sommaire

SOMMAIRE
N°14 - NOVEMBRE 2005
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Déficits cognitifs des patients
apnéiques non traités
2
................................................
L’obésité per se peut-elle être responsable
de somnolence diurne excessive ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Somnolence résiduelle sous PPC
efficace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Rappel de la méthodologie des tests
de latence d’endormissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Rappel de la méthodologie des tests
de maintien d’Eveil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Somnolence au travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Le sommeil particulier des
navigateurs solitaires à la voile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Communiqué SYNALAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Partout en France
ublié à l’occasion du congrès annuel commun de la
SFRS et du groupe Sommeil de la SPLF, ce quatorzième numéro de Sommeil et Vigilance est un élément
de grande satisfaction pour nous tous car il témoigne
du dynamisme de notre communauté « Sommeil » et
de l’intérêt croissant des médecins impliqués dans les
pathologies du sommeil pour approfondir leurs
connaissances, quelle que soit leur spécialité.
Ce numéro n’aurait pas pu voir le jour sans le soutien
renouvelé de VitalAire que nous remercions vivement.
Les malades atteints de troubles respiratoires au cours
du sommeil constituent pour tous les praticiens du
sommeil une cohorte de patients particulièrement
importante ; c’est pourquoi nous avons centré ce
numéro sur l’étude de certaines conséquences délétères
de ces troubles. Certaines sont fréquentes et bien
connues, comme la somnolence, d’autres plus subtiles
comme les troubles attentionnels ; toutes méritent
d’être recherchées avec des outils appropriés et correctement utilisés, pour être ensuite traitées efficacement.
i la somnolence diurne est une plainte majeure des
patients consultant un spécialiste du sommeil, ce
symptôme n’épargne pas nombre de nos concitoyens
soumis à des restrictions chroniques de sommeil ou au
travail nocturne. Beaucoup reste à faire dans ce
domaine pour connaître et prévenir les redoutables
conséquences de la somnolence sur le lieu de travail.
Mes remerciements très sincères vont aux auteurs des
différents articles qui ont accepté cette charge supplémentaire en dépit d’un emploi du temps déjà bien
chargé, ainsi qu’au rédacteur en chef de la revue,
Xavier Drouot, qui avec patience, gentillesse et ténacité
a réuni tous les articles et a dû faire face à des
difficultés imprévues et de dernière minute avec
l’éditeur habituel de la revue.
Je souhaite que la lecture de ce numéro soit enrichissante pour tous et complète utilement votre capital de
connaissances.
M.F. Vecchierini
Présidente de la SFRS
Les prochaines avancées proviendront-elles de l’étude
des sportifs de haut niveau et en particulier des
navigateurs solitaires... ?
Bonne lecture à tous,
Xavier Drouot
Rédacteur en chef
SOMMAIRE
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
M.F. Vecchierini, X. Drouot
Déficits cognitifs des patients apnéiques non traités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
S. Mazza, B. Naegele, J.L. Pepin, P. Levy
L’obésité per se peut-elle être responsable de somnolence diurne excessive ? . . . . . . . . . . . 5
C. Perrin
Somnolence résiduelle sous PPC efficace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
X.L. Nguyen, B. Fleury
Rappel de la Méthodologie des tests de latence d’endormissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
M.F. Vecchierini
Rappel de la Méthodologie des tests de maintien d’Eveil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
M.F. Vecchierini
Somnolence au travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
D. Léger, P. Joubrel-Viravau, S. Ramirez
Le sommeil particulier des navigateurs solitaires à la voile
B. de La Giclais, M. Tiberge, L. Arbus, D. Léger
13
...................................................
SOMMAIRE
S
Nous espérons que ce numéro de Sommeil et Vigilance
vous apportera des données précises et informatives sur
la façon de diagnostiquer et de prendre en charge ces
différents troubles si importants dans le suivi des malades apnéiques.
EDITORIAL
P
Communiqué SYNALAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
1
Déficits cognitifs des patients apnéiques
non traités : vers une meilleure compréhension
de leurs difficultés attentionnelles.
S. Mazza, B. Naegele, J.L. Pepin, P. Levy
Laboratoire du sommeil, EFCR, CHU de Grenoble - 38043 Cedex
[email protected]
« Le génie chez les
uns c’est une intuition
constante ; Chez les
autres une constante
attention… »
Alfred Capus
L
es troubles attentionnels sont la principale plainte des patients porteurs d’un
SAOS, elle constitue le premier motif de
consultation. Les difficultés de maintien de
l’éveil au cours de la journée constituent un
symptôme cardinal de ce syndrome.
Pourtant, cette difficulté diurne ne se traduit
pas toujours de la même manière d’un
patient à l’autre. Certains patients rapportent
des épisodes d’endormissement au cours de
la journée, d’autres, des problèmes de
concentration, une réduction de leur attention,
des troubles de mémoire, ou encore un manque
du mot…(1). L’ensemble de ces déficits mesure
l’étendue de l’atteinte des processus attentionnels observable au cours de cette pathologie. Malgré les aspects médico-légaux liés
à cette pathologie, les moyens cliniques disponibles afin d’appréhender les difficultés
diurnes des sujets apnéiques restent insuffisamment développés.
Apprécier l'état ou le niveau d’attention
suppose que l'on sache définir exactement
ce que l'on entend par attention.
La confusion faite entre les notions attention,
vigilance et éveil est grande. Elle provient
sans doute de l’utilisation dans le langage
courant de terminologies approximatives et
parfois erronées. « Faire attention, être vigilant,
porter son attention sur, être concentré ou au
contraire être inattentif » sont autant de termes
utilisés pour qualifier l’état de compétence
de traitement de l’information d’un individu.
Ces processus mal identifiés sont pourtant
perçus à leur juste valeur comme l’essence
même de toute activité intellectuelle, même
les plus automatiques.
Les processus attentionnels : de la vigilance
à la flexibilité mentale
Les données actuelles, issues d’études sur le
comportement cognitif humain, ne conçoivent
pas l’attention comme une opération mentale
unitaire, mais comme un ensemble de
processus attentionnels nécessaires au
traitement de l’information et pouvant être
altérés de façon spécifique(2). L’attention
constitue une fonction de base impliquée
dans toute performance intellectuelle ou
comportementale et requise quel que soit le
type d’activité cognitive dans lequel le sujet
est engagé (3).
La vigilance ou alerte tonique correspond
à l’état d’éveil du sujet qui sous-tend sa
capacité à réagir de manière adéquate
aux exigences auxquelles il est confronté (4).
La vigilance subit une modulation chronobiologique circadienne et l’altération
de ce processus physiologique correspond
à la notion de somnolence. La somnolence dénote un état subjectif ou objectif
d’éveil physiologiquement abaissé, de
propension au sommeil ou d’assoupissement.
Dans certains travaux neuropsychologiques
les notions d’attention soutenue et de
vigilance sont utilisées indifféremment
comme synonymes. Pourtant, il s’agit de
deux opérations attentionnelles distinctes.
La vigilance constitue l’un des extrêmes
d’un continuum où peu d’informations
pertinentes sont à traiter par le sujet.
L’attention soutenue renvoie à l’autre
extrémité de ce continuum, là où le flux
d’informations est rapide et continu (5).
Cette fonction permet au sujet de maintenir
un niveau d’efficience adéquat et stable
au cours d’une activité d’une certaine
durée, sollicitant un contrôle attentionnel
continu. L’efficacité de ce traitement cognitif
permettra le maintien de la qualité et de la
rapidité des performances.
Par définition, la quantité de ressources
attentionnelles disponible est limitée chez
l’homme. Au-delà d’un certain niveau de
sollicitation, il n’est plus possible de
traiter efficacement certaines situations.
L’attention divisée permet au sujet de
réaliser simultanément plusieurs activités (6).
En d’autres termes, cette capacité permet
l’allocation de ressources vers différentes
tâches réalisées simultanément. Au vu
des limites quantitatives de l’attention,
le traitement de plusieurs stimuli simultanés
subira un coût concurrentiel, dans le sens
où des épreuves consommatrices de
capacités attentionnelles ne pourront pas
être réalisées en même temps sans baisse
de performance.
L’attention sélective renvoie à la conception
la plus commune de l’attention au sein du
grand public. Face à la multitude d’informations à laquelle nous sommes continuellement confrontés, certains éléments
doivent impérativement être pris en
compte au détriment d’autres qui peuvent
ou doivent être ignorés (7, 8). Cette fonction
permet donc de renforcer le traitement de
certains stimuli tout en inhibant d’autres
stimuli non pertinents. La distractibilité
constitue le pendant de la focalisation de
l’attention, à savoir, la difficulté à maintenir
le focus attentionnel en dépit d’éléments
distracteurs.
La flexibilité mentale correspond ainsi à la
capacité du sujet à déplacer et réorienter le
focus attentionnel. Cette souplesse est un
mécanisme essentiel intervenant dans toute
situation complexe. Un déficit de ce
mécanisme attentionnel peut se traduire par
une rigidité cognitive qui conduit à des
persévérations sur des réponses non pertinentes
à la réalisation de la tâche. Cette fonction est
une des capacités dévolues au bon fonctionnement des lobes frontaux, décrites en termes
de « fonctions exécutives » (9). L’attention
sélective et la flexibilité mentale se regroupent
au sein du processus de contrôle exécutif de
l’attention (10).
Le réseau neuro-anatomique de l’attention :
Il n’est pas simple d’établir une relation
précise entre les mécanismes attentionnels
et l’architecture cérébrale. Les différentes
aires impliquées jouent un rôle spécifique,
mais sont rassemblées en un réseau complexe assurant l’unité comportementale de
Etendue des déficits attentionnels
Les données de la littérature concernant
les capacités de vigilance diurne de
patients apnéiques s’accordent à mettre
en évidence chez ces sujets, une
difficulté manifeste à maintenir leur
éveil en contexte soporifique. Les tests
de maintien de l’éveil et de latence
d’endormissement ont ainsi montré une
propension à l’endormissement plus
grande chez les patients apnéiques non
traités, situant leur performance entre
1,5 et 2 écarts types au dessous de la
moyenne des sujets contrôles (17). Le test
de OSleR, permettant une mesure
comportementale des capacités de
résistance à l’endormissement, a mis en
évidence chez des sujets apnéiques une
réduction significative de leur latence(18, 19).
Cet outil s’est également montré utile
pour détecter la présence de chutes
d’attention dans la partie du test précédant l’endormissement, mais également chez des sujets ne présentant pas
de véritable endormissement(20). Après
analyse d’enregistrements EEG réalisés
simultanément au cours du test, Priest
et collaborateurs ont ainsi montré que
ces chutes d’attention traduisaient la
présence de micro-endormissements (21).
Ces résultats confirment que les
patients apnéiques peuvent présenter
fréquemment une altération de leur
capacité de maintien de l’éveil en
contexte peu stimulant, mais également
une fluctuation anormale de leur vigilance et cela même chez des sujets
chez lesquels les latences d’endormissement sont pourtant normales.
Les mesures subjectives de la vigilance
(échelle d’Epworth ou l’échelle de
somnolence de Standford) sont des
outils précieux pour une évaluation
sommaire et rapide des difficultés
ressenties du sujet et leur modification
après la mise en place d’un traitement.
