adhesion aviron 2016 - Club des Sports Nautiques de Brive

Fiche d’inscription au CSNB
SECTION AVIRON 2016/2017
Modalités d’inscription :
-
FICHE D’INSCRIPTION
Un certificat médical à la pratique
de l’aviron,
avec la mention « en compétition ».
Section
AVIRON
(Possibilité d’effectuer un examen complet pour 3 €, avec le centre médico-sportif de Brive,
05.55.23.32.34.),
Nomtél: :….....................................................
Prénom : ….................................................
-DateCompléter
la
fiche
sanitaire
de
liaison,
de Naissance : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/
- Une photo d’identité pour les nouveaux,
Catégorie:…......................................................................................................................
- Chèque(s)
de règlement à l’ordre du Club des Sports Nautiques de Brive :
Adresse
:
en 3 fois maximum (Dernière échéance avant le 31 Décembre ; le premier
Rue-:Paiement
................................................................................................................................
chèque
du
montant
la licence
+ de l’adhésion de l’association.)
Code postal : /_/_/_/_/_/deVille
: …....................................................................................
Email
sportif*complets
:...........................................................................@..............................
Seuls
les du
dossiers
seront acceptés pour une prise de licence et accès aux
Téléphone fixe
: /_/_/de/_/_/
/_/_/
/_/_/ /_/_/
entraînements
au-delà
trois
séances
d'essai.
Téléphone portable : /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/
Pour les mineurs, coordonnées du (des) responsable(s) légal (légaux):
Nom : ….......................................................
Prénom : …................................................
Adhésion à l’association
20 €
A
valable jusqu’au 31/08/2017
Adresse :
Rue : ................................................................................................................................
Code postal : …................... Ville : ….............................................................................
Licence FFSA 38 €
B : .........................................................................................@...............................
Email*
Téléphone fixe : /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/
Téléphone portable : /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ Tarif *
TOTAL
Année de
« Vie de
Catégorie
payer
* Cette coordonnée est
essentielle, dans la mesure où elle permettra auà club
de vous contacter
naissance
la
efficacement, tout en réalisant des économies
de temps et de papier.
(A+B+C)
section»
Autorisations parentales:
Benjamin
2005 et
82€
140,00 €
après
Je soussign(é)e, Mme/Mr ….............................................
autorise mon fils, ma fille
…...................... à participer aux activités aviron, ainsi qu’aux stages et déplacements de la
2003-2004
92€
150,00 €
C organisés parMinime
section,
le CSNB, et m’engage à déléguer tout pouvoir au Président de
l’Association lors de ces
manifestations.
Cadet
2001-2002
102€
160,00 €
NB: A l'issu de l'entraînement,
des raisons de sécurité,
devront
Junior pour1999-2000
112€ les mineurs
170,00
€ attendre au
club - house où les parents sont priés de venir les chercher.
1998 et
Senior
122€
180,00 €
Droit à l'image : J'autorise le CSNB à avant
utiliser et à diffuser à titre gratuit et non exclusif les
photos me représentant (ou représentant
monetenfant pour les mineurs) prises lors des activités
1998
162ۈ des fins de
220,00
€
du club, ainsi qu'à lesLoisir
exploiter en partie
ou en totalité
publications
sur tout
avant
support à sa convenance : journaux, plaquette, site internet du club... ( à rayer en cas de refus)
également
(mon
enfant)
sais(t) nager.
UneJ’atteste
réduction
de 30%que
surjela
partie
C, s’applique
à partir de la deuxième adhésion au sein
d’une famille.
A ----------------------------------, le ----------------------------- Signa
Pour les personnes voulant être supporter adhérent, le tarif est de 20 €.
Club des Sports Nautiques de Brive
Port Lissac – 19600 Lissac sur Couze– Tél : 05.55.24.51.58
Mail : [email protected] Site internet : www.csnbrive.fr
Club affilié aux fédérations Françaises d’Aviron, de Canoë Kayak et de Voile
FICHE D’INSCRIPTION
Section AVIRON
Nom : …..................................................... Prénom : ….................................................
Date de Naissance : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/
Catégorie:…......................................................................................................................
Adresse :
Rue : ................................................................................................................................
Code postal : /_/_/_/_/_/ Ville : …....................................................................................
Email du sportif* :...........................................................................@..............................
Téléphone fixe : /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/
Téléphone portable : /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/
Pour les mineurs, coordonnées du (des) responsable(s) légal (légaux):
Nom : …....................................................... Prénom : …................................................
Adresse si différent :
Rue : ................................................................................................................................
Code postal : …................... Ville : ….............................................................................
Email* : .........................................................................................@...............................
Téléphone fixe : /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/
Téléphone portable : /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/
* Cette coordonnée est essentielle, dans la mesure où elle permettra au club de vous contacter
efficacement, tout en réalisant des économies de temps et de papier.
Autorisations parentales:
Je soussigné(e), Mme/Mr …............................................. autorise mon fils, ma fille
…...................... à participer aux activités aviron, ainsi qu’aux stages et déplacements de la
section, organisés par le CSNB, et m’engage à déléguer tout pouvoir au Président de
l’Association lors de ces manifestations.
NB: A l'issu de l'entraînement, pour des raisons de sécurité, les mineurs devront attendre au
club - house où les parents sont priés de venir les chercher.
Droit à l'image : J'autorise le CSNB à utiliser et à diffuser à titre gratuit et non exclusif les
photos me représentant (ou représentant mon enfant pour les mineurs) prises lors des activités
du club, ainsi qu'à les exploiter en partie ou en totalité à des fins de publications sur tout
support à sa convenance : journaux, plaquette, site internet du club... ( à rayer en cas de refus)
J’atteste également que je (mon enfant) sais(t) nager.
A ----------------------------------, le ----------------------------- Signature,
¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤
Partie réservée à l'administration
N° de Licence : ----------------- N° d’Adhésion :---------Paiement effectué le :
Banque : ..................Montant :.................. Règlement effectué par :