Les Troubles du Rythme Cardiaque

Transcription

Prise en charge d’une
lipothymie ou syncope
Dr Raybaud Florence
CHU Nice
Définition
 Syncope : perte de connaissance complète,
brutale et brève avec chute par suppression du
tonus postural et récupération spontanée
=> diminution de plus de 50% du débit cérébral
 Lipothymie : malaise passager avec impression
angoissante d’évanouissement imminent, tête vide
accompagné de bourdonnement d’oreille et
brouillard visuel, +/- nausées, pâleur, sueurs
=> forme mineure de syncope (même signification)
Orientation diagnostique



1- Interrogatoire
=> Reconnaître le malaise (cf définition)
=> Caractéristiques
– Fréquence : date 1er, récidive, nbre
– Circonstances de survenue: effort, orthostatisme,
changement de position, émotion, toux, miction,
défécation, péri-prandiale ou à jeun…
– Facteur déclenchant de chaque malaise
– Modalité de fin de malaise: récupération rapide ou
torpeur post-critique +/- amnésie post-critique
 1- Interrogatoire
 => Caractéristiques
– Les signes accompagnateurs :
• Signes précurseurs : palpitations, faim, sueurs
• Signes ins. Circul° : pâleur intense, pouls absent ou faible,
TA imprenable, BDC inaudibles
• Mouvements anormaux: agitation, crise tonico-clinque,
mvts convulsifs, révulsion occulaire
• Perte d’urines
• Morsure de langue (latérale ou à la pointe)
• Traumatisme lors de la chute : plie de face, du cuir
chevelu..
 1- Interrogatoire
=> ATCD personnels : de syncope, palpitations
(TDR, ECG), Toxiques (OH, drogue..), notion de TC, ATCD
cardiaque ou neurologique, TRT++ (collyre..), ATCD de
PM ou DAI (carnet), ATCD Chirurgicaux, Diabète.
=> ATCD familiaux : de syncope et de mort
subite évoquant CMH, QT long congénital, Trouble du
rythme Ventriculaire grave (DVDA, Brugada, FV
idiopathique..)
 1 - Interrogatoire
 => Eliminer les fausses syncopes
- Métabolique et intox : contexte particulier et assez longue
=> Intoxication (CO, OH ..)
=> Trouble métabolique (hypoglycémie, Ca++, GDS)
- Neuro et psy
=> Épilepsie (aura, cri, morsure lat. , tonico-clonie, amnésie,
obnubilation post-critique). Absence => parfois + chute
MAIS Syncope + clonie, urine et morsure pointe de langue).
=> Attaque de panique : cortège fonctionnel++
(dyspnée, eructations, palpitations, sueurs et criconstances)
=> Hystérie : pas de vraie PDC et assez longue + un tiers
=> Narcolepsie (sommeil sans chute), Catalepsie et Drop-attack
- Syndrome de Ménière : vertige rotatoire + nystagmus
 2 – Examen clinique complet:
 Cardio-vasculaire:TA (debout, 10mn, 2bras),
Ausc.cardio-vasculaire
 et Neurologique /ORL
 3 - ECG +++
 4 - Biologie de départ : K+, CA+, glycémie,
CPK, créatinémie … +/- OH, CO, GDS
 ECG
=> TDR per-critique (lent ou rapide)
=> Anomalies suggestives :
- DS = pause post-ESA plus que compensatrice (>2PP)
- BAV = BAV1, BB et HBB
nb: des QRS fins n’éliminent pas un BAV
- TDR SV rapide : WPW
- TDR V :
* cardiopathie G (IDM, CMH..) ou Dte (DVDA)
témoin d’une cardiopathie : BB, ondes T-, ondes
Q..
