Prise en charge du diabète en périopératoire

Transcription

GEStION DU PAtIENt
DIABÉtIQUE
EN PÉRI-OPÉRAtOIRE
Fiches pratiques
Synthèse et présentation
Gaëlle Cheisson
Groupe de travail
Dan Benhamou, Bogdan CatarGi, Gaëlle Cheisson,
emmanuel Cosson, Carole iChai, sophie JaCqueminet,
anne-marie LeGuerrier, alexandre ouattara,
igor tauveron, Paul vaLensi
DÉPIStAGE PRÉOPÉRAtOIRE D’UN DIABÈtE MÉCONNU . . . . . . . . . . . . . . . .
C
Q
R
2
Exemple de prescription selon le schéma Basal Bolus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
ANNEXES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36-37
CONDUItE À tENIR DEVANt UNE HYPERGLYCÉMIE À L’HÔPItAL . . . . . . . .
ORDONNANCES tYPES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32-33
P
t
SCHÉMA GÉNÉRAL BASAL-BOLUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-31
O
34
35
PASSAGE INSULINE IVSE / INSULINE SC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N
CONDUItE À tENIR DEVANt UNE HYPOGLYCÉMIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PROtOCOLE D’INSULINOtHÉRAPIE IVSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M
S
29
DIABÉtIQUE DE tYPE 1 OU 2 – Chirurgie en urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIABÈtE Et GROSSESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26-27
28
DIABÉtIQUE DE tYPE 1 OU 2 – Chirurgie ambulatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L
24
25
DIABÉtIQUE DE tYPE 2 SOUS ADO AVEC INSULINE –
Chirurgie majeure ou mineure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22-23
DIABÉtIQUE DE tYPE 1 – Pédiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18-19
I
K
DIABÉtIQUE DE tYPE 1 – Patient sous pompe à insuline . . . . . . . . . . . . . . . . 16-17
H
DIABÉtIQUE DE tYPE 2 SANS INSULINE –
Chirurgie majeure ou mineure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-21
DIABÉtIQUE DE tYPE 1 – Chirurgie majeure ou mineure . . . . . . . . . . . . . . . . 14-15
G
J
tRAItEMENt DU DIABÈtE : insulines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12-13
F
E
PARtICULARItÉS DU DIABÈtE EN PÉDIAtRIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
tRAItEMENt DU DIABÈtE : médicaments non insuliniques . . . . . . . . . . . . . 10-11
6-7
8
SPÉCIFICItÉS DE LA CONSULtAtION D’ANEStHÉSIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B
D
4-5
PRINCIPAUX DIABÈtES À CONNAÎtRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A
mmol/L
10
7
+ 2 ui
idem
- 2 ui
1. BASAL = INSULINE LENTE
— Lantus : 0,25 ui/kg/j sC à 20 h (ou ½ dose totale iv des dernières 24 h)
— adaptation de la posologie à la glycémie du matin suivant à jeun selon le protocole suivant :
SOMMAIRE
3. BOLUS CORRECTEUR
— anaLoGue uLtra raPiDe sC à adapter selon glycémie (à additionner au bolus du repas à 8 h, 12 h et 20 h)
— Glycémie pré prandiale à 8 h, 12 h, 20 h (en plus du bolus), et à 16 h, 0 h, 4 h si déséquilibre important .
39
mmol/L
16,5
12
10
5
3,3
ui en sC
6
4
3
0
0
1 amp . G30 % iv
20 h
12 h
8h
0h
20 h
Lantus
Bolus pour
les repas
Bolus correcteur
Exemple
PRESCRIPTIONS
— Lantus : . . . . . . ui sC à 20 h et arrÊt insuline ivse
— anaLoGue uLtra raPiDe :  humaLoG ou  novoraPiD ou  aPiDra
 Bolus pour le repas si alimentation Po : . . . . . . ui sC à 8 h, 12 h, 20 h
 Bolus correcteur selon glycémie
 Glycémie/4 h (initiation protocole sC ou déséquilibre) ou  Glycémie avant repas
2. BOLUS POUR LES REPAS
— anaLoGue uLtra raPiDe avant chaque repas oral (8 h, 12 h, 20 h) et quelle que soit la glycémie : 0,1 ui/kg sC
(ou 1/6 dose totale iv des dernières 24 h)
— Faire la ½ de la posologie prévue si apports caloriques prévisibles insuffisants
— ne pas faire si alimentation entérale ou parentérale continue et passer à la phase 3
Exemple de prescription selon le schéma Basal Bolus
Dt1
Dt2
GC
aDo
Po
sC
iv
ivse
ivD
hba1c
vvP
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
COMMENt LIRE VOS FICHES
Diabète de type 1
Diabète de type 2
Glycémie Capillaire
antidiabètiques oraux
Per os
sous Cutané
intraveineux
intraveineux à la seringue Électrique (débit continu)
intraveineux Direct
hémoglobine glyquée
voie veineuse Périphérique
Abréviations
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Objectifs glycémiques : 5 à 10 mmol/l
il s’agit de l’intervalle de glycémie dans lequel on ne modifie pas le traitement . La cible de glycémie en péri-opératoire
est de 7,7 à 10 mmol/L (1,40 à 1,80 g/L) .