Cependant, ces échelles se trouvent
limitées par plusieurs facteurs, tels la
qualité d’introspection et d’impartialité
qu’elles nécessitent de la part des sujets
évalués, ainsi que leur manque de
concordance avec les résultats aux
mesures objectives.
La table 1 présente les résultats d’une
étude portant sur 20 patients apnéiques
(IAH = 45,6 ± 26,2) au cours de 3 tests
objectifs mesurant la vigilance, l’attention
sélective, l’attention soutenue et
l’attention divisée , ainsi que les résultats
obtenus à l’échelle d’Epworth(20). Parmi
les 8 sujets se considérant peu ou pas
somnolents à l’échelle d’Epworth (score
< 10), 4 présentaient des résultats
anormalement faibles au test de maintien
de l’éveil modifié (OSleR) et un seul ne
présentait effectivement aucun déficit
attentionnel tel que mesuré dans cette
étude. Ces données confirment le manque de relation existant entre le ressenti
subjectif et les performances attentionnelles obtenues en situation de test.
Les difficultés
attentionnelles des
patients apnéiques
ne s’illustrent pas
uniquement dans
les situations
soporifiques.
En effet, des difficultés de maintien des
performances en contexte de forte
stimulation sont également fréquemment rapportées. Ce déficit de l’attention
soutenue, comme nous l’avons défini
précédemment, se traduit par une
réduction progressive de l’efficacité du
traitement de l’information lors d’une
activité cognitive continue. D’autres
études ont également montré un
ralentissement des temps de réaction de
patients apnéiques après 10 minutes de
test (22, 23). Leurs performances dans ce
domaine attentionnel seraient réduites
de 0,25 à 3 écarts types par rapport à la
moyenne des sujets contrôles (24), et
pourraient traduire les difficultés de
concentration souvent citées par les
patients. Une étude a ainsi mis en
évidence que les temps de réaction des
patients présentant un trouble respiratoire
nocturne étaient plus altérés que ceux
de sujets sous l’emprise de l’alcool. La
concentration d’alcool dans le sang
retenue dans le cadre de cette étude
était de 0,57 g/l ; soit un seuil supérieur
à celui toléré par la sécurité routière en
France (25).
En plus de ces déficits d’attention
soutenue, la réduction des ressources
attentionnelles des sujets apnéiques
affecte également leur capacité à répartir
leur attention sur plusieurs tâches qui
demandent à être réalisées simultanément. Ce déficit de l’attention divisée
serait ainsi responsable des difficultés
rencontrées par les patients lors de la
réalisation de tests de simulation de
conduite, associant conduite et détection
de cibles. Les résultats rapportés dans la
littérature mettent en avant une plus
grande vulnérabilité des temps de réaction
lors de ces tests et également un nombre
de sorties de route plus élevé (26, 20), qui
encore une fois s’apparentent à ceux de
sujets sous l’emprise de l’alcool (27).
Les données provenant de recherches
réalisées en neuropsychologie ont mis
en évidence chez ces patients une
atteinte des fonctions dites « exécutives »,
fonctions considérées sous la dépendance du bon fonctionnement des
lobes frontaux (28, 29). L’évaluation du
système de contrôle attentionnel a
ainsi mis en évidence des performances
significativement affaiblies chez les
SAS. Ce déficit se traduit principalement par une plus grande difficulté
d’adaptation au changement, une
réduction de la mémoire de travail et
une difficulté pour élaborer de nouvelles
stratégies cognitives dans des situations
nouvelles et complexes.
L’ensemble de ces difficultés attentionnelles outrepasse ainsi la simple
somnolence diurne principalement
évoquée dans la littérature. Leurs
répercussions au quotidien n’en sont
pas moins importantes et nécessitent
une attention particulière : l’implication
de ces déficits dans l’augmentation des
accidents de la route provoqués par ces
patients ainsi que le fait que 2/3 d’entres
eux rapportent une réduction de leur
efficacité professionnelle ne sont plus à
établir.
Variabilité au sein des déficits
L’utilisation d’une batterie de tests
permettant d’appréhender différentes
composantes de l’attention, telles que
nous les avons définies, nous a permis
de mettre en évidence que 95 % de nos
DEFICITS COGNITIFS DES PATIENTS APNEIQUES NON TRAITES
l’ensemble. Mesulam est le premier à
avoir proposé que les différents sites
cérébraux impliqués dans le traitement
attentionnel constituent un « réseau
attentionnel » (11). Depuis, différents
modèles ont été proposés (12, 13, 14, 15, 16)
impliquant des structures principalement
sous-corticales pour la vigilance
(incluant la formation réticulée, le
thalamus, l’hypothalamus, et le locus
coeruleus), l’aire 6 de Brodmann
(frontale droite), le cortex pariétal droit
et le locus coeruleus pour l’attention
soutenue, le cortex orbito-frontal et
pariétal, ainsi que les connexions
fronto-thalamiques du noyau réticulaire
du thalamus pour l’attention sélective
et enfin, les régions frontales avec
notamment le gyrus cingulaire antérieur, l’aire motrice supplémentaire et
une partie des ganglions de la base
pour le système de contrôle exécutif de
l’attention.
3
sujets présentaient une atteinte dans un seul
des domaines testés. Cette étude nous a
également montré des discordances entre
l’évaluation subjective et objective, mais
également que certains patients, ne présentant
pas de somnolence objective, peuvent
présenter des déficits attentionnels de nature
différente, pouvant considérablement altérer
leur aptitude au quotidien. Une étude que
nous avons menée en condition réelle de
conduite automobile, nous a permis de
vérifier que des patients non somnolents
présentaient une augmentation manifeste de
leur temps de réaction au volant au cours
d’un exercice de freinage d’urgence. Chez
ces sujets, les temps de réaction lors d’un
exercice de conduite n’excédant pas 15 minutes étaient allongés d’environ 0,6 seconde.
Ce qui entraînait chez ces sujets une augmentation d’environ 9 mètres de leur distance d’arrêt pour une vitesse de 40 km/h.
Pourtant, au cours de cet exercice, tous les
sujets étaient avertis et en attente de l’obstacle à éviter. En situation de laboratoire, ces
mêmes patients présentaient un déficit isolé
de leur capacité d’attention divisée
(Données en cours de publication).
Ces résultats illustrent l’implication quotidienne des déficits attentionnels des sujets
apnéiques. Ils soulignent également la
nécessité d’évaluer avec précision les
risques diurnes de ces sujets. L’évaluation
des performances diurnes des sujets apnéiques
est pourtant rarement réalisée en routine et
se limite souvent, notamment par manque
de temps et de moyens, à une évaluation de
la composante « vigilance » de l’attention.
Difficultés attentionnelles chez l’enfant
souffrant d’un SAS
Chez les enfants atteints de troubles respiratoires au cours du sommeil, les répercussions
diurnes associent fréquemment somnolence,
hyperactivité et agressivité (30, 31). L’impact sur
les performances scolaires est non négligeable, puisque l’on compte une proportion
plus grande d’enfants en échec scolaire ou
en difficulté d’apprentissage parmi ces
derniers. Les études s’attachent à mettre en
évidence un lien entre cette pathologie et le
syndrome d’hyperactivité - trouble déficitaire
de l’attention (H-TDA). Au sein de ce
tableau, les difficultés d’attention sont donc
centrales et associent distractibilité,
impulsivité, agitation psychomotrice et parfois
un syndrome anxieux. Ces manifestations
représentent comme chez l’adulte une
atteinte globale des processus attentionnels
allant de la vigilance à la flexibilité mentale,
mais s’exprimant, à la différence des adultes
plutôt sur le versant de l’agitation.
Conclusion : Les difficultés cognitives des
patients apnéiques semblent engager
l’ensemble des processus attentionnels. La
somnolence diurne constitue le déficit
attentionnel le plus fréquemment rapporté
chez ces sujets. Cependant, leurs déficits ne
se limitent pas à une réduction de leur capacité
de maintien de l’éveil. La recherche de déficits
plus subtils doit être envisagée. Ces déficits
sont souvent ignorés ou sous-estimés en raison
à la fois de l’imprécision des définitions
utilisées au sujet des processus attentionnels
et à la fois en raison du manque de moyens
mis à la disposition des cliniciens pour les
appréhender.
Table 1 : Performances attentionnelles de patients apnéiques
non traités (n = 20)
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Christophe Perrin - Service de Pneumologie, Hôpital Pasteur, Centre Hospitalier Universitaire de Nice
Correspondance :
Christophe Perrin - Praticien Hospitalier, - Service de Pneumologie - Hôpital Pasteur,
Centre Hospitalier et Universitaire de Nice - 30 avenue de la voie romaine - 06002 Nice Cedex 1
E-Mail : [email protected]
Introduction
L’obésité est définie par un index de
masse corporelle (IMC) supérieur à
30 kg/m2. L’Organisation Mondiale de
la Santé estime à plus de 300 millions
le nombre d’obèses et ce chiffre devrait
être doublé aux alentours de 2025 [1].
A l’aube du XXIème siècle, l’obésité
représente la première cause de maladie
métabolique et est reconnue comme un
facteur de risque indépendant de maladies
cardio-vasculaires [2]. Sur le plan respiratoire, la survenue d’événements
respiratoires obstructifs au cours du
sommeil et/ou d’hypoventilation alvéolaire nocturne est classique au cours de
l’obésité et fréquemment responsable
de somnolence diurne excessive [2,3].
Cependant, 40 % seulement des obèses
souffrent d’apnées obstructives du
sommeil [4] et tous ne présentent pas
systématiquement de syndrome obésitéhypoventilation [5]. Ainsi, des circonstances physiopathologiques particulières
pourraient conditionner ces perturbations
ventilatoires.
Conséquences physiologiques du
sommeil sur la ventilation
Le sommeil normal est organisé en 4 ou
5 cycles au cours desquels se succèdent
sommeil lent léger, sommeil lent
profond et sommeil paradoxal [3]. En
début de nuit le sommeil lent profond
prédomine alors que le sommeil
paradoxal augmente en durée et en
intensité en fin de nuit [3]. Au cours du
sommeil, la mécanique ventilatoire, les
muscles respiratoires et le système
nerveux central subissent des modifications importantes responsables
d’une diminution de la ventilation
minute autorisée par une activité métabolique à minima.
Le décubitus dorsal, sous l’effet du poids
des viscères abdominaux, est responsable
du déplacement du diaphragme en
direction céphalique diminuant d’autant la capacité résiduelle fonctionnelle. Une diminution du tonus des
muscles dilatateurs du pharynx et une
majoration de la contractilité du muscle
lisse bronchique concourent à augmenter les résistances des voies aériennes
supérieures et inférieures [6]. Au cours
du sommeil paradoxal, alors que l’activité diaphragmatique est conservée,
l’activité des muscles intercostaux est
quasiment abolie [7]. Ainsi l’activité
diaphragmatique est fondamentale au
maintien de la ventilation alvéolaire
pendant cette période. En matière de
commande ventilatoire, la réponse au
CO2 est modifiée tant en sommeil lent
qu’en sommeil paradoxal se traduisant
par une diminution de la sensibilité des
centres respiratoires au CO2 [8]. Enfin,
la réponse ventilatoire à l’hypoxie tend
à s’abaisser au cours du sommeil paradoxal [8].