* sans cardiopathie : QT long, ST V1V2 (Brugada)
BBD + HBAG
WPW
QT anormal
Brugada
Brugada
PDC non cardiologiques
Tensionnelle :
SNC = Epilepsie et psy
HypoTA orthostatique
Vaso-Vagal
HRSC
Autres reflexogènes
Toux, déglutition, douleur,
Post-prandiale
Grossesse
Drop-attack
Métaboliques et toxiques
=> EEG, TDM, Doppler, Bio
=> TA, Tilt test, MSC
Causes cardiaques/ EFFORT
Troubles du rythme
Obstruction VG :
RAo, CMO, Obstruction
de prothèse valvulaire
Myxome OG et autre tumeur
Obstruction VD :
CMP congénitale (tétralogie Fallot,
Syndrome de Eisenmeger)
CMP : EP, RP, HTAP, Tamponnade
Arythmie lente :
DS, BAV, An PM
Arythmie rapide:
TDR SV, TV, TDP
Nb arythmie iatrogène (digoxine)
=> ECHO+++
⇒ ECG, EPP, Holter, CPM,
⇒ dosage digoxine
Orientation étiologique
Syncope cardiaque d’effort:
1- Rétrécissement aortique : souffle cardiaque, Dc ECHO
=> chirurgical
2- Cardiopathie Obstructive: souffle, Dc ECHO
=> médical BB, PM, rare chir.
3 – Autres : Tétralogie de Fallot , HTAP (EP, Ive) …
Syncope cardiaque posturale
1- Myxome de l’oreillette : +/- souffle … ECHO, ETO++
=> chirurgie
2- Thrombose OG: ECHO, ETO++ =>anticoagulation
3- autres tumeurs
Syncope cardiaque spontanée:
1- TDR lent :
- Dysfonction sinusale
- BAV
2 – TDR rapide :
- Fibrillation atriale, Flutter atrial
- Tachycardie jonctionnelle
- TV, TDP, FV
=> ECG, Holter, Electrophysiolgie +++ (Fonction sinusale,
temps de conduction du NAV et MSC)
=> TRT médical +/ PM et DAI
Syncope d’origine circulatoire
1- HypoTA orthostatique
( - 30 mmHg systolique et -20 mmHg diastolique)
=> Iatrogène +++, neuropathie, endocrinienne,
hypovolémie ou Ive.
=> TRT médical (contention, Gutron..)
2- Syncopes reflexes
- Vaso-vagale => Tilt Test (trt : recommandations, BB..)
- HRSC => MSC (PM DDD)
- Toux, déglutition, douleur, post-mictionnelle,
endoscopie …
3 – Grossesse : compression de la Veine cave
4 – Synthèse
 a – Anomalie ECG per-critique = Dc
b – Résolution sans Dc ECG per-critique
voir âge / TA / aN ECG / ECHO Cardio +++/ Bio
et selon contexte SI SYNCOPE : poursuivre
vers Holter, ECG HA, EEP, Ergo, Tilt test …
Discuter : EchoDoppler Vx Cou, EEG, TDM
Selon l’âge
- jeune : éliminer une épilepsie => EEG
stt vagal => Tilt test
ou Dc rare (WPW, QT long, Brugada, DVDA, CMH … )
- âge moyen : coronaropathie ? CMP?
=> Echo, Ergo, Holter, EEP, TT
- âgé : stt TDR et CMP ou TA (hypoTA ortho ++)
=> Echo, Holter, EEP et TA, Tilt test en fin
CCL : 30% de syncope inexpliquées
Les Troubles du Rythme
Cardiaque
Dr Raybaud Florence
CHU Nice
Les Troubles du Rythme
Cardiaque






I - RAPPEL
II - DESCRIPTION ECG
III – SYMPTOMES
IV – ETIOLOGIES
V - DIAGNOSTIC
VI - TRAITEMENT
I – Rappel : le cœur
Auricule D et G => Auriculaire
Valve Sigmoïde
Pulmonaire
Oreillette
Droite => Atrial
Valve Sigmoïde
Aortique
Oreillette
Gauche
Valve
Tricuspide
Valve
Mitrale
Ventricule
Droit
Ventricule
Gauche
Septum
La conduction électrique
cardiaque
Noeud sinusal
Noeud AV
Faisceau de His
Réseau de Purkinje
Branche gauche du
faisceau de His
Branche droite du
faisceau de His
L'électrocardiogramme
Complexe QRS
Onde P
Noeud sinusal
Noeud AV
