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L`anticoagulation au Citrate de Sodium lors des insuffisances
L’anticoagulation au Citrate de Sodium lors des insuffisances rénales aiguës Au cours des choc septiques Le choc septique L’activation de la coagulation La suppléance rénale L’anticoagulation des circuits de CEC Dr mikaël MORICONI Réanimation polyvalente CHIC QUIMPER (29) LILLE octobre 2010 Le choc septique O2 CO2 Adéquation apport/demande O2 cellule Le choc septique cellule Le choc septique Vasoplégie cathécolamines endogènes Adrenaline Noradrenaline Porosité capillaire Inadéquation apport/demande O2 cellule cellule Hypoperfusion tissulaire lactates Le choc septique économie circulatoire Agitation confusion coma Anurie Ulcère ischémie digestive IPFT AT Anticoagulants plasmatiques IPFT AT FT Thrombine Fibrine FT Coagulation Anti-Coagulation IPFT IPFT AT AT FT Coagulation TM Prot.Ca Thrombine Anti-Coagulation IPFT IPFT AT AT FT Coagulation TM Prot.Ca Thrombine Antifibrinolyse Anti-Coagulation IPFT IPFT AT AT FT TM Prot.Ca Thrombine PAI--1 PAI tPA TNF Coagulation Fibrinolyse Antifibrinolyse Anti-Coagulation IPFT IPFT AT AT FT TM Prot.Ca Thrombine PAI--1 PAI tPA IL8 Elastase TNF Coagulation Fibrinolyse Inflammation Antifibrinolyse Anti-Coagulation Anti-Coagulation IPFT IPFT IPFT AT AT AT FT FT TM TM Thrombine Thrombine PAI--1 PAI tPA tPA IL8 Elastase TNF Coagulation Coagulation Fibrinolyse Fibrinolyse Inflammation En conséquences dans le choc septique Risque thrombogène élevé Risque hémorragique élevé Epuration extrarénale Par convection Solutés Ultrafiltrat Epuration extrarénale Par Diffusion Solutés Dialysat L’Eau de dialyse Eau de ville « Sale » osmoseur Eau pour hémodialyse Propre < 102 UFC bactériennes/ml < 0.25 UI toxines bactériennes /ml Le bain de dialyse Eau de ville « Sale » osmoseur Eau propre pour HD dialyseur Dilution 35x Solution concentrée 10 litres Acide acétique 3.00 mmol/l Dilution variable 6.31 g/l Acide acétique Na+ 103.00 mmol/l selon conductivité souhaitée Nacl 210 g/l K+ 3.00 mmol/l + ] souhaité Soit [Na Kcl 7.83 g/l Ca++ 1.50 mmol/l CaCl 11.5 g/l Mg++ 2 0.50 mmol/l MgCl 3.56 g/l En pratique 145 mmol/l 2 Cl110.00 mmol/l Glucose 35 g/l Glucose 5.55 mmol/l Le bain de dialyse Dialyseur = mélangeur Eau propre Mélange « acide » [Na+] osmoseur Bicarbonate Température = 40°C HCO3- dialyseur Bicarbonate de sodium Dilution 20X [HCO3-] = 30-35 mmol/l Le bain de dialyse osmoseur HCO3- dialyseur Urines La membrane Plaque Plaque sang dialysat La membrane capillaire Le circuit de CEC 1 artère 1 veine Le circuit de CEC Cascade de la coagulation XII Le miracle de la coagulation IX VIII Calcium XI X V Fibrinogène soluble Caillot de fibrine insoluble Cascade de la coagulation Héparine non fractionnée Héparine Fractionnée HBPM Cascade de la coagulation Ca++ Citrate-Na Ca++ Le circuit d’anticoagulation régionale par Citrate de Sodium Dosages du calcium ionisé Ligne artérielle : si trop élevé, risque de caillot Ligne veineuse : si trop bas, risque cardiaque Chlorure de calcium < 0,35 mmol/l Calcium ionisé Citrate de Sodium Le circuit d’anticoagulation régionale par Citrate de Sodium Chlorure de calcium Citrate de Sodium 200 patients IRA + CVVHD ProspectifProspectif-randomisé N = 200 Citrate HBPM p n 97 103 Effets adverses 2 20 * Saignement 6 16 * Transfusion (ncgr) 0.27 0.36 Survie circuit CEC (h) 27 26 DC à 3 mois ITT (%) 48 63 * HM oudemans-van straaten Crit care med 2009; 37 Durée de vie des circuits HM oudemans-van straaten Crit care med 2009; 37 Multicentrique Canada 138 patients 230 circuits CEC 30 patients Randomisé 70 CEC Kidney international vol 67 (2005) p2361 Revue de littérature EER continue grade o Risque de saignement faible héparine E o Si possibilités techniques citrate D- o CIVD rien D- o Risque thrombogène prédilution + héparine C- Conclusion Le choc septique un désastre pour la coagulation idem pour l’anticoagulation Citrate ou héparine Opinions partagées Tendance à l’équivalence Peu ou pas de réelles études pour trancher Notre expérience avec Ian Dorval ACNBH 39ème Colloque National des Biologistes des Hôpitaux Lille, 4 au 8 oct 2010 Agrément FMC N° 100 168 DECLARATION D’INTERET DANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION REALISEES POUR L’ACNBH Dr…Mikaël ……MORRICONI……… Exerçant au CH QUIMPER déclare sur l’honneur ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’éditions en relation avec le DMDIV et/ou le sujet présenté.