Code couleur
• intervalle vert : pas de modification de traitement (glycémie comprise entre 5 à 10 mmol/L ou 0,9 à 1,8 g/L)
• intervalle orange : nécessité de modification ou injection d’insuline (glycémie comprise entre 10 et 16,5 mmol/L)
(1,8 à 3g/L)
• intervalle rouge : nécessité de prise en charge en urgence (glycémie < 5 mmol/L (0,9 g/L) et > 16,5 mmol/L (3 g/L))
Les fiches de prise en charge en fonction du type de diabète donnent l’attitude pratique avec une progression
pas à pas.
Dans les tableaux, la première ligne représente la glycémie, les lignes suivantes l’attitude pratique en fonction
des différents temps et de la glycémie.
3
> 40 ans
> 27 kg/m2
négative à faible
— Fortuit
— Complications chroniques
agents hypoglycémiants
puis ± insuline de base
puis ± insuline (analogue ultra rapide) pour les repas
Âge
index de masse corporelle
Cétonurie
mode de découverte
traitement (en plus des mesures hygiéno-diététiques)
RISQUE MAJEUR
si la déshydratation en cas de déséquilibre (polyurie osmotique)
n’est pas compensée par un apport hydrique
sous sulfamides hypoglycémiants et glinides
sous insuline
Acidocétose
Syndrome d’hyperglycémie
hyperosmolaire (avec ou sans coma)
Hypoglycémie
4
rare
sauf en cas de stress majeur (majore l’insulinopénie)
Complications aiguës
hérédité de diabète de type 2
Contexte
2- Pas de cétose (sauf stress majeur)
1- hyperglycémie
— insulinorésistance
— insulinopénie relative
95 %
Diabète de type 2
PRINCIPAUX DIABÈtES À CONNAÎtRE
Caractéristiques du patient lors de la découverte
Conséquences
mécanisme(s)
Prévalence
A
insuffisance rénale chronique
définie par une créatinine > 200 mg/dL (177 μmol/L)
1 point
Équivalent métabolique (MET)
10 met
entre 4 et 10 met
entre 1 et 4 met
37
activité physique intense : natation, tennis, ski
monte deux étages, marche sur une pente prononcée, court sur une courte distance,
jardine intensément (bêchage), déplace un meuble
Fait sa toilette, mange seul, marche dans le logement, marche 100 m sur terrain plat
activité très limitée
1 point
Diabète avec insulinothérapie
1 point
Activité
1 point
antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique
ou accident cérébral ischémique transitoire
Capacité fonctionnelle
1 met
1 point
insuffisance cardiaque
définie par un antécédent d’insuffisance cardiaque congestive,
d’œdème pulmonaire, une dyspnée nocturne paroxystique,
des crépitants bilatéraux ou un galop B3,
ou une redistribution vasculaire radiologique
1 point
1 point
1 point
1 point
1 point
Chirurgie à haut risque
définie par une chirurgie supra-inguinale,
intrathoracique ou intrapéritonéale
1 point
Calcul du score de Lee
clinique
Coronaropathie
définie par un antécédent d’infarctus du myocarde,
un angor clinique, une utilisation de nitrés,
une onde q sur l’eCG ou un test non invasif
de la circulation coronaire positif
Facteur de risque
Score de risque cardiaque de Lee
Calcul du score de Lee
classique
Score de Lee
ANNEXES
ANNEXES
Quantité en glucose des principaux solutés
Glucosé 5 %
Bionolyte G5 %
Glucosé 2,5 %
Cristalloïdes
(NaCl 0,9 %, Ringer Lactate...)