Obésité et syndrome d’apnée obstructive du sommeil
Deux types d’obésité sont à distinguer :
l’obésité « androïde » ou « centrale »
est caractérisée par une répartition prédominante des graisses au niveau du
cou et du tronc (dans les tissus souscutanés et les viscères) et l’obésité
« gynoïde » ou « périphérique » est
définie par la prédominance de dépôts
graisseux au niveau des hanches et des
membres inférieurs. Les sujets atteints
d’obésité « centrale » sont plus exposés
à développer des apnées obstructives
du sommeil. De par les dépôts adipeux
au niveau des tissus mous postérolatéraux
de l’oropharynx, les voies aériennes
supérieures subissent une diminution
de leur lumière, une modification de
leur forme et une augmentation de leur
collapsibilité [9]. Ainsi, l’augmentation
physiologique des résistances des voies
aériennes supérieures au cours du sommeil
s’associe à ces modifications anatomiques
pour conduire à une majoration plus
marquée des résistances pharyngées au
cours de la nuit et à un risque accru
d’apnées ou d’hypopnées. De plus, la
diminution physiologique de la chémosensibilité centrale au CO2 pendant le
sommeil pourrait retarder d’autant la
reprise ventilatoire en cas d’événement
respiratoire pathologique. Au cours
d’une interruption partielle ou totale du
flux aérien responsable d’une désaturation
significative en oxygène (Figure 1), la
survenue d’un micro-éveil autorise une
reprise ventilatoire afin de normaliser
l’oxygénation de l’organisme. Ainsi au
cours du sommeil, les événements
respiratoires obstructifs suivis de microéveils se succèdent, l’ensemble étant
responsable d’une fragmentation du
sommeil et de dyssomnie.
Dans la littérature, 70 % des sujets
atteints de syndrome d’apnée obstructive
du sommeil sont obèses alors que 40 %
seulement des obèses souffrent d’apnées
ou d’hypopnées obstructives du sommeil
[4]. L’obésité en soi n’est donc pas
suffisante pour provoquer une limitation
du flux aérien au cours du sommeil
mais une augmentation du périmètre
cervical, une diminution de l’espace
rétro-lingual et probablement une
diminution de la sensibilité du voile du
palais doivent coexister [2].
Le syndrome obésité-hypoventilation
Le syndrome obésité-hypoventilation
(SOH) communément appelé syndrome
de « Pickwick » qui associe obésité,
hypercapnie, somnolence diurne
excessive, cyanose, cœur pulmonaire
chronique et polyglobulie est décrit
depuis 1957 [10]. 31 % pour cent des
sujets ayant un IMC > 35 kg/m2 et 48 %
des patients ayant un IMC > 50 kg/m2
souffriraient de cette affection et non pas
la totalité des obèses [11]. La physiopathologie du SOH est complexe et
encore imparfaitement comprise de nos
jours.
La masse graisseuse thoracique
entraîne une diminution de la compliance thoracique responsable d’une
diminution du volume de réserve expiratoire. Ainsi, le volume sanguin intrapulmonaire se trouve augmenté diminuant
en retour la compliance pulmonaire
[5]. Bien que ces modifications
mécaniques liées à l’obésité puissent
augmenter le travail respiratoire aidées
du tablier graisseux qui tend à majorer
la pression télé-expiratoire intra-abdominale [5], elles semblent insuffisantes
pour expliquer à elles seules une précarité
diaphragmatique responsable de
l’hypoventilation alvéolaire. En effet,
l’évaluation de l’endurance des muscles
respiratoires de sujets obèses souffrant
de SOH versus sujets obèses eucapniques
de poids équivalent montre que la
ventilation volontaire maximale n’est
L’OBESITE PER SE PEUT-ELLE ETRE RESPONSABLE DE SOMNOLENCE DIURNE EXCESSIVE ?
L’obésité per se peut-elle être responsable
de somnolence diurne excessive ?
5
pas franchement diminuée dans le groupe
d’obèses eucapniques [5]. Toutefois, le
refoulement céphalique des coupoles
diaphragmatiques qui réduit le volume
pulmonaire, accentue les inégalités de
rapport ventilation-perfusion et peut contribuer
ainsi à une hypoxémie modérée du seul fait
du décubitus dorsal. L’existence de cette
légère désaturation peut éventuellement être
aggravée par la survenue d’événements
respiratoires nocturnes à type d’apnées ou
d’hypopnées obstructives dont l’existence a
été documentée au cours du SOH [12,13].
L’ensemble peut donc accentuer l’impact de
la réduction physiologique d’activité des
muscles thoraciques en sommeil paradoxal,
le diaphragme étant le seul muscle sensé
maintenir la ventilation alvéolaire pendant
cette période de sommeil, et ainsi conduire
à une majoration de l’hypoventilation alvéolaire
(Figure 2). A long terme, les poussées d’acidose
respiratoire itératives en sommeil paradoxal
pourraient altérer la contractilité du diaphragme, responsable de sa fatigue et de
l’aggravation ultérieure de l’hématose [14].
De plus, une diminution de la chémosensibilité centrale au CO2 [15] et à l’hypoxie
(Figure 3) [16] au cours du SOH a été
rapportée dans la littérature et pourrait majorer
Figure 1. Oxymétrie nocturne objectivant de nombreuses
désaturations avec retour à la ligne de base évocatrices
d’apnées du sommeil
les désordres gazométriques. Cependant,
bien que les perturbations de la réponse
ventilatoire à l’hypoxie pourraient être
primitives [16], la diminution de la sensibilité
des centres respiratoires au CO2 semble
acquise [15]. La réversibilité sous traitement
et l’absence d’anomalie des réponses ventilatoires au CO2 chez des sujets appartenant
à la même famille proche de patients porteurs
d’un SOH sont en faveur d’une adaptation
des centres [3]. Cette modification de
chémosensibilité pourrait correspondre à
une adaptation de la commande centrale
dans le but de protéger les muscles respiratoires de l’épuisement et/ou de ne pas aggraver
un événement apnéique sévère [5,15,17].
L’hypoventilation alvéolaire au cours du
sommeil, en particulier pendant le sommeil
paradoxal, éventuellement associée à des
événements obstructifs des voies aériennes
supérieures, conduit à une fragmentation du
sommeil responsable d’une diminution du
temps et de l’efficacité du sommeil. Ainsi,
fatigue diurne et baisse de la vigilance représentent des symptômes classiques au cours
du SOH, mais qu’il faut savoir rechercher à
l’examen clinique car souvent sous-estimés
par les patients eux-mêmes.
En conclusion, l’obésité per se n’est pas
suffisante pour être responsable d’une fragmentation du sommeil et donc de somnolence diurne excessive. Une obésité de type
« centrale » est certes importante pour le
développement d’événements respiratoires
obstructifs au cours du sommeil sous réserve
qu’elle puisse générer un rétrécissement
suffisant de la filière rétro-glottique et qu’elle
soit associée à une diminution de la sensibilité
du voile du palais. En matière de syndrome
obésité-hypoventilation, hormis des conditions
similaires pour pouvoir générer une obstruction
suffisante des voies aériennes supérieures au
cours du sommeil, la coexistence de modifications de la commande ventilatoire et de
contraintes mécaniques majeures responsables
d’une altération de la contractilité du
diaphragme est indispensable au développement d’une telle affection.
Figure 2. Oxymétrie nocturne objectivant de nombreuses
désaturations séquentielles sans retour franc à la ligne de base
évocatrices d’hypoventilation alvéolaire en sommeil paradoxal
Figure 3. Oxymétrie nocturne objectivant une
hypoventilation alvéolaire majeure
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Somnolence résiduelle sous PPC efficace.
L
e syndrome des apnées obstructives
du sommeil (SAOS) est une pathologie
fréquente, qui touche environ 4 % des
hommes et 2 % des femmes de 30 à
60 ans dans la population générale (1).
Le collapsus répété des voies aériennes
supérieures pendant le sommeil
entraîne des épisodes intermittents
d’hypoxémie, ainsi que des micro-éveils.
Ces derniers sont responsables de la
fragmentation du sommeil, réputée être
à l’origine de la somnolence diurne
excessive, conséquence majeure du
SAOS. Si cette somnolence représente
souvent la plainte principale des
patients apnéiques, elle n’affecte
cependant pas tous les patients (2).
Elle est associée à des troubles de
l‘humeur, à une baisse des performances
cognitives et de l’efficience au travail,
ainsi qu’à un risque accru d’accidents
du travail et de la route. Le traitement
de référence du SAOS est la ventilation
en pression positive continue (VPPC).
En luttant efficacement contre le collapsus pharyngé pendant le sommeil, il
restaure l’efficacité du sommeil et permet
l’amélioration habituellement rapide
des symptômes diurnes et en particulier
la restauration d’une vigilance normale
(3,4) .
Il n’est pas rare cependant de se trouver
confronté au problème difficile d’un
patient qui reste somnolent sous un
traitement a priori bien adapté lors de
la nuit d’enregistrement sous PPC au
laboratoire de sommeil. La prévalence
de cette somnolence résiduelle est mal
connue, et son estimation est variable
selon les études (5,6). Cette variabilité
reflète certainement la difficulté d’évaluer
la somnolence diurne excessive. Doiton utiliser des enregistrements standardisés (tests de latence multiple d’endormissement ou au contraire tests de
maintien d’éveil) ou des échelles
d’autoévaluation de la vigilance dont la
plus répandue, car simple et robuste,
est l’Echelle de somnolence d’Epworth ?
Cette dernière approche est la plus
souvent utilisée dans la littérature
concernée par ce sujet.
En présence d’un traitement correctement
établi (pression éliminant les événements
respiratoires anormaux éveillants dans
tous les stades de sommeil et en décubitus
dorsal), une observance insuffisante du
patient vis-à-vis de la PPC sera le plus
souvent l’explication à une somnolence
résiduelle sous PPC (7). Mais, on se
heurte encore une fois à un problème
de définition : qu’est ce qu’une observance optimale au traitement par PPC ?
Sa définition est loin d’être consensuelle. En pratique, elle doit bien sûr
inclure le nombre d’heures d’utilisation
réelle quotidienne fournie par la
mémoire de la PPC, et le nombre de
jours d’utilisation hebdomadaire. Selon
Kribbs et al, un patient observant utilise
son appareil plus de quatre heures par
nuit au moins cinq jours par semaine
(7). Idéalement, la qualité de cette
observance doit être analysée en tenant
compte de la typologie du patient,
petit, moyen ou grand dormeur, c’est à
dire être rapportée au temps de sommeil de chaque patient. Gagnadoux et
al ont proposé de définir l’observance
optimale par une utilisation de la PPC au
moins durant 80 % du temps de sommeil
6 jours sur 7 (8). Enfin, il faut laisser au
traitement le temps de montrer toute
son efficacité. Une amélioration très
progressive de la vigilance, sur plusieurs
mois, a été rapportée chez certains
patients observant correctement leur
traitement. Ce bénéfice était à la fois
subjectif marqué par une diminution du
score de l’échelle d’Epworth, mais aussi
objectif se traduisant par une diminution de la latence d’endormissement (9).