Faisceau de His
Onde T
PRESSIONS
Sy
au stole
ric
ula
ire
Sy
ve stole
ntr
icu
lai
re
Cycle cardiaque
Aorte
Oreillette
Gauche
Ventricule
Gauche
ECG
R
T
P
Q
S
Propriétés électriques
L’excitabilité cardiaque a sa source
Noeud sinusal
Noeud AV
1- le pacemaker physiologique = NS
2- si panne du NS = relais ou échappement
- oreillette
- NAV = jonction
- His
+ lent
- Branche
+ instable
- Purkinje
- ventricule
3- Accélération possible des relais
Faisceau de His
Ex : rythme jonctionnel actif
4- le rythme sinusal => onde P + en D1AVL
sens OD -> OG
=> onde P+ en D23AVF
sens haut -> bas
5 – Onde P rétrograde = + D1AVL et – D23AVF
La conduction de l’électricité cardiaque
se fait à travers des structures successives
Noeud sinusal
Noeud AV
NS => Oreillettes => NAV => HIS => Branches
⇒Purkinje
Propriétés : Vitesse et Périodes réfractaires
1- Bloc fonctionnel (tachycarde dépendant)
- filtre du NAV
- bloc de branche
2- La conduction possible en rétrograde V -> A
Faisceau de His
3- Faisceau accessoire
- si conduction antérograde =
syndrome de Wolff-Parkinson-White
onde delta visible sur ECG
- si conduction uniquement retrograde
kent caché / ECG en RS normal
Innervation neurovégétative
Noeud sinusal
Noeud AV
Faisceau de His
=> Connexions entre le sympathique et le vague
Au niveau du NS
Au niveau du NAV
A l’effort = accélération RS
et amélioration de la conduction AV
ex TJ de repos 180/mn
TJ si stress 200-220/mn
Coups de frein vagal = bradycardie sinusale
+/- BAV
Utilisation des manœuvres vagales :
pour le diagnostic des tachycardies
= MSC; pression occulaire; Valsava
= Striadyne*
Mécanisme des troubles du rythme
⇒ Hyper-automaticité
- anti-arythmique
- cautérisation du foyer
⇒ Réentrée en micro ou macro circuits
- interruption par stimulation
- cautérisation d’une partie du
circuit = guérison
L'Electrocardiogramme (ECG)
 L'ECG normal
300 150 100 75
60 50
1 petit carreau
= 0.04 sec
(vit. 25mm/sec)
 Echappement et extra-systoles
Echappement
65 / mn
Extra- systole
 QRS fin et large
 Le QRS est fin (≤ 0,08 sec = 2 petits carreaux)
Si l’influx électrique part au-dessus du NAV ou du NAV et emprunte
les 2 branches D+G
Le QRS est large
1 - Si l’influx part directement du ventricule
2 - Si l’influx par au-dessus du NAV ou du NAV avec une des
2 branches bloquée (bloc organique ou fonctionnel)
3 – s’il existe une voie accessoire (WPW)
1- ESV
2 - BB
3 - WPW
II – Description ECG
Troubles du rythme rapides
A – les Extra-systoles (ESA, ESJ, ESV)
Atriales, jonctionnelles et ventriculaires
B - les troubles du rythme de l’oreillette
Fibrillation atriale, flutter atrial (fa et FlA)
C – les troubles du rythme jonctionnels (TJ)
Tachycardie jonctionnelle
D – les troubles du rythme ventriculaires (TV, FV)
Tachycardie et fibrillation ventriculaire
A – les Extra-systoles (ESA, ESJ, ESV)
Définition : un battement cardiaque arrivant avant le
battement prévu du nœud sinusal
1 - ESAtriale :
2 - ESJonctionnelle :
3 - ESVentriculaire :
une onde P avant un QRS fin
un QRS fin sans onde P avant
un QRS large sans onde P avant
Bigéminisme : 1 ES sur 2 battements
Trigéminisme : 1/3 …..
