Electrocardiogramme

TUTORAT DE BIOPHYSIQUE
L’ ELECTROCARDIOGRAMME
Plan du cours
a) Acteurs dans l’ECG
- positionnement des electrodes
- les 12 derivations
b) Correspondance entre physique <-> realite
- derivation <-> region exploree
- onde <-> region activee
c) Comment lire un ECG
Etapes : - determination du rythme, de la frequence
- determination de l’axe du complexe QRS
d) ECG pathologique
e) Pieges frequents
a) Acteurs dans l’ECG
- positionnement des electrodes
• 4 electrodes peripheriques (frontales)
VR, VL, VF + Vindifferent
– Une électrode au niveau du bras droit
– Une électrode au niveau du bras gauche
– Une électrode au niveau de la jambe gauche
– Une électrode indifférente au niveau de la jambe droite.
Donnent naissance a 6 derivations:
- 3 bipolaires : DI, DII, DIII
- 3 unipolaires (par rapport a une electrode neutre de reference ou indifferente Vw)
• 6 electrodes precordiales (horizontales)
V1, V2, V3, V4, V5, V6
Donnent naissance a 6 derivations :
- Unipolaires : par rapport a l’electrode de reference ou indifferente Vw
- Les 12 derivations
Frontales
Precordiales
bipolaires
D1 = VL – VR
D2 = VF – VR
D3 = VF – VL
unipolaires
Theorie
Pratique
VR = VR – VW
aVR = VR – (VL + VF)
VL = VL – VW
aVL = VL – (VR + VF)
VF = VF – VW
aVF = VF – (VR + VL)
Mesure de
difference de
potentiel avec
l’electrode de
reference VW
(pareil pour aVR,
aVL, aVF)
b) Correspondances physique –
realite
Animation ECG
1. Les régions explorées par ces dérivations périphériques
seront :
• D1 : paroi gauche du VG
• D2: cloison IV et apex
• D3 : region VD et diaphragmatique
• aVF : paroi inférieure
• aVR : intérieur des cavités du coeur
• aVL : paroi latérale du ventricule gauche
• V1 et V2 : les parois ventriculaires droite et septale.
• V3 et V4 : les parois antérieures du septum et du VG
• V5 et V6 : la paroi latérale du ventricule gauche.
Oui oui, on sait que le complexe QRS est synonyme d’excitation
ventriculaire, mais qu’est-ce que ca represente au final?
• Q : activation septale
• R : activation parietale du VG
• S : activation basale du VG
ATTENTION ! Ne jamais dire que telle onde sur l’ECG
represente la contraction ventriculaire. Sur l’ECG on ne voit
pas le travail mecanique, mais electrique du coeur!
c) Comment lire un ECG
Les basiques…
La feuille se deroule a 2,5cm / s
1mm horizontal = 0,04s
1mm vertical = 1mV
Ensuite, 3 etapes tres importantes et
inseparables…
ETAPES
1. Determiner le rythme
- sinusal, atrio-ventriculaire…
2. Determiner la frequence
- normale : 60-100 contractions/minute
- bradycardie, tahycardie…
3. Determiner l’axe
- normal : 0-90 degres
ECG
E
R
F
A1
A2
A3
A4
1. Determiner le rythme
• Sinusal : onde P bien visible
• Atrio-ventriculaire (jonctionnel) : ondes QRS tres fines,
parfois onde P retrograde
• Ventriculaire : issu des cardiomyocytes ventriculaires, ondes
QRS larges, sans onde P, onde T modifiee
• Ectopique : si auriculaire, onde P modifiee mais le reste des
ondes est normal
ECG
2. Determiner la frequence
75 contractions / minute
• On ne peut calculer la frequence si il n’y a pas de
regularite des contractions !
• Toujours prendre la distance entre 2 ondes R
(respectivement Q)
• Bords de normalite:
60 – 100 contractions / minute
tahycardie < 3 grands carreaux- 5 grands carreaux < bradycardie
ECG
3. Determiner l’axe
a. Noter sur chaque derivation l’amplitude
du complexe QRS, c’est-a-dire la somme
algebrique des ondes QRS.