En présence d’une observance satisfaisante à un traitement bien conduit, la
somnolence résiduelle peut parfois être
rapportée à une cause évidente curable,
syndrome dépressif, narcolepsie, mouvements périodiques des membres
inférieurs par exemple ou bien à une
dette de sommeil si fréquente dans
notre civilisation occidentale. La vigilance
devra être réévaluée après traitement
de la maladie ou amélioration des
habitudes de sommeil.
En l’absence de cause décelable à la
SDE, des lésions définitives du système
nerveux central secondaires à l’hypoxie
intermittente chronique ont été évoquées
pour expliquer cette absence d’amélioration sous traitement (10). La prescription
d’une molécule stimulant l’éveil, telle
le modafinil, peut alors être proposée
(11). Plusieurs études récentes montrent
son efficacité à moyen terme chez les
patients traités par la VPPC, et a priori
l’absence d’impact sur la durée du
sommeil de nuit et l’observance à la
PPC (12) du moins dans les conditions
particulières d’une étude contrôlée. La
prescription de modafinil ne peut se
concevoir qu’après avoir éliminé les
causes curables de somnolence diurne
excessive, et s’être assuré d’une observance
optimale au traitement.
En pratique quelles
sont les étapes de
la prise en charge
d’une SDE résiduelle
sous traitement ?
1. LA RECONNAITRE
Le choix de l’échelle d’Epworth semble
en pratique le plus raisonnable dans
cette optique. Un score ≤ 10 doit être
considéré comme normal. Ce score
sera bien sûr calculé à chaque visite du
médecin mais on peut suggérer qu’une
échelle d’Epworth soit remplie par le
patient à chaque visite du prestataire et
transmise au médecin. Plusieurs valeurs
consécutives du score d’Epworth > 10
sont nécessaires pour définir une SDE
résiduelle. On connaît en clinique la
variabilité de ce score autour de ce
seuil de 10 chez certains patients. Dans
notre propre expérience un patient sur
quatre conserve une variabilité dans sa
réponse après six mois d’un traitement
mécaniquement efficace. Une variation
transitoire dans l’observance au traitement
ou dans le temps de sommeil peuvent
expliquer facilement cette variabilité.
Par ailleurs, il faut analyser la tendance
d’évolution du score d’Epworth.
SOMNOLENCE RESIDUELLE SOUS PPC EFFICACE
Xuan Lan Nguyen, Bernard Fleury
Centre d’Explorations et Traitement des Troubles du Sommeil de l’hôpital Saint Antoine Paris
7
En présence d’une décroissance régulière,
on peut espérer une normalisation retardée
de la vigilance sous traitement.
2. LA RAPPORTER A UNE CAUSE DE SDE
ACCESSIBLE À UNE APPROCHE THERAPEUTIQUE SPECIFIQUE.
2.1 UNE PPC INADEQUATE
La PPC doit être réglée pour que soient
supprimés tous les événements respiratoires
anormaux, apnées, hypopnées ou efforts
inspiratoires éveillants, y compris sur le dos
et en sommeil paradoxal.
2.2 UNE OBSERVANCE INSUFFISANTE
Cela implique la nécessité d’utiliser des
appareils munis d’une mémoire des pressions
délivrées et des fuites et de s’enquérir des
habitudes de sommeil du patient.
En présence d’une observance insuffisante,
selon les critères que nous avons définis
précédemment, il faut corriger les sources
d’inconfort (fuites, masque mal adapté,
déshydratation, bruit…), motiver à nouveau
le patient en collaboration avec le prestataire
assurant le traitement au domicile. En cas
d’échec, une solution thérapeutique alternative
(orthèse d’avancée mandibulaire ou chirurgie)
devra être proposée.
2.3 UNE CAUSE CLASSIQUE DE SDE
ASSOCIEE AU SAOS
L’interrogatoire initial a déjà dû comporter
un ensemble de questions permettant de
suspecter un temps de sommeil insuffisant,
des mouvements périodiques des membres
inférieurs ou une narcolepsie. La présence
d’une symptomatologie évocatrice d’emblée
d’une pathologie associée guidera le bilan.
3. DANS TOUS LES CAS EN EVALUER LES
CONSEQUENCES POTENTIELLES
Une évaluation objective des risques liés à
cette SDE est par ailleurs nécessaire. Un test
de maintien d’éveil (en particulier chez un
sujet ayant une profession à risque en cas
d’hypovigilance) ou sa version simplifiée, le
test d’Osler sont recommandés.
4. EN L’ABSENCE DE CAUSE EVIDENTE
Il faut discuter un traitement médicamenteux
éveillant.
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M.F. Vecchierini - Laboratoire de sommeil - Hôpital Bichat - 46 rue H. Huchard - 75722 Paris Cedex 18.
Ces recommandations concernent la
méthodologie de réalisation des tests,
sans discuter leurs indications ou leurs
résultats.
Ces tests sont habituellement effectués
pour une mesure standardisée de la
somnolence diurne. Ils demandent une
grande rigueur méthodologique pour
une interprétation correcte des résultats.
De façon générale, ces tests consistent
à proposer 5 siestes, toutes les 2 heures,
au cours de la journée, en donnant
pour consigne au sujet de se laisser
aller au sommeil. La première sieste
commence de 1,5 à 3 heures après la
fin de l’enregistrement de nuit. 4 tests
au lieu de 5 sont parfois réalisés mais
cette procédure n’est pas adéquate pour
le diagnostic de narcolepsie à moins
que 2 endormissements en sommeil paradoxal (S.P.) n’aient déjà été obtenus.
Entre les tests, le sujet est hors du lit et
doit être surveillé par un membre de
l’équipe pour être sûr qu’il ne s’endorme
pas.
De façon précise :
I- AVANT LA RÉALISATION DES TESTS
I-1. Un inventaire très minutieux des
thérapeutiques du patient doit être
entrepris. Certains médicaments
stimulants et les thérapeutiques
susceptibles de supprimer le sommeil
paradoxal seront arrêtés 15 jours
avant la passation des tests. La
posologie de certains médicaments
sera ajustée pour minimiser au
maximum leurs effets sédatifs ou
stimulants.
I-2. Un agenda du sommeil sera rempli
pendant la semaine qui précède la
réalisation des tests.
I-3. Le sommeil est systématiquement
enregistré la nuit précédant le jour
de passation des tests.
II- RÉALISATION DES TESTS
A- Conditions techniques sont standardisées et doivent être rigoureusement
respectées.
A-1. La pièce d’enregistrement doit être
obscure et calme et sa température
contrôlée assurant un confort
maximum au patient.
A-2. Le technicien qui effectue les tests
doit être formé et expérimenté en
leur réalisation.
A-3. Le montage pour les TLME comprend
au minimum, 4 dérivations EEG
(C3-A2, C4-A1, O1-A2, O2-A1),
2 voies d’électro-oculogramme
(droite / gauche), une voie électromyographique des muscles de la
houppe du menton et une dérivation
électrocardiographique.
A-4. La calibration de l’appareil est
standardisée et répétée pour chaque
test : elle est réalisée le sujet
allongé, calme, les yeux ouverts,
pendant 30 secondes ; les yeux
fermés pendant 30 secondes ; le
regard successivement vers la
droite puis vers la gauche à
3 reprises sans bouger la tête, lors
de clignements lents des yeux à
5 reprises et enfin alors que le
sujet serre ou grince fortement des
dents.
B- Conditions en rapport avec le
patient
B-1. Un petit déjeuner léger est donné
1 heure avant le premier test et un
déjeuner également léger après le
deuxième test de midi.
B-2. Le patient doit s’abstenir de toute
boisson stimulante et notamment
de café.
B-3. Toute activité physique importante
est proscrite le jour des tests et
toute activité stimulante doit être
interrompue au moins 15 minutes
avant chaque test.
B-4. Le sujet doit également éviter de
s’exposer à une lumière solaire
brillante et inhabituelle.
B-5. Il doit arrêter de fumer 30 minutes
avant chaque test.
B-6. Le patient ira aux toilettes, si
nécessaire, avant les tests ; il sera
installé le plus confortablement
possible.
B-7. Avant chaque test, la même consigne
doit être donnée au patient :
« Allongez-vous calmement, prenez
une position confortable, gardez
les yeux fermés et essayez de vous
endormir ».
B-8. Dès la consigne donnée au sujet,
les lumières sont éteintes et c’est le
début du test.
B-9. Entre les tests le patient est surveillé
pour qu’il ne s’endorme pas.
III- DÉBUT ET FIN DES TESTS
Pour les TILE ou TLME réalisés dans un
but clinique, la latence du sommeil est
le temps qui s’écoule entre le moment
où les lumières ont été éteintes (début
du test) et la première époque d’un
stade de sommeil (y compris le stade 1) :
soit plus de 15 secondes de sommeil
continu si l’époque est, comme cela est
le plus souvent le cas, de 30 secondes.
En l’absence de survenue du sommeil,
la latence est de 20 minutes et ce temps
est inclus dans le calcul de la latence
moyenne d’endormissement des 5 tests.
Le test est continué et n’est interrompu
que 15 minutes après la première époque
de sommeil, pour être sûr de ne pas
manquer la survenue de S.P.
La latence du S.P. est le temps qui
s’écoule entre la première époque de
sommeil et le début de l’époque de S.P.
Le test est arrêté au bout de 20 minutes
si le sommeil n’est pas survenu.
IV- RAPPORT DES TILE OU TLME
Le rapport des résultats des TILE doit
mentionner :
1. L’heure de début et de fin de chaque
test.
2. La latence d’endormissement à chacun
des tests.
3. La moyenne des latences d’endormissement aux 5 tests.
4. La latence de survenue du S.P.
5. Le nombre de périodes d’endormissement en S.P.
Le technicien doit mentionner toute
modification ou déviation par rapport
au protocole standardisé afin que le
médecin qui interprète les tests puisse
en tenir compte.
V- NORMES
Latence moyenne d’endormissement
aux TILE ou TLME chez des sujets
contrôles, tous âges confondus.
En cas de 5 tests m = 11,6 +/- 4,3.
En cas de 4 tests m = 10,4 +/- 5,2.
BIBLIOGRAPHIE
METHODOLOGIE DES TESTS DE LATENCE D’ENDORMISSEMENT
Rappel de la méthodologie des tests de latence
multiple d’endormissement (TLME) ou tests
itératifs de latence d’endormissement (TILE).
1. Association of Professionnal Sleep Societies, APSS Guidelines Committee : Carskadon MA, Dement WC, Mitler MM, Roth T, Westbrook PR, Keenan S. Guidelines
for the Multiple Sleep Latency Test (MSLT): a standard measure of sleepiness. Sleep 1986; 9:519-24.
2. Thorpy MJ, WestbrookP, Ferber R, Fredrickson P, Mahowald M, et al. An American Sleep Disorders Association Report: The clinical use of the multiple sleep
latency test. Sleep 1992; 15:268-76.
3. Littner MR, Kushida C, Wise M, Davila DG, Morgenthaler T et al. An American Academy of Sleep Medicine Report. Practice parameters for clinical use of the
multiple sleep latency test and the maintenance of wakefulness test.Sleep 2005; 28,1:113-21.
9
Rappel de la méthodologie des tests
de maintien d’éveil (TME).
