non fractionnée (5 UI/kg/h) ou d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) (5000 à 10 000 UI/j) se sont révélées efficaces
dans certains cas de CIVD associée à des anévrismes ou des
malformations angiomateuses importantes. Le déficit plasmatique en antithrombine, son cofacteur naturel, limite l’efficacité
biologique de l’héparine. Une seule étude randomisée a comparé l’héparine standard à la daltéparine concluant à une
meilleure tolérance hémorragique de l’HBPM pour un taux de
mortalité similaire dans les deux groupes [42]. L’efficacité des
héparines dans la CIVD n’est donc pas nettement prouvée [3, 43].
Certains auteurs ont défendu l’intérêt théorique d’anticoagulants différents dans ce contexte tels que le NAPc2 (peptide
recombinant anticoagulant issu d’un nématode canin) inhibiteur du complexe FVIIa-FT, ou l’argatroban (inhibiteur direct de
la thrombine) [44]. En cas de symptomatologie thrombotique, un
traitement antithrombotique efficace est indiqué mais sa
surveillance doit être particulièrement soigneuse pour rester
dans un ratio bénéfice antithrombotique/risque hémorragique
optimal [2, 45].
Inhibiteurs naturels de la coagulation
Antithrombine
L’antithrombine, inhibiteur physiologique majeur de la
coagulation, a aussi des propriétés anti-inflammatoires. Plusieurs
études cliniques randomisées ont montré l’effet bénéfique sur
les paramètres biologiques, la durée de la CIVD et les fonctions
organiques des patients en choc septique traités par des concentrés d’antithrombine pour maintenir un taux plasmatique
supérieur à 70 % [31]. Toutefois, une grande étude multicentrique sur plus de 2 100 patients en choc septique avec défaillance
d’organe n’a pas retrouvé de réduction significative de la
mortalité par un tel traitement. Des analyses de sous-groupes
post-hoc ont souligné un bénéfice plus net chez les patients qui
n’avaient pas reçu d’héparine de manière concomitante [46].
La protéine C est une sérine protéase vitamine K-dépendante.
Convertie en PC activée en présence du complexe thrombinethrombomoduline à la surface endothéliale, elle est alors
capable d’inhiber les facteurs Va et VIIIa et de limiter ainsi la
génération de thrombine. Elle possède aussi des activités
connexes de type anti-inflammatoire, modulant l’expression de
NF Kappa B (« Nuclear Factor Kappa B »), de type antiapoptotique et même profibrinolytique. L’étude multicentrique randomisée PROWESS (« recombinant human PROtein C Worldwide
Evaluation in Severe Sepsis ») a été interrompue avant son terme
car elle a démontré que la protéine C activée recombinante
humaine (rhPCA, perfusion continue de 24 µg/kg/h sur 96 heures) réduit significativement la mortalité à 28 jours (30,8 % vs
24,7 %, p = 0,005). Il faut toutefois signaler qu’en cas de
thrombopénie majeure (< 50 G/l) il existe un risque accru
d’hémorragie intracrânienne dans le groupe recevant la rhPCA.
L’inhibition de la voie du facteur tissulaire (TFPI) est logiquement susceptible de limiter le processus d’initiation de la CIVD
en inhibant le FT, déclencheur de la cascade de la coagulation.
Un recombinant humain du TFPI (tifacogin) a été utilisé
dans le cadre d’une étude de phase III chez des patients ayant
un sepsis sévère, sans faire toutefois la preuve de son efficacité [3, 47].
Hématologie
9
Tableau 7.
Score de coagulation intravasculaire disséminée non manifeste proposé par l’ISTH (d’après
[39]).
1. Évaluation du risque
Le patient présente-t-il un état ou une pathologie sous-jacente connue pour être associée à une CIVD ?
Si oui : 2 si non : 0
2. Critères majeurs
Plaquettes
> 100 G/l = 0
< 100 G/l = 1
augmente = -1
stable = 0
TQ
<3s=0
>3s=1
augmente = 1
stable = 0
chute = 1
chute = -1
Monomères de fibrine ou D-dimères
normal = 0
élevé = 1
augmente = 1
stable = 0
chute = -1
3. Critères spécifiques
Antithrombine
normal = -1
Protéine C
normal = -1
diminué = 1
diminué = 1
Complexes TAT
normal = -1
élevé = 1
Complexes TAT
normal = -1
anormal = 1
4. Calculer le score
Tableau 8.
Moyens thérapeutiques de la coagulation intravasculaire disséminée.
Traitement de l’affection causale +++
Antibiothérapie du sepsis
Traitement d’un état de choc
Traitement d’un accident gravidique
.
Traitement substitutif transfusionnel
Correction du déficit en facteur de la coagulation → plasma frais congelé
(PFC)
de la CIVD peut être fait par l’établissement d’un score combinant les paramètres cliniques de l’anamnèse et de simples tests
biologiques. La pierre angulaire de la prise en charge de patients
ayant une CIVD reste le traitement étiologique. De nouveaux
outils thérapeutiques prenant pour cible l’initiation de la
coagulation (inhibition du facteur tissulaire) ou limitant
l’amplification de la génération de thrombine en restaurant les
systèmes inhibiteurs (antithrombine, protéine C activée)
semblent prometteurs mais leur efficacité reste à prouver.
.
Traitement anticoagulant (exceptionnel)
■ Références
Héparine : risque hémorragique ++
[1]
Concentrés plaquettaires
[2]
Tableau 9.
Coagulation intravasculaire
thérapeutiques.
disséminée
(CIVD) :
indications
CIVD biologique
[3]
Pas de traitement systématique
[4]
CIVD avec phénomènes thrombotiques
[5]
Traitement substitutif (PFC)
Traitement anticoagulant (héparine) (?)
CIVD avec phénomènes hémorragiques
[6]
Traitement substitutif (PFC, plaquettes)
Traitement antifibrinolytique (?)
[7]
Inhibiteurs de la fibrinolyse
Il n’y a en fait pas de preuve en faveur de l’utilisation des
inhibiteurs de la fibrinolyse dans des études randomisées,
malgré une amélioration des paramètres hémodynamiques et de
la survie dans quelques études expérimentales [3]. Des inhibiteurs tels que l’acide tranexamique ou l’acide epsilonaminocaproïque ont été utilisés avec succès pour limiter les
phénomènes hémorragiques sévères dans divers cas de CIVD
associée à des malformations vasculaires [27]. Leur usage prophylactique n’est toutefois pas recommandé car en limitant la
dissolution des caillots ils ont un effet prothrombotique.
[8]
[9]
[10]
[11]
■ Conclusion
La CIVD est un syndrome acquis de nature systémique
caractérisé par l’activation intravasculaire de la coagulation avec
défaillance d’organe. Les éléments prépondérants responsables
de cet état d’hypercoagulabilité sont la génération de thrombine
par la libération massive du facteur tissulaire, la défaillance des
systèmes inhibiteurs (antithrombine et protéine C) et l’inhibition de la fibrinolyse endogène (PAI-1). Un diagnostic plus juste
[12]
[13]
[14]
10
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I. Elalamy ([email protected]).
Service d’hématologie biologique, Hôtel-Dieu, place du parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Elalamy I. Coagulation intravasculaire disséminée. EMC (Elsevier SAS, Paris), Hématologie, 13-022-C-20,
2006.
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