1g
0,5
na
0
Ampoule
10 mL
300 g
100 g
50 g
25 g
0
1 000 mL
450 g
150 g
75 g
37,5 g
0
1 500 mL
600 g
200 g
100 g
50 g
0
2 000 mL
Quantité glucose
dans
Glucosé 10 %
3g
Soluté
Glucosé 30 %
En cas d’hypoglycémie, apporter :
• 3 à 9 g de glucose IVD soit 1 à 3 ampoules de G 30 % ou
• 15 g de sucre per os soit 3 morceaux de sucre ou une cuillère à café de confiture ou 1 verre de jus de fruit sucré.
36
A
Faible
Diabètes pancréatiques
PRINCIPAUX DIABÈtES À CONNAÎtRE
5%
3- acidose si cétose majeure
ET risque accru d’hypoglycémie
2- Cétose
1- hyperglycémie
— insulinopénie majeure
— insulinorésistance majeure si cancer
— Pas de sécrétion du glucagon
Diabète de type 1
— insulinopénie majeure
1- hyperglycémie
3- acidose si cétose majeure
maladie pancréatique, alcoolisme
2- Cétose
auto-immunité familiale ou personnelle
modérée à importante
< 25 kg/m2
— altération de l’état général
— Pathologie pancréatique
Faible à importante
Faible (insuffisance exocrine associée)
< 30 ans
— Perte de poids
— amaigrissement
— acidocétose
insuline de base (vitale)
et insuline (analogue ultra rapide) pour les repas
RISQUE MAJEUR
insuline de base (vitale)
et insuline (analogue ultra rapide) pour les repas
si l’insuline de base est arrêtée
rare
si les insulines des repas ne sont pas arrêtées en l’absence d’alimentation ++++
D’autant plus que diabète pancréatique
5
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
risques
à l’intubation
intuBation
« estomac plein »
monitoraGe Per/Post oPÉratoire « usC »
risques hémodynamiques et de troubles du rythme graves
asYmPtomatique
sYmPtomatique
à rechercher
ou ComPLiquÉe
si microangiopathie diabétique
si un des signes :
tachycardie permanente
naC confirmée si
signes eCG : qtc > 440 ms
2 tests anormauX :
ou ischémie
ou iDm silencieux
hypotension orthostatique — test de variabilité de la FC
en respiration profonde
hypotension post prandiale
— test de variabilité de la FC
hypoglycémie grave
à l’orthostatisme
non ressentie
pas de diminution nocturne
de la Pa (holter)
neuroPathie autonome CarDiaque (naC)
GastroParesie
suspectée si :
— douleurs abdo
— ballonnements
— vomissements
6
le contrôle glycémique des trois mois précédents :
• récupérer le dernier dosage en consultation,
• faire un dosage si le patient n’en a pas fait depuis plus de trois mois ou s’il présente un déséquilibre de son diabète dans les
derniers mois,
• permet de définir la stratégie préopératoire (cf . tableau) mais aussi les modalités de reprise des traitements en
postopératoire .
Évaluation du contrôle glycémique et dosage de l’hémoglobine glyquée (HbAIc) qui permet de connaître
les habitudes et les expériences antérieures du patient, la recherche de ses doses d’insuline et de son protocole de correction
éventuel . . . il est à noter que les diabétiques connaissent particulièrement bien leur maladie et que certains ont du mal à en confier
la prise en charge .