M.F. Vecchierini - Laboratoire de sommeil - Hôpital Bichat - 46 rue H. Huchard - 75722 Paris Cedex 18.
Ces tests de maintien d’éveil réalisent une
mesure objective de la capacité à rester
éveillé pendant un temps donné. Ils doivent
être utilisés en relation avec une bonne
connaissance de l’histoire clinique du
patient.
Ces tests constituent des tests en miroir des
TILE mais ont été, jusqu’à ce jour, beaucoup
moins rigoureusement standardisés que les
TILE (plusieurs alternatives de protocoles ont
été proposées), toutefois leur standardisation
est indispensable pour une bonne interprétation
de leurs résultats par le clinicien.
Les dernières recommandations laissent
encore subsister quelques zones d’incertitude.
Il s’agit de réaliser 4 tests de 40 minutes
chacun au cours de la journée, répétés
toutes les 2 heures.
La consigne donnée au malade est de résister
au sommeil. Le premier test est pratiqué
1 heure 30 minutes à 3 heures après l’heure
habituelle de réveil du sujet soit à 9 ou
10 heures.
I- AVANT LA RÉALISATION DES TME
I-1. Un inventaire des médicaments et des
substances prises en dehors de toute
prescription médicale est nécessaire
pour s’assurer que certains de ces produits
ne sont pas susceptibles de modifier
l’état de vigilance au cours des TME.
I-2. Le remplissage d’un agenda du sommeil
la semaine qui précède les tests est laissé
à l’appréciation du clinicien (pas de
consensus) mais il est des circonstances
cliniques où il est indiqué.
I-3. La décision de réaliser un enregistrement
de sommeil la nuit qui précède le jour
des tests est également laissée au jugement
du clinicien.
II- RÉALISATION DES TME
A- Conditions techniques
A-1. La pièce doit être obscure, isolée de la
lumière extérieure. Une lampe est positionnée derrière la tête du sujet de sorte
qu’elle donne une luminosité de 0,10
à 0,13 lux au niveau de la cornée du
sujet (on peut par exemple utiliser une
lampe de nuit de 7,5 watts placée
30 cm au dessus du plancher et 90 cm
environ latéralement par rapport à la
tête du sujet).
A-2. La température de la pièce doit assurer
un confort maximum au patient.
A-3. Le technicien qui assure les TME doit
être formé et compétent en la matière.
A-4. Le montage d’enregistrement pour les
TME est identique à celui utilisé pour
les TILE ou TLME ; à savoir 4 dérivations
EEG (C3-A2, C4-A1, O2-A1, O1-A2), 2
dérivations électo-oculographiques
(droite et gauche), 1 dérivation électomyographique des muscles mentonniers
et 1 dérivation électrocardiographique.
A-5. Avant chaque test une calibration est
réalisée, identique à celle décrite pour
les TILE (1) le sujet assis calmement, les
yeux ouverts, pendant 30 secondes, (2)
le sujet assis les yeux fermés pendant
30 secondes, (3) le sujet regardant à
droite puis à gauche à 3 reprises sans
bouger la tête, (4) le sujet effectuant des
mouvements lents de clignement des
yeux, à 5 reprises et (5) le sujet serrant
ou grinçant fortement les dents.
B- Conditions en rapport avec le patient
continue de sommeil, soit plus de 15 secondes
pour une époque de 30 secondes.
Le test est terminé au bout de 40 minutes si
le sommeil n’est pas survenu ou après 3 époques
consécutives de stade 1 ou une époque d’un
autre stade de sommeil.
IV- RAPPORT DES TME
Le rapport des TME mentionne :
1. L’heure de début et de fin de chaque test.
2. La latence de survenue du sommeil.
3. Le temps de sommeil total.
4. Les stades de sommeil survenus à chaque
test.
5. La latence moyenne du sommeil (moyenne
arithmétique de la latence du sommeil à
chaque test).
Enfin le technicien notera toute modification
par rapport au protocole standardisé ou
toute condition particulière.
V- VALEURS CHEZ LES SUJETS CONTROLES
Latence moyenne de sommeil (1ère époque
de sommeil) : 30,4 +/- 11,2 minutes.
B-1. Avant chaque test, le patient va aux
toilettes si nécessaire ; il est installé le
plus confortablement possible.
B-2. Il est assis dans un lit, le dos et la tête
soutenus, reposant sur des oreillers, de
sorte que le cou ne soit pas inconfortablement en flexion ou en extension.
B-3. La consigne donnée au malade avant
chaque test est : « Asseyez-vous tranquillement et restez éveillé aussi longtemps que possible. Regardez droit
devant vous et ne regardez pas directement
la lumière ». Bien entendu le patient ne
doit pas mettre en œuvre des manœuvres
qui le maintiendraient éveillé comme
chanter ou se gifler…
B-4. Les consignes pour l’alimentation sont
identiques à celles des TILE.
B-5. Le praticien décidera si le patient a le
droit de fumer, de prendre du café ou
autres médicaments. Un screening précis
des produits pris par le patient est réalisé
pour s’assurer que des drogues non
médicalement prescrites ne viennent
pas modifier les résultats des TME.
III- DÉBUT ET FIN DES TESTS
Le test débute dès la consigne donnée. Le
début du sommeil est le temps qui s’écoule
entre le début du test et la première époque
BIBLIOGRAPHIE
1. Doghramji K, Mitler M, Sangal RB, Shapiro C, Taylor S
et al. A normative study of the maintenance of the
wakefulness test (MWT). Electroencephal Clin
Neurophysiol 1997; 103: 554-62.
2. Littner MR, Kushida C, Wise M, Davila DG,
Morgenthaler T et al. An American Academy of Sleep
Medicine Report. Practice parameters for clinical use
of the multiple sleep latency test and the maintenance
of wakefulness test. Sleep 2005; 28, 1: 113-21.
Somnolence au travail :
conséquences de l’hypovigilance
sur le lieu de travail.
Les conséquences professionnelles de
la somnolence au travail sont un enjeu
important de santé publique. En effet, si
elles touchent en premier le sujet
hypersomnolent lui même, elles peuvent
aussi avoir des conséquences collectives
pour les autres salariés de l'entreprise
ou pour le grand public (catastrophes
industrielles liées à l'endormissement
d'un opérateur).
Après avoir envisagé l’importance
épidémiologique de ces troubles, nous
en détaillerons les conséquences sur le
travail, puis nous aborderons les
moyens de surveillance en médecine
du travail et les conseils de prévention.
IMPORTANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE.
On le sait, les pathologies d’hypersomnolence sont fréquentes dans la population générale et il est naturel de penser
que la population qui travaille est aussi
sévèrement touchée : Young a montré,
dans la cohorte du Wisconsin, que la
prévalence du syndrome d’apnées du
sommeil chez des sujets d’âge moyen
(30 à 60 ans) était de 9 % chez les hommes
et de 4 % chez les femmes. La narcolepsie
et l’hypersomnie idiopathique sont plus
rares (respectivement 0,025 % et 0,001 %).
La somnolence excessive toucherait
donc entre 4 et 9 % des sujets adultes.
La somnolence liée à la privation de
sommeil est aussi très fréquente. Wehr
et col, ont montré en 1993, que de jeunes
adultes laissés libres de dormir autant
qu’ils le voulaient, avaient un temps de
sommeil moyen de 8,2 heures alors que
leur temps habituel était de 7,2 heures.
Si on en croit les statistiques, près de
75 % des jeunes adultes (18-25 ans)
dans les pays occidentaux seraient ainsi
en privation de sommeil et en situation
de somnoler pendant la journée.
La somnolence est aussi rapportée
comme très fréquente en milieu de travail.
En médecine du travail, les enquêtes
rapportent que 20 à 40 % des salariés
se plaignent de mauvais sommeil. Ce
mauvais sommeil s’accompagne souvent
de « fatigue », le terme somnolence
étant malheureusement encore peu
employé dans les enquêtes de terrain de
la médecine du travail. Certaines conditions de travail, comme le travail à
horaires décalés ou travail posté, favorisent
de plus la somnolence. Les troubles du
sommeil (associant insomnie et somnolence) liés au travail posté sont identifiés
par le DSM-IV. Selon une enquête
récente, réalisée chez 2570 individus
âgés de 18 à 65 ans incluant 360 alternants
et 174 postes de nuit, ces troubles
concerneraient sévèrement 10 % des
travailleurs postés ou « de nuit ». Ces
sujets rapportant une somnolence souffraient
également de plus d’ulcères, d’accidents
liés à la somnolence, d’absentéisme, de
dépression, de vie familiale malheureuse,
et avaient moins d’activités sociales (1).
La plainte de somnolence au travail
varie aussi selon l’heure du début du
travail : dans une étude suédoise portant
sur 17 conducteurs de train aux horaires
de jour précoce (5h49 à 17h41), poste
de jour (7h49-19h41) et un poste du
soir (9h49-21h41) la prévalence de
somnolence sévère (cotée > ou= 7 par
KKS Karolinska Sleepness Scale,
échelle allant de 1 = très réveillé à 9 =
très somnolent) était haute surtout pour
le poste de début très matinal (avant
6h), ce taux augmentant d’ailleurs avec
la monotonie du travail (2).
CONSÉQUENCES PROFESSIONNELLES
DE LA SOMNOLENCE.
Les conséquences de la somnolence au
travail sont individuelles et collectives.
Elles revêtent donc une importance
particulière et souvent méconnue.
CONSÉQUENCES INDIVIDUELLES.
Le risque accidentel
La conséquence la plus spectaculaire et
la plus connue de la somnolence au
travail est le risque accidentel. La
responsabilité de la somnolence dans
le risque accidentel est indéniable.
L’arbre des causes d’un accident fait
intervenir de nombreux facteurs
humains, techniques et environnementaux. Parmi les facteurs humains, la
somnolence est importante à rechercher
en raison de ses composantes chronobiologique et homéostatique.
Le facteur chronobiologique : la
majorité des accidents, et en particulier
des accidents mortels, se produit
dans les périodes chronobiologiques
de somnolence maximale (2 à 5 heures du matin, 13 à 15 heures). En
France, en 2002, 52 % des accidents
mortels ont eu lieu « de nuit », alors
que la circulation y est bien moins
importante que « de jour ».
Le facteur homéostatique ou « cumulatif » : la dette de sommeil. La privation
de sommeil est responsable d’une
dégradation de l’attention et des
performances. Le risque accidentel et
très nettement augmenté après une
privation de sommeil lors de tests
réalisés sur simulateurs (en particulier :
une déviation latérale accrue, le
moment du 1er accident raccourci,
les yeux fermés plus longtemps, une
somnolence subjective augmentée) (3).
Par ailleurs, le risque et la sévérité des
accidents liés à la somnolence semblent
aggravés chez certaines catégories de
patients somnolents :
Ceux atteints de syndrome d’apnées
obstructives du sommeil (SAOS).
Selon une étude rétrospective réalisée
chez 90 chauffeurs de poids lourds,
les conducteurs avec un SAOS ont un
risque d’accident double par rapport
à conducteurs non apnéiques (4). Une
autre étude chez 102 conducteurs
accidentés en Espagne comparés à
152 témoins, a montré que le risque
accidentel était multiplié par 6,3
chez les sujets présentant un SAOS (5).