Exemple:
- 5mV en haut; 3mV en bas  Amplitude = 2mV
et non pas 8mV
A = 8mV
A = -7 mV
ECG
b. Prenez les 2 derivations ayant le pic d’onde R le
plus saillant, vous calculez a peu pres leur
amplitude et les dessinez sur votre cercle…
L’amplitude en DII
est legerement plus
grande qu’en DI,
donc la droite verte
est plus longue.
Imaginez-vous que
vous etes en train de
jouer au “ca chauffe
ou ca refroidit” :
l’axe QRS va etre
tire vers DII.
ECG
c) Verification supplementaire
• Vous cherchez une derivation ou l’amplitude est
egale a 0 ou approximativement egale a 0 et
tracez la perpendiculaire a l’origine
Dans notre cas, DIII et aVL ont des amplitudes plutot nulles, mais
restent positives quand meme : ce qui colle parfaitement car en
tracant leur perpendiculaires, l’axe du complexe QRS se trouve
“avant” la perpendiculaire et pour cette raison ils sont toujours
ECG
positifs…
Dans cet
exemple, axe
QRS = 0º
•
L’exemple montre
qu’a 90 degres de
l’axe du QRS
l’onde a une
amplitude nulle.
En se rapprochant
legerement du
cadran de gauche
(du patient),
l’onde devient de
plus en plus
positive. L’inverse
se passe lorsque on
s’eloigne de ce
cadran.
•C’est le meme principe dans le cas d’une onde “presque nulle” : si
elle est legerement positive, en tracant la perpendiculaire a sa
derivation, l’axe du complexe QRS va former avec cette derivation un
angle legerement inferieur a 90 degres.
Dernieres etapes…
- On verifie bien l’amplitude des ondes, leur duree
segment PR < 0,2s
complexe QRS < 0,1 (0,08)s
- On cherche des ondes ectopiques, modifiees,
surnumeraires ou au contraire, absentes
ECG pathologique
• le BAV (1er, 3eme degre)
- Defaut de conduction de l’impulsion electrique entre oreillettes et
ventricules : onde P non suivie d’un complexe QRS
• L’ischemie
- Necrose : onde T anormale formant
• L’infarctus du myocarde
un pic saillant
- Defaut d’irigation d’une partie du myocarde : sus-decalage du
segment ST, image en miroir
• Extrasystole atriale / ventriculaire
- Arythmies : l’extrasystole atriale est suivie d’un complexe QRS
normal; l’extrasystole ventriculaire presente un complexe QRS
large (>0,12s), deforme
d) Pieges / Erreurs a eviter
• Dire que le complexe QRS represente la
contraction ventriculaire ou autre chose de ce
genre
• Calculer l’axe QRS a partir des derivations
precordiale : ce n’est pas une erreur en tant que
telle, mais on manque enormement de precision
• Oublier de soustraire la partie negative de l’onde
lorsque vous calculez l’amplitude sur une
derivation ou de considerer que l’amplitude =
partie haute + partie basse (amplitude = partie
haute – partie basse : en fait, c’est une somme
algebrique, elle peut donc etre negative!!)
Conseils d’ordre general
Ne jamais dire :
“Ahh, moi et l’ECG, je ne serai pas
cardiologue” en voyant une feuille
d’examen ECG :
- ne paniquez pas,
- prenez votre temps pour bien analyser
tous les facteurs.
Ce n’est pas en jetant un coup d’oeil de 0,5s a une page
d’ECG que vous allez decouvrir des anomalies. Il faut
s’armer avec de la patience et commencer a lire chaque
ligne a son tour, attentivement, sans se depecher. En
meme temps encerclez ce qui vous semble suspect…
Toujours pas compris ?
• Alors venez en bas de l’amphi pour
des explications plus amples
ou
Sur le site du tuto
www.tutoratpsa.org