Doublet : 2 ES Triplet : 3 ES et > 3 : une salve
A – les Extra-systoles
ESA
ESJ
ESV
A – les Extra-systoles
ESV
Repos post ES
Slave
Ventriculaire
B - les Troubles du Rythme SV
1 – la fibrillation atriale (fa)
Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par une ondulation
(trémulation) anarchique de la ligne de base de 400 à 600/mn
Diagnostic différentiel 1- trémulation très fine => dysfonction sinusale
2 - trémulation très ample => tachysystolie ou flutter
NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx très rapides venant des
oreillettes pour protéger les ventricules. Selon l’âge, une fa à 600/mn
donnera une fréquence variable des ventricules irréguliers ex:
200-250/mn ou 100/mn
Troubles du rythme
supra-ventriculaires
 Fibrillation auriculaire (FA) :
–
tachycardie atriale anarchique
–
> 400 min-1
Foyers
d’hyperexcitabilité
2 – le Flutter Atrial (FlA)
Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par une ligne
de base en dent de scie à 300/mn (circuit dans l’oreillette Dte)
=> en D2D3AVF et P’ + en V1
NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx. la fréquence des ventricules est un
sous multiple de 300/mn : 150/mn, 100/mn selon la conduction 2/1 3/1 ..
ou conduction variable 2/1, 3/1 , 4/1 sur le même tracé
Troubles du rythme
supra-ventriculaires
 Flutter auriculaire :
–
tachycardie atriale
–
300 min-1
Conduction dans le NAV 4/1
–
Court-circuit
dans l’OD
Flutter auriculaire :
Conduction 2/1
3 – La tachycardie atriale ou
tachysystolie atriale (TSA)
Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par des ondes P’
rapides ( ex : 200/mn) de morphologie variable selon l’origine du foyer
NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx. La conduction sera de type 2/1 3/1 ..
ou conduction variable 2/1, 3/1 , 4/1 sur le même tracé
TSA
C – Les Troubles du Rythme Jonctionnels (TJ)
Définition : disparition des ondes P sinusales qui sont
remplacées par une tachycardie régulière à 180/mn
avec QRS fins
Circuit dans le NAV
Mécanisme : court-circuit
dans le NAV ou par
un faisceau supplémentaire
(kent ou syndrome de
Wolff-Parkinson-White)
Circuit
par Kent
Troubles du rythme supraventriculaires
 Tachycardie jonctionnelle :
–
–
tachycardie avec QRS fins à 180/mn
Ondes P’ rétrogrades cachées dans le QRS
Troubles du rythme supraventriculaires
Syndrome de WPW
Espace court entre P et QRS
D – les troubles du rythme ventriculaires
1- Tachycardie ventriculaire (TV)
Définition: tachycardie des ventricules avec QRS larges et
réguliers (>100/mn => 300/mn)
Foyer
d’hyperexcitabilité
D – les troubles du rythme ventriculaires
2- Fibrillation ventriculaire (FV)
Définition : tachycardie anarchique des ventricules avec des
complexes larges très désorganisés
Ce trouble du rythme est si rapide
qu’aucune systole ne peut
s’effectuer = arrêt cardiaque
Foyer
d’anarchie électrique
FV
Difficulté de diagnostic des tachycardies
1- L’ ACTIVITE VENTICULAIRE
- Fqce
- Régularité ou non
- largeur des QRS
- polymorphisme des QRS
2- L’ACTIVITE ATRIALE
P + ou – en D2D3AVF , f, F, P’
3 – Etude de la relation A et V
A=V , A >V ou V >A
4 – Manœuvres vagales si besoin
A >V => origine SV
V >A => origine V
A=V
=> Tachy sinusale, TSA 1/1, TJ,
TV (onde P retro 1/1)
Fa, FlA ou TSA
Si QRS Fins
Fa, FlA ou TSA
Si QRS Larges*
+ Bloc de
Branche
ou WPW
Tachycardie ventriculaire
* Nb : si ATCD d’infarctus du myocarde => forte probabilité de TV
