Fiche d`inscription Aqua-sport

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FICHE D’INSCRIPTION ACTIVITES 2016/2017
Aqua-sport
Pour les usagers de la Communauté d’agglomération de Castres-Mazamet :
inscription du lundi 12 au vendredi 16 septembre, au jour et à l’heure du créneau souhaité.
Pour tous :
inscription lundi 19 septembre et mardi 20 septembre de 9h à 18h
suivant le nombre de places disponibles.
NOM
__________________________
Prénom __________________
Adresse _________________________________________________________
Code postal
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Ville
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Justificatif de domicile pour les habitants de la CACM
Téléphone
__________________
Adresse mél
Je choisis le créneau (se reporter au planning hebdomadaire des activités)
Jour : __________________
Horaire : __________________
Inscription à l’année : 143 € +
1 € d’achat de la carte.
Je paie comptant : espèces, chèque bancaire (non rempli), carte bancaire, chèques vacances.
er
Je paie par prélèvement automatique : 1 paiement comptant de 43 € le jour de l’inscription puis prélèvement en novembre
(50 €) et décembre (50 €) (pour toute inscription avant le 14 octobre)
Je joins un RIB, compte au nom de ____________________
Chaque séance dure 45 minutes et est encadrée par un maître-nageur sauveteur.
Les activités se déroulent du lundi 26 septembre 2016 au samedi 24 juin 2017, hors vacances scolaires (zone C), jours fériés, fermeture
pour vidange règlementaire (du lundi 20 au vendredi 24 février 2017), incident technique ou compétition.
Conditions d’inscriptions
Les créneaux horaires choisis sont fixes et non modifiables. En cas d’absence, pas de possibilité de récupération.
Aucun remboursement possible. Chaque personne ne peut procéder qu’à une seule inscription, dossier complet.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions d’inscription.
Signature
Certificat médical annuel préalable à la pratique d’une activité sportive
Je soussigné, Docteur ______________________________________________
Certifie avoir examiné _____________________________ né(e) le __________
Demeurant _______________________________________________________
Et n’avoir constaté, à ce jour, aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique de l’activité aqua-sport
(gym aquatique tonique).
Fait à __________________, le ___________, Signature
En raison de travaux de maintenance, la saison débutera le lundi 26 septembre 2016.