Importance du dialogue entre le patient diabétique et l’anesthésiste pour évoquer l’histoire de son diabète,
Prise en charge spécifique
tests isChÉmiques
et score Lee ≥ 2
et CF < 4 met
risques
d’ischémie
myocardique
silencieuse
asYmPtomatique
à suspecter si :
autres atteintes artérielles
protéinurie à la Bu
insuffisance rénale
score calcique coronaire
> 400
Si chirurgie
majeure
sYmPtomatique
si :
— atCD cardiovasculaire
— signes eCG : ischémie
ou iDm silencieux
— patient symptomatique
atteinte Coronaire
BILAN MINIMAL
— interrogatoire
— Pa couché/debout
— eCG de repos
— Bandelette urinaire
— Créatininémie
Rechercher et évaluer les complications spécifiques du diabète
B
SPÉCIFICItÉS DE LA CONSULtAtION
D’ANEStHÉSIE
surveillance glycémie
à h3
Faire 6 ui sC
d’analogue ultra rapide
Cétonurie = 0
Cétonémie  0,5 mmol/L
t
35
Contrôle glycémie
et recherche cétose à h3
Faire 6 ui sC
d’analogue ultra rapide
Cétonurie à 1 croix
0,5  cétonémie  1,5
recherche cétose
Glycémie  16,5 mmol/L (3 g/L) en pré prandial
transfert en usi
pour insulinothérapie ivse
Cétonurie  2 croix
Cétonémie  1,5 mmol/L
CONDUItE À tENIR DEVANt
UNE HYPERGLYCÉMIE À L’HÔPItAL
S
ContrôLe De La GLYCÉmie/15 min
2,2  glycémie  3,3 mmol/L
Glycémie  3,3 mmol/L (0,6 g/L)
administration iv de glucose :
2 ampoules de G30 % ivD
glycémie  2,2 mmol/L (0,4 g/L)
Patient inconscient
Glycémie  3,3 mmol/L (0,6 g/L)
CONDUItE À tENIR
DEVANt UNE HYPOGLYCÉMIE
Patient conscient
glycémie  3,3 mmol/L (0,6 g/L)
administration iv de glucose :
1 ampoule de G30 % ivD
Glycémie  3,3 mmol/L (0,6 g/L)
reprendre l’arbre décisionnel
administration orale de sucre :
— 3 morceaux de sucre
— ou 20 cL de jus de fruit
Contrôle de la glycémie à 15 min
Contrôle glycémie à 1 heure
34
B
8,0
1,2
10
1,8
11,5
2,1
9,0
6,6
avis
avis
médecin généraliste/ intervention possible médecin généraliste/
diabétologue
diabétologue
6,0
SPÉCIFICItÉS DE LA CONSULtAtION
D’ANEStHÉSIE
0,9
5,0
0,6
5
Coma hypoglycémique
(dans le mois précédent)
> 2 hypoglycémies (dernière semaine)
3,3
Différer
4,0
Stratégie préopératoire
hba1c
Conduite à tenir
Glycémie moyenne
(carnet)
hypoglycémie
Cétose
10,0
Différer
3
%
g/l
16,5 mmol/l
Chirurgie ambulatoire
Pas de prise le matin
Pas de prise la veille au soir et le matin
Chirurgie mineure ou majeure
arrêt
arrêt
Chirurgie urgente
rechercher
une cétose
Pas d’arrêt
Modalités d’arrêt des traitements antidiabétiques en préopératoire
Pas d’arrêt
arrêt
Metformine
arrêt
Sulfamides
arrêt
arrêt
arrêt
Pas d’arrêt
arrêt
Pas d’arrêt
Pas d’injection le matin
arrêt
Inhibiteurs DDP-4
Pas d’arrêt
arrêt de la pompe à l’arrivée au bloc
Pas d’injection le matin (sauf dans le Dt1)
Pas d’arrêt
Inhibiteurs SGLT2
Pas d’arrêt
Pas d’arrêt
Analogues GLP-1
Pas d’arrêt
Inhibiteurs α-glucosidases
Insulines sous cutanées
Glinides
Pompe insuline
Programmer en première position au bloc opératoire si possible
Pas de contre-indication à l’aLr et noter les troubles neurologiques éventuels en préopératoire
Porter une attention particulière à tous les points de compression en peropératoire
Pas de charge préopératoire en hydrates de carbone
Grands principes de la prise en charge du diabétique au bloc opératoire
•
•
•
•
7
—
—
—
—
—
Considérer le patient comme diabétique
risque d’hyperglycémie de stress
surveillance glycémique périopératoire
Pas de prise en charge spécifique
8
Glycémie à jeun  1,26 g/L (7 mmol/l)
ou
hbaic  6,5 %
1,10 g/L (6 mmol/L) < Glycémie à jeun
< 1,26 g/L (7 mmol/L)
et/ou
5,7 %  hbaic  6,4 %
Glycémie à jeun  1,10 g/L (6 mmol/L)
et/ou
hbaic  5,6 %
Glycémie à jeun et hba1c
Doser
si
syndrome polyuropolydipsique ou amaigrissement
syndrome métabolique (hta + obésité + dyslipidémie)
antécédents cardiovasculaires
traitement pouvant induire un diabète (antipsychotiques, corticoïdes) ou antécédent de diabète induit
antécédents d’anomalies glycémiques antérieures (diabète gestationnel)
C
DÉPIStAGE PRÉOPÉRAtOIRE