Si QRS Fins
QRS irréguliers
Eliminer TV
Eliminer TJ
=> reste fa, FlA et TSA à conduction variable
Diagnostic fait sur analyse ligne iso entre 2 QRS plus lents
QRS réguliers
Eliminer la fa => reste FlA et TSA 2/1 ou TJ
STRIADYNE* # ralentie les QRS si FlA et TSA => analyse rythme
# arrête la TJ (réduction = sinusal )
Si QRS larges
QRS irréguliers
QRS réguliers
Rien n’est éliminé
Eliminer TJ et TV => reste fa, FlA et TSA à conduction variable
Eliminer la fa => reste Fla e TSA 2/1, TJ et TV
STRIADYNE* sur la TV = ne fait rien ! (avec malaise vagal)
Test à la Striadyne*
½ ou 1 ampoule IV très rapide (1 amp 20mg/2ml)
(bolus + flush de la perfusion+++)
Avec ECG
CI Asthme
⇒Si pause = coup de poing sternal / Atropine
⇒ Si ralentissement QRS transitoire => SV
⇒ Si réduction = Tachycardie Jonctionnelle
⇒ Si rien => TV ou inefficacité de la Striadyne*
Troubles du rythme lents
A - Dysfonction sinusale
B - Bloc auriculo-ventriculaire
1- BAV 1
2- BAV 2
3 - BAV 3
A - Dysfonctions sinusales
Définition : absence d’onde P ou ralentissement de P
 Pause sinusale
 Bradycardie sinusale < 50/mn
 Echappement Jonctionnel
B - Blocs Auriculo-Ventriculaires
 BAV 1 : bloc du 1er degré
–
–
allongement de l'intervalle PR
> 0.2 secondes
Blocs Auriculo-Ventriculaires
 BAV 2 : bloc du 2nd degré
–
type 1 ou Wenckebach : allongement
progressif du PR jusqu'au blocage d'une
onde P
P non conduite
aux ventricules
 BAV 2 : Bloc du 2nd degré
–
type 2 : une onde P bloquée sans
allongement préalable de l'intervalle PR
BAV avec P/R ≤ 3/2
- Haut degré : BAV avec P/R > 3/2 (2/1, 3/1…).
2 P non conduites aux ventricules
 BAV 3 : bloc du 3è degré ou bloc
complet
–
aucune onde P n'est conduite aux ventricules
(blocage de toutes les ondes P)
–
Dissociation totale entre oreillettes et ventricules
=> échappement ventriculaire
III- SYMPTOMES
 Troubles du rythme rapides





Palpitations
Dyspnée, insuffisance cardiaque
Lipothymie, syncope, arrêt cardiaque (TV, FV)
Angor
Fa et FlA => thrombus atrial => embols (AVC)
 Troubles du rythme lents



Asymptomatique (dysfonction sinusale, BAV1)
Lipothymie, syncope, arrêt cardiaque
Dyspnée, asthénie, insuffisance cardiaque
IV- ETIOLOGIES
 Troubles du rythme rapides
 Oreillettes = cardiopathie, péricardite, pathologie pulm.,
hyperthyroïdie, idiopathique (alcool).
 Jonction = congénital
 Ventricules = Cardiopathie (IDM+++) ou cœur sain
 Troubles du rythme lents



Vieillissement
Iatrogène (médicaments; ex: digoxine)
Divers (hyperK+, IDM…)
V- DIAGNOSTIC
 Si trouble du rythme permanent
=> ECG
 Si trouble du rythme paroxystique
=> Holter (ECG sur 24h)/ Reveal*/ Spiderflash*
=> Ergométrie
=> Exploration électrophysiologique
- test de la fonction sinusale
- mesure de la conduction NAV (His)
- déclenchement d’une arythmie
A
H
V
VI- TRAITEMENT
 TROUBLES DU RYTHME LENTS
1- Prise en charge en urgence (BAV3)
=> Perfusion d’Isuprel* (5 ampoules 250cc)
=> Sonde d’entraînement intracardiaque (SIC)
=> Stimulation transthoracique
2- Eliminer une cause curable
=> Arrêt Traitement, phase aigüe IDM, hyperK
3- Si les symptômes persistent
=> PACEMAKER
Systèmes de stimulation
cardiaque
Sonde de stimulation auriculaire
Sonde de
stimulation
ventriculaire
STIMULATEUR
Système de stimulation
cardiaque
Circuit
Pile
Sonde(s)
Électrode
Système de communication
(télémétrie)
Principales familles
de stimulateurs cardiaques
SIMPLE CHAMBRE