SOMNOLENCE AU TRAVAIL
Damien Léger, Pascale Joubrel-Viravau et Sandrine Ramirez
Centre du sommeil et Consultation de Pathologie Professionnelle, Hôtel Dieu de Paris, 1 pl. du Parvis Notre Dame 75181 PARIS
CEDEX 04.
La narcolepsie-cataplexie ou Maladie
de Gélineau : au volant, le risque
accidentel est lié à la fois au risque
de somnolence et de cataplexies.
L’augmentation du risque accidentel
chez les narcoleptiques a été observée très précocement. Plusieurs
observations montrent cependant
que les patients conscients de leurs
troubles et traités sont souvent très
prudents dans leur conduite.
Les chauffeurs de poids-lourds en
rythmes « postés » sont particulièrement
exposés au risque accidentel lié à
11
la somnolence au volant. Une étude réalisée chez 80 chauffeurs de poids lourds américains avec enregistrement de sommeil
montre que la durée moyenne quotidienne de sommeil de ces chauffeurs est
de 4,78 heures alors que leur durée idéale
de sommeil est de 7,1 heures. 45 % des
conducteurs présentent au moins un épisode de somnolence de 6 minutes au
volant (6).
navette Challenger, le naufrage de l’Exxon
Waldez par exemple) ont été attribuées au
défaut de vigilance des opérateurs responsables
des procédures de sécurité qui n’ont pu être
mises en place suffisamment rapidement.
Une étude réalisée en 1997 aux USA par
l’institut de sondage Gallup montre que
16 % des Américains pensent que la
somnolence les gène souvent ou toujours
dans le travail. Une autre enquête réalisée
par l’Institut Louis Harris montre que les
salariés qui se plaignent de somnolence
rapportent des difficultés de concentration
(60 %), plus de mal à faire face aux situations
stressantes (63 %), plus de difficultés à
comprendre ce que les autres disent (57 %)
ou à résoudre les problèmes liés au travail
(55 %). 48 % d’entre eux disent qu’ils ont
du mal à prendre des décisions et 44 %
qu’ils ont en moyenne plus de difficultés
au travail que leurs collègues.
La surveillance en médecine du travail
En médecine du travail, les personnes affectées
à des postes de « sécurité » bénéficient
d’une surveillance médicale particulière. Les
médecins du travail sont en particulier attentifs
à toutes les causes susceptibles d’altérer la
vigilance de conducteurs et se réfèrent
régulièrement à l’Arrêté du 7 mai 1997
fixant la liste des incapacités physiques
incompatibles avec l’obtention ou le maintien
du permis de conduire.
La surveillance recommandée est d’abord
clinique : interrogatoire sur les troubles du
sommeil et de la vigilance, recherche de
traitements ou toxiques affectant la vigilance.
Utilisation d’échelles de somnolence
(Epworth) ou d’agendas du sommeil.
Elle associe une enquête sur les conditions
de travail : description du poste de travail,
horaires de travail, conditions de transport,
environnement, charge physique et mentale.
Le recours aux examens spécialisés du sommeil
et de la vigilance est assez exceptionnel.
Cependant la réalisation de tests d’éveil
chez les patients somnolents traités dans un
but d’aptitude au travail est devenue régulière
dans notre centre du sommeil.
CONSÉQUENCES COLLECTIVES.
Au-delà du risque individuel, le risque
collectif doit être considéré : impact de
l’accident sur les collègues de travail, répercussions sur la famille, conséquences sur la
qualité du travail et la production. Plusieurs
catastrophes spectaculaires (l’accident de la
Les travailleurs de nuit et en équipes alternantes
sont aussi soumis à une surveillance médicale
renforcée, tous les six mois. Cette surveillance
s’attache à vérifier l’équilibre des trois facteurs
qui contribuent à une adaptation au travail
de nuit : les facteurs circadiens, les facteurs
sommeil et les facteurs domestiques.
Les autres conséquences professionnelles
individuelles
Au-delà du risque accidentel, la somnolence
a d’autres conséquences professionnelles,
cependant mal identifiées et étudiées :
Elle s’attache aussi à rechercher des comorbidités associées et à apporter des conseils
pour une meilleure organisation du sommeil.
LES MOYENS DE PRISE EN CHARGE SUR
LE LIEU DE TRAVAIL.
La prise en charge des troubles du sommeil
et de la vigilance sur le lieu de travail ne sont
pas simples. La logique de l’entreprise
s’accorde rarement la souplesse de « salles
de repos » ou d’une bonne gestion des pauses
lors des horaires décalés.
Nous pensons que la solution la plus efficace
passe par la formation et l’information des
salariés au sujet des risques liés au travail
de nuit (ou posté) et sur les bonnes règles
hygièno-diététiques à observer (7).
L’aménagement des conditions de travail :
lux-thérapie, amélioration des repas de
nuit, mesures de prévention des accidents
liés à l’hypovigilance, reste exceptionnel.
Les traitements médicamenteux des troubles
du sommeil (hypnotiques à demi vie
courte) ou de la vigilance (8) ont été proposés mais doivent certainement être
réservés à des périodes transitoires de
désadaptation et non proposés sur un
mode chronique.
BIBLIOGRAPHIE
1) Drake CL, Roehrs T, Richardson G, Walsh JK, Roth T.Shift work sleep disorder :prevalence and consequences beyond that of symptomatic day workers. Sleep 2004 ;
27: 1453-62
2) Ingre M, Kecklund G, Akerstedt T, Kecklund L. Variation in sleepiness during early morning shifts: a mixed model approach to an experimental field study of train drivers.
Chronobiol Int. 2004;21:973-90.
3) Akerstedt and Coll, impered alertness and performance driving home from the night shift :a driving simulator study. J Sleep Res.2005; 14 : 17-20
4) Stoohs RA, Guilleminault C, Itoi A, Dement WC. Traffic accidents in commercial long-haul truck drivers: the influence of sleep-disordered breathing and obesity. Sleep.
1994;17:619-23.
5) Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander. N Engl
J Med. 1999;340:847-51.
6) Mitler MM, Miller JC, Lipsitz JJ, Walsh JK, Wylie CD. he sleep of long-haul truck drivers. N Engl J Med 1997;337:755-61.
7) Metlaine A, Leger D, Choudat D. Socioeconomic impact of insomnia in working populations. Ind Health. 2005;43:11-9.
8) Czeiler CA,and coll Modafinil for excessive sleepiness associated with shift-work sleep disorder. N Engl J Med.2005; 353 (5) : 519-21.
Le sommeil particulier des navigateurs
solitaires à la voile en course transocéanique.
Pour une bonne vigilance...
Nous, terriens, dormons d’un sommeil
monophasique, en une seule fois, sept
à huit heures d’affilée.
Le marin en solitaire présente un
rythme de sommeil polyphasique,
c’est-à-dire qu’il répartit sur le nycthémère
(période de 24 heures) plusieurs épisodes
de sommeil courts. En effet, en course
transocéanique par exemple, il ne peut
ni s’arrêter, ni laisser son bateau naviguer
seul trop longtemps s’il veut garder
toute sa vitesse et assurer sa sécurité
(risque de chavirage). Le problème du
navigateur solitaire est de pouvoir dormir
par quelques courts épisodes de sommeil
qui doivent fournir un sommeil aussi
réparateur qu’un sommeil monophasique
à terre.
Les travaux rapportés ici ont pour vocation
de décrire ces rythmes de sommeil et
de vigilance avec des critères objectifs
(électroencéphalographie de sommeil)
en situation réelle.
Ainsi beaucoup de navigateurs à la
voile en solitaire se sont prêtés à des
expériences pour étudier leur sommeil
de manière plus objective pendant la
navigation dans un triple but :
Le sommeil polyphasique est bien
connu, puisqu’on le rencontre chez
certains mammifères dont l’environnement est hostile (gazelle, girafe...) : c’est
un moyen de survie face aux prédateurs
(lionne). La domestication de ces animaux
rétablit un rythme de sommeil tout à fait
monophasique. D’autres mammifères
ont un rythme de sommeil physiologiquement polyphasique, indépendant
de leur environnement immédiat (poney,
cochon d’Inde, porc, lapin, chat,...).
Diminuer le risque de somnolence
liée à la dette de sommeil.
Chez l’homme, on observe chez le
nourrisson un sommeil polyphasique
rythmé par les repas.
Chez l’adulte, le sommeil polyphasique
apparaît lorsque les contraintes environnementales ou socioprofessionnelles
l’exigent (services de police, pompiers,
postes de surveillance, gardes médicales).
Le marin en est un excellent modèle,
puisque, du fait de son environnement,
des challenges de la course, ainsi que
des conditions météorologiques qu’il
rencontre avec son voilier, il doit
s’adapter à un rythme de sommeil
polyphasique qui doit lui procurer une
vigilance de qualité.
Stampi avait montré ces rythmes en se
fondant sur des critères subjectifs
(agenda de sommeil, journaux de
bord du marin solitaire en course
transocéanique).
Favoriser rapidement la mise en
place d’un rythme polyphasique du
sommeil,
Améliorer la qualité des épisodes de
sommeil pendant les courses,
Matériel et méthode
Le sommeil des navigateurs a été
enregistré sur un boîtier électroencéphalographique ambulatoire de type
Holter porté à la ceinture. Six électrodes
ont été collées sur le scalp des marins
avec des précautions particulières
d’étanchéité pour éviter l’humidité
(courts-circuits) et faire en sorte que ce
matériel prévu pour 24 heures sur un
individu, puisse tenir 4 à 10 fois
24 heures. D’autres appareillages moins
invasifs ont été aussi utilisés comme le
Nightcap couplé à l’actimètrie.
Le protocole d’étude était en général le
suivant :
nuit avant le départ passée à terre,
Résultats
première nuit à terre : nuit de sommeil
monophasique avec un sommeil
d’architecture physiologiquement
normale.
parcours en mer : les premières
24 heures sont catastrophiques en ce
qui concerne la qualité du sommeil.
Il n’y a pas de sommeil lent profond
(SLP) et de sommeil paradoxal (SP)
mais beaucoup d’épisodes de
somnolence et des phases de sommeil
lent léger stade 2. Les trois jours suivants,
le sommeil réparateur refait son
apparition dans un rythme de plus en
plus polyphasique : le navigateur fait
4 à 5 épisodes de sommeil par
24 heures, d’une heure chacun
environ, le jour comme la nuit,
avec une prédominance la nuit, du
fait de la baisse du vent nocturne en
général. Les périodes de somnolence sont toujours présentes mais
moins nombreuses. Au quatrième
jour en mer, ce rythme polyphasique
de sommeil est bien établi. Ce sommeil est donc quantitativement
moins important, mais de relativement bonne qualité. La qualité intrinsèque du sommeil est améliorée au
fil des jours avec une restauration
d’abord du SLP, puis du SP. Le SP est
cependant moins représenté que le
SLP.
La nuit de récupération après le
parcours en mer est une nuit
relativement normale avec cependant un rebond de sommeil paradoxal, qui montre une certaine dette
de sommeil.