D’UN DIABÈtE MÉCONNU
: 2 par jour
33
Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée
(MALADIES INTERCURRENTES)
POUR 1 mois
- Set d’Autosurveillance glycémique : 1
- Aiguilles 5 mm + Kit collecteur : 2 par jour
- Lancettes
- Bandelettes : 2 par jour
- Détémir (LEVEMIR® Flexpen) : ……. UI/j en injection sous cutanée
OU
- Glargine (LANTUS® Solostar) : ……. UI/j en injection sous cutanée
Date :
(AFFECTION EXONERANTE)
Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée (liste ou hors liste)
Identification Patient
ORDONNANCES tYPES
Identification Prescripteur
R
R
Identification Patient
ORDONNANCES tYPES
Identification Prescripteur
Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
Date :
Faire faire par une infirmière diplômée d’état, à domicile, tous les jours,
week-end et jours fériés compris,
Objectif :
glycémie au réveil entre 1,00 g/l (5,5 mmol/l) et 1,50 g/l (8,2 mmol/l)
PROTOCOLE D’INSULINE LENTE
Injection d’insuline lente sous cutanée le soir selon le protocole
Glycémie capillaire le matin au réveil et le soir avant repas
•
Glycémie au réveil > 2 g/l (11 mmol/l) - 2,49 g/l
augmenter de 4 UI
augmenter de 3 UI
• Adapter la dose d’insuline selon la glycémie faite au réveil :
1/ Glycémie au réveil entre 1 g/l (5,5mmol/l) et 1,50 g/l (8,2 mmol/l) :
Poursuivre la même dose d’insuline
2/ Glycémie au réveil élevée trois jours de suite :
Augmenter la dose d’insuline le soir
Glycémie au réveil > 1,50 g/l (8,2 mmol/l) - 1,99 g/l
augmenter de 2 UI
Glycémie au réveil > 2,50 g/l (13,7 mmol/l)
3/ Glycémie au réveil inférieure à 1 g/l (5,5 mmol/l) ou hypoglycémie dans la
nuit (glycémie inférieure à 0,70 g/l ou 3,8 mmol/l) :
Diminuer le soir même la dose d’insuline de 2 UI
Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée
(MALADIES INTERCURRENTES)
32
D
PARtICULARItÉS DU DIABÈtE
EN PÉDIAtRIE
n
atio
9
par
pré
en
te
Tex
sulfamides
hypoglycémiants et
apparentés (glinides)
Biguanides
inhibiteurs
des
α-glucosidases
inhibiteurs de DPP iv
inhibiteurs de DPP iv
+ Biguanides
inhibiteurs
des sGLt2
+
Biguanides
inhibiteurs
des sGLt2
analogues du GLP 1
(considérés comme des aDo
dans ces fiches pratiques)
E
sortie PrÉvue en 2016
Glibenglamide
repaglinide
Daonil®
Novonorm®
vildagliptine
saxagliptine
alogliptine
sitagliptine + metformine
vildagliptine + metformine
saxagliptine + metformine
alogliptine + metformine
exénatide
Liraglutide
Lixisenatide
exénatide microsphères
Duaglutide
Galvus®
Onglyza®
Vipidia®
Janumet®
Velmétia®
Eucréas®
Komboglyze®
Vipdomet®
Byetta®
Victoza®
Lyxumia®
Byduréon®
Trulicity®
Zigduo®
10
Dapagliflozine + metformine
Dapagliflozine
sitagliptine
Januvia®
Xélévia®
Forxiga®
miglitol
Diastabol®
5, 10/500, 1 000 mg
2,5/5/10 mg
0,75 mg et 1,5 mg
injection sous cutanée
2 mg
injection sous cutanée
10 μg ; 20 μg
3 dosages dans un stylo 0,6/1,2/1,8 mg
en 1 injection sous cutanée
5 et 10 ug en injection sous cutanée
(2 fois/j avant repas)
12,5/1 000 mg
2,5/1 000 mg
50/1 000 mg
50/1 000 mg
6,25/12,5/25 mg
5 mg
50 mg
50/100 mg
50/100 mg
50/100 mg
acarbose
Glucor®
500/850/1 000 mg
0,5/1/2 mg
2,5/5 mg
30 mg Lm/60 mg Lm
1/2/3/4 mg
Posologie existante
700 mg
DCI
Stagid®
metformine
Glicazide
Diamicron®
Glucophage®
Glimépiride
Amarel®
Nom commercial
Médicaments non insuliniques
tRAItEMENt DU DIABÈtE


24 ui d’analogue ultra rapide sC
soit 8 ui avant chaque repas
24 ui de insuline lente sC à 20 h
SCHÉMA GÉNÉRAL BASAL-BOLUS
repas léger
12 h
GC 7 mmol/L
½ dose = 12 ui
4 ui
 ½ dose de bolus
injection
insuline lente sC
10 h
48 ui
insuline ivse
4 ui
0h
GC 13 mmol/L
 bolus correcteur
31
injection
insuline lente sC
repas normal
19 h
20 h
GC 8 mmol/L
8 ui
repas normal
8h
GC 9 mmol/L
24 ui
8 ui
repas normal
12 h
GC 11 mmol/L
bolus repas
+ bolus correcteur
8 ui
+ 3 ui
si arrêt de la perfusion ivse à 10 h, une dose d’insuline lente (12 ui) est injectée pour couvrir les besoins en insuline jusqu’à
la prochaine injection (24 ui) de 20 h .