AAI(R)
VVI(R)
Principales familles
de stimulateurs cardiaques
DOUBLE CHAMBRE : DDD(R)
Cas particulier de la stimulation
Bi-V
 Insuffisance cardiaque
Sonde atriale droite
Sonde ventriculaire droite
Sonde ventriculaire gauche
via le sinus coronaire
Les modes de stimulation :
code à 4 lettres
Chambre
STIMULEE
Chambre
DETECTEE
Mode de
Asservissement
Fonctionnement
(Capteurs)
Réponse à
une détection
Lettre 1
Lettre 2
A : oreillette
V : ventricule
S : (Single) A ou V
D : (Dual) A et V
O : aucune
A : oreillette
V : ventricule
S : (Single) A ou V
D : (Dual) A et V
O : aucune
Lettre 3
Lettre 4
T : Trigger
R : Asservissement
I : Inhibition
(Rate response)
D : Mode synchrone
code à 4 lettres
A
A
I
Stimulation dans
l'oreillette
Détection dans
l'oreillette
Inhibition de la
stimulation en cas
de détection d'une
activité atriale
spontanée
V
V
I
Détection dans le
ventricule
Inhibition de la
stimulation en cas
de détection d'une
activité
ventriculaire
spontanée
Stimulation dans
le ventricule
(R)
Asservissement
(R)
Asservissement
code à 4 lettres
D
Stimulation dans
les deux cavités
D
Détection dans
les deux cavités
D
Inhibition de la
stimulation (A et/ou V)
en cas de détection
d'une activité spontanée
(R)
Asservissement
Stimulation ventriculaire
déclenchée après
détection ou stimulation
de l'oreillette si pas de
ventricule spontané
mode "physiologique" (synchronisation AV)
Fonctionnement AAI
 AAI - 60 min-1 - Dysfonction sinusale sans BAV
Si passage en BAV
Fonctionnement VVI
 VVI - 60 min-1 - BAV sans dysfonction sinusale
 VVI - 60 min-1 - BAV et FA permanente
Fonctionnement DDD
 DDD - Fréquence minimale 60 min-1
As
Vs
Ap
Vs
Ap
As
Vp
Vp
VI- TRAITEMENT
 TROUBLES DU RYTHME RAPIDES
1- Oreillettes (fa, FLA TSA)
a- Anticoagulation ++ (héparine = >AVK)
b – en Urgence => si mal supporté = RALENTIR (digoxine*)
TRT Ins card. O2 lasilix ..
Rarement CEE en urgence (AG)
c - Réduction :
- médicaments = antiarythmique (Cordarone*)
- choc électrique externe (CEE sous AG) 200-300J
≥ 3 sem AVK ou si plus vite ETO+++
- FlA = stimulation endocavitaire
d - Préventif: antiarythmique
e - Curatif : Ablation par radiofréquence
f - Palliatif si l’arythmie persiste : ralentir le NAV
(Digoxine*)
Ablation par radiofréquence
VI- TRAITEMENT
2- Jonctionnel (TJ)
a- Réduction : => Manœuvres vagales ou Striadyne*
Si récidive sub-intrante = Isoptine*
b – Préventif : Rien si rare, antiarythmique
c – Curatif : radiofréquence
3 - Ventricules (TV, FV)
a- Réduction :
- médicamenteuse (Xylocaïne, Cordarone..)
- CEE sous AGale ou si arrêt cardiaque
- stimulation endocavitaire (overdrive)
=> si mal supporté = O2, xylocaïne, Mag., CEE
=> si supporté = O2, xylocaïne, passage en cardio => réduction endocav
b – Préventif : antiarythmique (Cordarone*;, BBloquants..)
si risque de Mort Subite : DAI (Défibrillateur automatique implantable
c – Curatif : radiofréquence
Sondes endocavitaires
Défibrillateur
Sonde auriculaire
Sonde ventriculaire
VI- TRAITEMENT
3 – Torsade de pointes:
Isuprel* + Magnésium
=> traiter la cause
= l’ECG entre 2 crises de TDP
- si BAV ou bradycardie = SIC
= ionogramme : hypoK+
= arrêt des trts torsadigènes (digoxine, AA ..)
VI- TRAITEMENT
L’arrêt cardiaque
1- Absence de pouls =>
MCE + Ventiler
2 – ECG => asystolie => adrénaline
=> TV/FV => CEE
=> BAV => Isuprel* et SIC

Les Troubles du Rythme Cardiaque

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