LE SOMMEIL PARTICULIER DES NAVIGATEURS
B. de La Giclais1, M. Tiberge2, L. Arbus2, D. Léger3
1 Unités de Sommeil de l’Hôpital Hôtel-Dieu de Paris et du CH d’Annecy, Haute-Savoie
2 Unité de Sommeil du CHR Rangueil, Toulouse
3 Unité de Sommeil de l’Hôpital Hôtel-Dieu de Paris
départ en mer en solitaire pendant 4
à 10 jours sans escale,
retour au port et nuit de récupération
à terre.
Un parcours difficile était choisi avec le
marin, pour qu’il y ait un stress de
navigation (rail des cargos par exemple)
qui remplace celui de la course,
puisqu’il s’agissait d’un parcours
d’entraînement.
13
Les navigateurs confirment sur leur journal
de bord les données de l’électroencéphalographie. Ce journal a été établi pendant le
parcours exigeant un rapport régulier sur
l’état de fraîcheur, la qualité éprouvée de
leurs épisodes de sommeil, leur forme physique,
leur somnolence...
Yvan Bourgnon, qui a été aussi bien
enregistré et préparé pour des courses en
solitaire sur des monocoques de 6,50 m que
des multicoques de 18,30 m de long, confie
ses impressions : « Mon problème sur un
bateau est que je n’ai que peu de temps pour
dormir et donc quand je rejoins ma bannette
je dois impérativement faire du sommeil
réparateur, sinon c’est du temps perdu.
L’étude « Tailor made » de mon sommeil a
permis d’y arriver. J’ai eu alors un problème
d’inertie du sommeil et il a fallu que
j’apprenne à me réveiller en étudiant des
sons de réveil idéaux que je mettais en
boucle à l’heure où je voulais me réveiller.
En principe on se réveille tout seul dans
95 % des cas. Ce système me permet de ne
pas tomber dans les 5 % restants. Ainsi on
apprend à se discipliner vis-à-vis du
sommeil pour éviter la somnolence source
d’erreurs fatales sur ces bateaux. J’ai connu
des hallucinations qui me faisaient voir des
« offshores » raser mon bateau à plus de
100 km/h, c’est très angoissant.»
Discussion
Ces expériences ont permis de mettre en
évidence le caractère polyphasique du sommeil
et donc de montrer que l’homme peut
s’adapter en un jour ou deux à ce rythme de
sommeil.
D’autre part, cette expérience a permis de
montrer pour les navigateurs, quelles étaient
les périodes où s’ouvrent les « portes du
sommeil », les périodes réfractaires (forbidden
zones) et également d’affiner la durée idéale
des épisodes de sommeil à effectuer. Ainsi,
les navigateurs ont pu, pour leur course
transatlantique à venir, savoir quand, comment
et combien de temps il leur faudrait dormir
pour optimiser leur récupération par le sommeil.
Cette expérience a contribué à armer les
navigateurs pour gérer leur sommeil, ou plutôt
leur dette de sommeil, par des petits épisodes
de sommeil productifs en sommeil réparateur.
Celui-ci a donc un rôle prophylactique sur
un déficit trop grand en sommeil, qui pourrait
conduire à une somnolence importante, un
manque de lucidité, une fatigue physique,
voire des hallucinations hypnagogiques. La
somnolence est l’ennemie du navigateur
mais elle contribue aussi à lui rappeler ses
portes du sommeil et l’état de sa dette de
sommeil.
Durant toute la course (qui peut durer de
4 jours à 3 mois), le marin doit garder une
forme physique et mentale optimale, pour
régler au mieux son bateau et prendre les
bonnes options tactiques.
Ce type de sommeil, sommeil polyphasique,
est donc bien décrit et peut nous faire réfléchir
sur cette faculté d’adaptation que l’homme a
vis à vis de ce rythme. Il n’est pas impossible
que les hommes préhistoriques aient eu
recours à ce type de sommeil pour subsister
dans un environnement plus hostile
qu’aujourd’hui (grottes, bêtes féroces). Une
prédisposition génétique en serait peut-être
une explication.
On pourrait imaginer l’adaptation et
l’application du sommeil polyphasique dans
le domaine du travail, où certaines tâches
exigent une vigilance extrême, malgré un
environnement quelquefois difficile. Le travail
posté peut également nécessiter un rythme
de sommeil polyphasique, pour accroître la
vigilance et la forme physique de l’individu,
à la fois à son travail mais aussi en dehors de
son travail. Quel que soit le champ d’application, les expériences menées chez les
navigateurs nous ont montré aussi que la
qualité de la vigilance à tout moment,
dépend de la gestion du sommeil en amont
et en aval du moment qui exige cette vigilance.
Aujourd’hui, les hommes et les femmes qui
remplissent des missions de longue durée,
ou les travailleurs postés, sont livrés à euxmêmes quant à la gestion de leur sommeil et
de leur somnolence au travail. On peut tout
à fait diminuer le risque de somnolence par
un usage raisonné de sommeil polyphasique.
BIBLIOGRAPHIE
Stampi C.: ultrashort sleep-wake cycles improve performance during one-man transatlantic races.
In Sleep 1984 edited by W.P. Koelle, E. Ruther and
H. Schulz, 1985, 271-272, Gustav Verlag, Stuttgart.
Tiberge M., de La Giclais B. et Arbus L. : étude du sommeil fractionné d’un navigateur solitaire en course transocéanique à la voile: organisation, rythme et récupération.
Neurophysiol. Clin. 1990, 5ème réunion des Unités de
Sommeil Hospitalo-Universitaires.
Tiberge M., de La Giclais B. et Arbus L : somnolence du
navigateur, à propos de la route du Rhum.
Réunion de la société de neuro-physiologie clinique de
langue française 1991.
De La Giclais B., Léger D., Tiberge M., Arbus L: Un
rythme de sommeil particulier pour les navigateurs solitaires à la voile, en course trans-océanique.
Performances humaines et techniques 1996 ; (80) : 42-44.
de La Giclais B.,Léger D., Tiberge M., Arbus L. : sommeil
du navigateur en mode polyphasique:
Neurophysiol. Clin. 1996 ; (26) : 430
Tiberge M., de La Giclais B. : Performance sportive et
vigilance.
In D. LEGER et C. GUILLEMINAULT (eds). Sommeil, vigilance et travail. Masson, Paris 1997 ; 115-128.
de La Giclais B., Tiberge M., Léger, , Paillard M., Arbus
L. : Organisation des quarts de veille et du sommeil pour
les équipages des voiliers dans les courses hauturières.
13° Congrès de la Société Francaise de Recherche sur le
Sommeil 1998
de La Giclais B., Léger D.
Sommeil, Vigilance et performance sportive des athlètes
de l’Equipe Olympique de Voile.
Colloque médico-sportif « Sydney , le compte à rebours »
1999
de La Giclais B., Léger D., Tiberge M. : Le sommeil et la
mer.
SMS Médecine du Sport 2001 ; (35) : 13-15.
Léger D., de La Giclais B. : Préparation du sommeil et de
la vigilance des athlètes de l’Equipe Olympique de Voile.
SMS Médecine du Sport 2001 ; (35) : 16-17.
Elbaz M., Leger D., Raffray T., Metlaine A., de La Giclais
B., Paillart M.
Per sleep actimetry et rythme polyphasique sur le Tour de
France à la Voile 2002.
SFRS Congress 2003.
Leger D., Elbaz M., Raffray T., de La Giclais B., Paillart M.
Gestion du sommeil et performances sur le Tour de
France à la Voile 2002.
SFRS Congress 2003.
de La Giclais B., Leger D., Raffray T., Elbaz M., Paillart M.
Intérêt du Nightcap sur le Tour de France à la Voile 2002.
SFRS Congress 2003.
SYNDICAT NATIONAL DES SERVICES ET TECHNOLOGIES DE SANTE AU DOMICILE
COMMUNIQUE
POLYGRAPHIE/POLYSOMNOGRAPHIE
Le SYNALAM (Syndicat national des services et technologies de santé à domicile)
regroupe la grande majorité des prestataires médico-techniques privés assurant,
dans le cadre de la LPPR, les prestations à domicile d’oxygénothérapie,
de ventilation, d’apnée du sommeil…
Notre syndicat a souhaité rappeler et/ou clarifier à ses adhérents certaines règles
relatives aux relations professionnelles entre les prestataires et le corps médical,
et en particulier sur la question de la polygraphie et de la polysomnographie.
Cette réflexion a été conduite en cohérence avec les recommandations du Conseil
National de l’Ordre des Médecins.
Dans Flash n° 39 du 2 septembre 2005, destiné à ses adhérents (1), le SYNALAM
précise les dispositions de la loi dite « anti-cadeaux » et rappelle que :
• Toute mise à disposition gratuite par un prestataire de matériel de polygraphie et
de polysomnographie et/ou de personnel pour réaliser des actes de diagnostic
pour le compte du médecin est contraire à la réglementation en vigueur.
• Dans le cadre des relations médecins/prestataires, compte tenu de la
réglementation actuelle, seule la location en bonne et due forme d’un appareil
par le prestataire au médecin (contrat écrit et transmis à l’Ordre, tarif réaliste
économiquement et recouvrement avéré) peut être considérée comme
juridiquement acceptable.
COMMUNIQUE SYNALAM
Paris, le 18 octobre 2005
Le SYNALAM est déterminé à mener toute action permettant d’assurer l’effectivité
de la réglementation, en lien le cas échéant avec la CNAMTS, le Conseil National
de l’Ordre des Médecins et les sociétés savantes.
