Demande d`autorisation pose enseigne - Pontault

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
Date de dépôt : …………………………………….
N° de dossier : ……………………………………..
DEMANDE D’AUTORISATION DE POSE D’ENSEIGNE
Demandeur
NOM, Prénom
Raison sociale
Adresse
Téléphone
Localisation du projet
Adresse
Bénéficiaire de l’enseigne (si différent du demandeur)
NOM, Prénom, Raison sociale
Adresse
Téléphone
CARACTERISTIQUES DU PROJET
Nombre d’enseignes actuellement existantes : ………………………..
Nombre d’enseignes qui vont être déposées (à rayer sur la photo de l’existant) : …………..
Nombre total d’enseignes qui seront visibles après les travaux : ………………………..
(1 page à compléter et à joindre par enseigne visible après travaux)
Page … sur …
Feuille à remplir pour une enseigne apposée à plat par rapport à la façade
CARACTERISTIQUES DE L’ENSEIGNE N° ……
Emplacement :
 Toiture/terrasse
 Rez-de-chaussée
 1er étage ou plus
 Clôture
 Vitrine
 Store banne
 Autre : ………………….
Eclairage :
 Lumineuse :
 clignotante
 défilante
 Non lumineuse
Inscriptions portées par l’enseigne : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Dimensions :
 Hauteur : ……………
 Largeur : ……………
Remarques :
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Feuille à remplir pour une enseigne perpendiculaire à la façade
CARACTERISTIQUES DE L’ENSEIGNE N° ……
Emplacement :
 Rez-de-chaussée
 1er étage ou plus
 Autre : ………………….
Eclairage :
 Lumineuse :
 clignotante
 défilante
 Non lumineuse
Inscriptions portées par l’enseigne : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Dimensions :
 Hauteur H : ……………
 Largeur L : ……………
 Saillie S : ……………
 Hauteur libre sous l’enseigne Hlibre : ……………
 Retrait du trottoir R : ……………
Remarques :
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Feuille à remplir pour une enseigne scellée au sol
CARACTERISTIQUES DE L’ENSEIGNE N° ……
Eclairage :
 Lumineuse :
 clignotante
 défilante
 éclairage par projection
 Non lumineuse
Inscriptions portées par l’enseigne : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Type d’enseigne :
 Panneau
 Totem
 Mât porte-enseigne
 Oriflamme sur mât
Dimensions :
 Hauteur H : ……………  Largeur L : ……………
 Hauteur totale du dispositif Ht : ………
Remarques :
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Le dossier de demande d’autorisation de pose d’enseigne, à déposer au service
environnement doit comporter en deux exemplaires :
° Le présent formulaire complété, pages numérotées et signé
° Photographie de la façade matérialisant l’emplacement exact du projet
° Croquis du projet avec les dimensions exactes
° Autorisation écrite du propriétaire des lieux de procéder à la pose d’enseigne telle
que décrite dans le présent dossier (si le demandeur n’est pas propriétaire des lieux)
Nota : toute pièce complémentaire nécessaire à une meilleure compréhension du
projet et de son insertion dans le site pourra être demandée.
DEMANDE ET ENGAGEMENT DU DEMANDEUR
J’ai l’honneur de solliciter l’autorisation d’exécuter le projet présenté ci-dessus.
Je joins en annexe une photographie de la façade de l’immeuble matérialisant
l’emplacement exact du projet ainsi qu’un croquis du projet avec les dimensions
exactes.
Je m’engage à supprimer l’enseigne dans les trois mois après cessation de l’activité
signalée, en application de l’article 1er du décret du 24 février 1982.
Fait à
Le
Signature du demandeur
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