FRACTURES DU ROCHER

FRACTURES DU ROCHER
Os temporal = rocher/partie pétreuse + écaille/partie squameuse + os tympanal/partie tympanique
1/ Etiologies :
AVP, accidents de sport, accidents domestiques, accidents de travail, agressions, traumatismes
balistiques, pathologies médicales responsables de chutes = traumatisme crânio-encéphalique grave
2/ Classification :
Selon le trajet du trait de fracture par rapport à l’axe de la pyramide pétreuse :
 longitudinale : choc latéral, trait de fracture parallèle à l’axe du rocher
 transversale : choc occipital ou frontal, trait de fracture perpendiculaire à l’axe du rocher
 mixte : longitudinal + transversal
Selon l’atteinte ou non de la capsule otique :
 labyrinthique : plus rares mais association fréquente à cophose, PFP, fuites de LCR, HED et
hémorragie méningée
 extra-labyrinthique
3/ Bilan radiologique :
TDM crâne sans et avec injection coupes osseuses et parenchymateuses + TDM rachis sans
injection coupes osseuses : recherche de lésions associées
- lésions intra-crâniennes 60-84% surtout HSD, hémorragie sous arachnoïdienne, contusion
cérébrale, pneumencéphalie
- fractures du crâne 47%
- fractures maxillo-faciales 21%
- fractures du rachis cervicale 2-6%
TDM rochers sans injection coupes osseuses infracentimétriques : recherche des traits de fracture
et éléments anatomiques atteints
- canal facial (portion)
- labyrinthe (pneumolabyrinthe)
- chaîne ossiculaire (luxation, fracture, fistule périlymphatique = platine épaissie, opacité niche
de la FR, fracture de la platine)
- canal carotidien, golf jugulaire, sinus sigmoide (AngioTDM si + = dissection, anévrisme, fistule
arterio veineuse, thrombose)
- brèche ostéoméningée (tegmen)
- MAI, MAE (sténose)
- ATM
- Hémotympan
IRM cérébrale et rochers rare :
- bilan lésionnel cérébral pré opératoire
- si PFP = œdème du nerf/ hématome (hyperT1) localisation de la souffrance nerveuse en pré
opératoire
- si SNS = hémorragie intralabyrinthique (hyperT1) rare
4/ Bilan lésionnel :
Lésions du nerf facial – PFP
25% des FR longitudinales – 44% des FR transversales – surtout ganglion géniculé
Délai d’apparition : immédiate ou retardée (à partir de 24h)
Sévérité : grading House Brackmann
Manœuvre de Pierre marie foix si patient comateux
Grade I
Pas de paralysie
Grade II
Paralysie légère
Grade III
Paralysie modérée
Grade IV
Paralysie modérément sévère
Grade V
Paralysie sévère
Grade VI
Paralysie totale
Fonction faciale normale dans tous les territoires
Léger déficit identifiable par une inspection soigneuse
Syncinésies : discrètes
Au repos : tonus et symétrie normaux
A l’effort : discrète asymétrie de mobilité avec effort maximal
Dissymétrie notable sans défiguration
Syncinésies : notables mais non sévères, spasme hémifacial possible
Au repos : tonus et symétrie normaux
A l’effort : asymétrie manifeste avec effort maximal, fermeture
complète de l’œil possible
Asymétrie visible avec défiguration manifeste
Au repos : tonus et symétrie normaux
A l’effort : aucun mouvement du front, fermeture de l’œil incomplète,
asymétrie commissure avec effort maximal
Mouvements à peine visibles
Au repos : asymétrie apparente
A l’effort : aucun mouvement du front, fermeture de l’œil incomplète,
léger mouvement des lèvres
Aucune fonction faciale
Aucun mouvement apparent
PEC médicale :
- 1-2 mg/kg/j prednisone IV 1-3 semaines
- Soins oculaires : larmes artificielles, pommade vitamine A, fermeture oculaire nocturne
- Kinésithérapie faciale : massage et travail musculaire dissocié sans travail en force (pas de
grimaces, pas de chewing-gum) ni d’électrostimulation
PEC chirurgicale si forme immédiate et grade V-VI :
- IRM à la recherche d’un hyperT1 (localisation de la souffrance nerveuse)
- Electrophysiologie : dénervation de plus de 90% - absence de signe de réinnervation
EMG réalisable dès 10-15 jours
ENoG (electroneuronographie) réalisable plus tôt que l’EMG – principe : stimulation électrique
des 2 nerfs faciaux , comparaison nerf sain/ nerf pathologique. Si + 90% d’écart : indication chir.