Contact : Christophe Divernet
Directeur Général du Synalam
111, rue Saint-Maur - 75011 PARIS - Tél. : 01 40 21 98 22 - Fax : 01 40 21 11 93
[email protected]
(1) Document disponible sur notre site internet, dans la partie publique, rubrique « Actualités »
à l’adresse suivante : http://www.synalam.org/
15
LES CENTRES AGREES
Service des maladies respiratoires Secteur respiration sommeil
(Dr R. Poirier, Dr K. Benlakhel,
Dr Y. Leprince, Dr J. Le Treut,
Dr P. Jacquemel)
Centre Hospitalier Général
d’Aix en Provence
13616 AIX EN PROVENCE
✆ 04 42 33 51 63
Laboratoire du Sommeil
(Dr E. Mullens)
Fondation du Bon Sauveur d'Alby
1 rue Lavazière
BP 94
81003 ALBI CEDEX
✆ 05 63 54 21 48
Unité de Sommeil du centre Hospitalier
Intercommunal Annemasse-Bonneville
(Dr Chatellain, Dr Van Huppel,
Dr De la Giclais)
17 rue du Jura
74107 ANNEMASSE AMBILLY
✆ 04 50 87 40 27
Clinique du sommeil
(Pr J. Paty, Dr P. Philip)
Hôpital Pellegrin CHU de Bordeaux
Place Amélie Raba Léon
33076 BORDEAUX
✆ 05 56 79 55 10
Centre du sommeil
(Dr O. Costes)
Polyclinique du Tondu
151 rue du Tondu
33082 BORDEAUX CEDEX
✆ 05 56 00 26 26
Unité de Sommeil de l’Hôpital de Belfort
(Dr J.L. Breton, Dr I. Guy)
Centre Hospitalier
de Belfort-Montbéliard
Site de Belfort
14 rue de Mulhouse - BP 499
90016 BELFORT CEDEX
Service d’explorations fonctionnelles
neurologiques
(Pr D. Mabin, Dr S. Esnault-Lavandier)
Hôpital Morvan
29285 BREST CEDEX
✆ 02 98 22 33 33
Laboratoire d'EEG et de sommeil de
la clinique Saint Rémy
(Dr J.L. Deliry)
31, Charles Dodille
71100 CHALON SUR SAONE
✆ 03 85 92 38 00
Laboratoire d’Exploration du Sommeil
(Dr P. Escourrou, Dr P. Bourgin,
Dr S. Royant-Parola, Dr H. Nédelcoux)
Hôpital Antoine Béclère
157 Av de la Porte de Trévoux
92141 CLAMART CEDEX
✆ 01 45 37 46 40
Service E.E.G. Explorations
Fonctionnelles du Système Nerveux
(Dr J.C. Péchadre et P. Beudin)
C.H.U. de Clermont-Ferrand
63003 CLERMONT-FERRAND
✆ 04 73 31 60 36
Fédération des explorations des
pathologies de la veille et du sommeil
(Dr Bedat, Dr F. Martin, Dr T. Husein,
Dr Roos Weil)
Centre Hospitalier de Compiègne
8 avenue Henri Adnot - BP 29
60321 COMPIEGNE CEDEX
✆ 03 44 23 65 49
Service d'Explorations Fonctionnelles
(Dr F. Goldenberg, Dr M.P. d’Ortho)
Hôpital Henri-Mondor
51 avenue du Maréchal de Lattre
de Tassigny
94010 CRETEIL
✆ 01 49 81 26 96
Pathologies et Explorations du Sommeil
(Dr M. Bataillard, Dr J. Charbonneau)
Centre Hospitalier
de Belfort-Montbéliard
C.H.I.C. Belfort Montbéliard
25209 MONTBELIARD CEDEX
✆ 03 81 91 61 71
Laboratoire d'exploration du système
nerveux
(Dr M. Lemesle, Pr Ph Giroud,
Dr P. Soissot)
Hôpital général
3, rue du Fg Raines
BP 1519
21033 DIJON CEDEX
✆ 03 80 29 37 53
Service d’explorations fonctionnelles
multidisciplinaires
(Dr A. Foucher et Dr C. Planes)
Hôpital Ambroise Paré
9, avenue Charles de Gaulle
92104 BOULOGNE CEDEX
✆ 01 49 09 57 14
Laboratoire de sommeil du CHS La
Chartreuse
(Dr R. Didi, Dr J.C. Giraud, Dr C. Genet)
1, Bd Chanoine Kir
BP 1514
21033 DIJON CEDEX
✆ 03 80 42 49 66
Service de Réanimation Médicale
(Pr P. Gajdos, Pr F. Lofaso,
Dr M. AQuera-Salva)
Hôpital Raymond Poincaré
104 boulevard Raymond Poincaré
92380 GARCHES
✆ 01 47 10 77 81
Laboratoire de NeurophysiologiePavillon de Neurologie
(Pr C. Feuerstein, Pr P. Levy, Dr J.L. Pepin)
Hôpital Albert Michallon
BP 217 X
38043 GRENOBLE CEDEX 9
✆ 04 76 76 55 18
Service de Broncho-Pneumologie
(Dr M. Desjobert)
Centre Hospitalier Général de Laval
Rue du Haut rocher
53015 LAVAL
✆ 02 43 66 50 00
Unité des troubles de la veille et du
sommeil
(Pr J.D. Guieu, Pr P. Derambure)
Centre hospitalier régional
Universitaire de Lille
Hôpital B
59037 LILLE CEDEX
✆ 03 20 44 59 62
Centre d’Etude Régionale du Sommeil
(Dr Ph. Tapie)
CHU Dupuytren
2, avenue Martin Luther King
87042 LIMOGES CEDEX
✆ 05 55 05 61 23
Unité d’Hypnologie
(Dr H. Bastuji)
Service de Neurologie Fonctionnelle
et d’Epileptologie
Hôpital Neurologique
59 boulevard Pinel
69934 LYON CEDEX
✆ 04 72 35 79 00
Centre Saint-Paul
(Dr P. Genton)
300 boulevard Sainte-Marguerite
13009 MARSEILLE
✆ 04 91 17 07 50
Centre du Sommeil AP-HM
(Dr Mar REY)
Centre Hospitalier et Universitaire
la Timone
264 rue Saint Pierre
13385 MARSEILLE CEDEX
✆ 04 91 38 58 33
Service de Neurologie B
(Pr M. Billiard)
Hôpital Gui de Chauliac
4 avenue Bertin Sans
34295 MONTPELLIER CEDEX 5
✆ 04 67 33 72 40
Centre de Sommeil
(Dr B. Nogues)
Service de pneumologie
Hôpital Laennec
44093 NANTES
✆ 02 40 16 54 87
Fédération du Sommeil
Dr Firly, Dr Tamisier
(Pneumologie, Pr Blaive),
Dr Kohl (Psychiatrie, Pr Pringuey),
Dr Suisse (EFSN, Pr Dolisi)
30 Av de la voie Romaine
BP 69
06002 NICE CEDEX 1
✆ 04 92 03 85 93
Unité d’Exploration du sommeil
(Dr J. Duhurt,Dr P. Guichard,
Dr M.C. Cazé)
Service de Neurophysiologie
Clinique Centre Hospitalier
79021 NIORT
✆ 05 49 32 77 67
Centre de Sommeil
(Dr D. Léger)
Hôtel Dieu de Paris
1 place du Parvis Notre-Dame
75181 PARIS CEDEX 04
✆ 01 42 34 82 43
Unité Sommeil
(Dr V. Viot-Blanc)
Explorations Fonctionnelles
Physiologiques
2 rue Ambroise Paré
Hôpital Lariboisière
75010 PARIS
✆ 01 49 95 80 76
Fédération des Pathologies du
Sommeil
(Dr L. Garma : 01 42 16 21 21 ;
Dr I. Arnulf : 01 42 17 69 04)
Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière
47 boulevard de l'Hôpital
75651 PARIS CEDEX 13
✆ 01 42 17 69 04
Unité des troubles du sommeil et
de la vigilance-Epilepsie (U.T.S.V.E.)
(Dr A. Dakar, Dr M. Benichou,
Dr L. Philippe)
Centre Hospitalier de Pau
4 Boulevard Hauterive
64046 PAU Université CEDEX
✆ 05 59 92 49 73
Unité de Sommeil
(Dr M.J. Challamel, Dr L. Kocher)
Bât.3 B, niveau 2
Centre Hospitalier Lyon-Sud
69495 PIERRE BENITE CEDEX
✆ 04 78 86 17 89
Centre d’Explorations du Sommeil
(Dr Mateo-Champion)
CH Intercommunal Toulon,
La Seyne/Mer
Hôpital Font Pre 1208
Av Colonel Picot
BP 1412
83056 TOULON CEDEX
✆ 04 94 61 60 66
Centre de Sommeil
(Pr A. Autret, Dr B. Lucas)
CHU Tours Hôpital Bretonneau
2 boulevard Tonnelé
37044 TOURS CEDEX
✆ 02 47 47 37 23
Service de Neurophysiologie
Clinique
(Pr J. Paquereau, Pr JC Meurice,
Pr JP Neau,Dr JJ Chavagnat )
C.H.U de Poitiers BP 577
86021 POITIERS CEDEX
✆ 05 49 44 43 87
Unités d’Explorations Veille
Sommeil
(Dr JP Macher, Dr L. Staner,
Dr T. Weiss, Dr R. Carcangiu)
Service de Psychiatrie Générale
27 rue du 4ème R.S.M.
68250 ROUFFACH
✆ 03 89 78 71 43
Unité Exploration de la Pathologie
du Sommeil
(Pr J.F. Muir, Dr F. Portier)
Service de Pneumologie
C.H.U. de Rouen
(Hôpital de Bois Guillaume)
76031 ROUEN CEDEX
✆ 02 35 08 83 83
Unité de Pathologie du Sommeil
(Pr J. Krieger)
Clinique Neurologique
Hôpitaux Universitaires de
Strasbourg
67091 STRASBOURG CEDEX
✆ 03 88 11 63 12
Centre de Sommeil de la Clinique
Sainte Barbe
(Dr C. Petiau)
29 rue du Faubourg National
67083 STRASBOURG CEDEX
✆ 03 88 21 70 00
BUREAU DE LA SOCIETE
FRANÇAISE DE RECHERCHE
SUR LE SOMMEIL
LES CENTRES AGREES
Unité de Sommeil
(Dr M. Maillet-Vioud)
Centre Hospitalier de Montluçon
18 avenue du 8 mai
4503113 MONTLUÇON CEDEX
✆ 04 70 02 30 90
Président : Marie-Françoise Vecchierini
Vice-Président : Joël Paquereau
Secrétaire Général : Hélène Bastuji
Secrétaire Adjoint : Marc Rey
Trésorier : Véronique Viot-Blanc
Site Web SFRS :
http ://sommeil.univ lyon1.fr/SFRS/SFRS.html
SOMMEIL ET VIGILANCE :
Rédacteur en Chef : Xavier Drouot
Mise en Page : Eurographics
Service d'Explorations
Fonctionnelles du Système Nerveux
(Dr M. Tiberge)
CHU RangueilRue Joseph Poulhes
31054 TOULOUSE CEDEX
✆ 05 61 32 26 98
17
VitalAire
Prestataire de santé à domicile
Depuis 20 ans,
une équipe experte en soins médicotechniques
POUR LA SATISFACTION
à domicile
Coordination régionale
Renseigne sur les modalités de prise en charge,
Suit le dossier patient et réalise le tiers-payant,
Coordonne les intervenants à domicile,
Organise la continuité du traitement lors
des déplacements en France (pour
l’étranger, nous consulter),
DES PATIENTS ET DES
PRESCRIPTEURS
« La politique qualité de VitalAire vise à
l’amélioration de la Qualité réellement
ressentie par nos patients et nos prescripteurs
pour des prestations réalisées en stricte
conformité à la prescription médicale et à
la réglementation »
Informe le prescripteur.
Infirmiers conseil
Participent à l’éducation du patient et
de son entourage,
Forment l’infirmier libéral du patient à
l’utilisation du matériel,
Assurent une astreinte téléphonique
24h/24.
Service technique
Forme le patient au matériel (utilisation,
sécurité, hygiène),
Assure la maintenance, le nettoyage et la
désinfection,
Réalise les suivis et les dépannages à domicile,
Assure une astreinte 24h/24.
Pharmaciens régionaux
Sont responsables de la pharmacovigilance,
de la matériovigilance et de la qualité,
Garantissent la continuité et la traçabilité
de l’approvisionnement en oxygène médical.
Diététiciens conseil
Extrait de l’engagement de VitalAire
Oxygénothérapie,
Apnée du sommeil,
Insulinothérapie par pompe,
Ventilation,
Perfusion et Nutrition artificielle.
Mesure de la satisfaction des prescripteurs
et des patients
«Mesure de la satisfaction des
pneumologues» - 2003
… Pour 3 prescripteurs sur 4, le choix du
prestataire est important pour leurs
patients…
«Besoins et satisfaction des patients» - 2004
… 95 % recommanderaient VitalAire à un
autre patient…
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Donnent des conseils hygiénodiététiques.
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Pour la maîtrise des prestations
en toute tranquillité