- Décompression du nerf facial par voie sus pétreuse (1°P GG 2°P), transmastoïdienne (3°P) ou
translabyrinthique (1°P à 3°P si cophose)
Fuite de liquide cérébrospinal – otorrhée/rhinorrhée de LCS
Signe du halo, manœuvre de dandy (ou du réservoir)
Dosage de la beta 2 transferrine
Mesures conservatrices : restriction hydrique, alitement avec tête surélevée, laxatifs, pas de
mouchage, vaccination (pneumocoque, méningocoque, haemophilus influenzae), diamox
Fermeture chirurgicale si persistance à J7 car risque de méningite
Atteintes auditives
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Otorragie : pop si plaie MAE – Chir si sténose MAE pour réduction tympanal
Hémotympan : ST résorption à 3 semaines
Perforation tympanique : ST – tympanoplastie à 3-6 mois
Lésions ossiculaires (luxation ou fracture) : ST surtout luxation incudomalléaire (fracture
stapédienne chez enfant) – ossiculoplastie à 3 mois
Commotion labyrinthique : SNS immédiate – corticothérapie
Fistule périlymphatique : chirurgie en urgence
Cophose par fracture labyrinthique : BAHA/Bone bridge à distance
Acouphènes : corticothérapie
Vertiges et troubles de l’équilibre
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Déficit vestibulaire partiel par commotion labyrinthique : SNS en plateau, parfois évolutive et
vertiges qq minutes à qq heures – corticothérapie – si persistance des vertiges + de 2 mois :
névrose post-traumatique...
Déficit vestibulaire total par fracture labyrinthique : vertige violent et cophose définitive –
traitement symptomatique initial + rééducation vestibulaire
Fistule périlymphatique : symptomatologie fluctuante, SNS « en plateau », vertiges variables avec
instabilité, signe de la fistule – chirurgie en urgence, exploration de caisse avec position de
Trendelenburg, recherche de la fuite (trait de fracture, FO, FR) avec danse des reflets, obturation
de la fuite (FO, FR, fracture si fuite non visible)
Pseudo maladie de Ménière
VPPB (surtout postérieur)
Atteintes des autres nerfs crâniens
Syndrome du foramen jugulaire (IX X XI)
Atteinte du VI : avis ophtalmo
Atteinte du V
Forme immédiate ou retardée (meilleur pronostic)
Lésions vasculaires
Carotide interne
Golf Jugulaire
Sinus sigmoïde
Hémorragies cataclysmiques par ruptures rares, dissection carotidienne avec AVC ou fistule carotidocaverneuse, Thrombus aseptique (exploration si HTIC)
Atteintes de l’ATM
Par atteinte de la fosse glénoïde ou de l’éminence articulaire – recherche fracture mandibulaire
associée – trismus, malocclusion dentaires, douleurs articulaires
Méningocèles et encéphalocèles
Association à fuite de LCS ou méningites à répétition – chirurgie (voie d’abord selon la taille du
défect)
Méningites tardives
Association à fuite de LCS ou méningocèles encéphalocèles
Cholestéatomes post traumatiques
5/ FR chez l’enfant
Etiologies : accidents domestiques devant AVP
Lésions intra crâniennes également fréquentes
Surdité fréquente 2/3 ST (fracture stapédienne fréquentes)
PFP plus rare que l’adulte car plus faible minéralisation du crâne chez l’enfant et donc plus grande
déformabilité.