Calcul de dose : 48 ui
insuline ivse 48 ui/24 h
Exemple pratique
Q
Q
insuline ivse > 24 h
initiation insuline lente
entre 16 h et 0 h
insuline ivse < 24 h
entre 14 h et 16 h
0,3 ui/kg/j
entre 6 h et 14 h
dose totale
½ dose ivse des dernières 24 h
entre 0 h et 6 h
¼ dose
0,9
5
0
1,8
10
3
2,2
12
Bolus correcteur
Bolus pour
les repas
Basal
8h
4
3
16,5
6
idem
ui en sC
+ recherche cétose
g/L
mmol/L
12 h
10
20 h
+ 2 ui
mmol/L
à 20 h le jour suivant
½ dose
à 20 h le soir même
sur la glycémie préprandiale du matin suivant :
- 2 ui
¾ dose
Dose habituelle
5
SCHÉMA GÉNÉRAL BASAL-BOLUS
Calcul de la dose par 24 h
Première injection :
dose selon l’horaire
horaire de dose totale suivante
adaptation
— anaLoGue uLtra raPiDe sC avant chaque repas oral et quelle que soit la glycémie :
dose habituelle ou 0,1 ui/kg ou 1/6 dose/24 h (faire la moitié de la dose prévue si apports caloriques insuffisants)
— ne pas faire si alimentation entérale ou parentérale continue et passer à la phase 3 (bolus correcteur)
0,6
3,3
3 à 9 g glucose iv
ou 15 g de sucre Po
0
3. BOLUS CORRECTEUR
— anaLoGue uLtra raPiDe sC à adapter selon GC à 8 h, 12 h, 16 h, 20 h, 0 h et 4 h
— si repas (à 8 h, 12 h, 20 h) et GC > 10 mmol/L, le bolus correcteur est à additionner au bolus prévu pour le repas .
20 h
30
E
Posologie quotidienne maximale
6 mg/j
120 mg/j
15 mg/j
16 mg/(4 mg avant repas)
3 000 mg/j
4 cp
300 mg (100 mg avant repas)
1 cp/j à 100
1 cp à 50 si Ci Créat < 50 mL/min
1 cp/j
2 cp/j d’emblée
1 cp si Ci Créat < 50 mL/min
1 cp/j
2 cp/j
2 cp/j
2 cp/j
2 cp/j
10 μg avant repas du matin et du soir
1,8 mg/j
20 μg/j
1 injection sous cutanée hebdomadaire
insuffisance rénale
Cl créatinine < 30 mL/min
Contre-indications
Médicaments non insuliniques
Effets secondaires
hypoglycémie
Ci créatinine < 30 mL/min
insuffisance cardiaque
FevG < 30 %
insuffisance hépatique sévère
Douleurs abdominales,
diarrhées
aucune
Générique
oui
oui
non
oui
non
non
Diarrhées
Flatulences
Douleurs abdominales
non
non
surveillance du bilan hépatique
non
non
insuffisance hépatique
(asat, aLat > 3 n)
Ci des effets secondaires de la metformine et de la gliptine associée
non
non
non
non
interaction avec coumadine :
allongement de l’inr
nausées, vomissements
ralentissement
de la vidange gastrique
interaction avec coumadine :
allongement de l’inr
non
non
infections urinaires
mycoses génitales
hypovolémie chez le sujet âgé
non
1,5 mg
1 injection sous cutanée hebdomadaire
10 mg/j
Ci et effets secondaires de la metformine et de l’inhibiteur des sGLt2 associé
2 cp/j
11
2h
Lévémir® (Détémir)
30 min
insulatard®
20 min
umuline rapide®
5 min
5 min
5 min
humalog mix 50® et novomix 50®
novomix 70®
5 min
novorapid® (asparte)
humalog mix 25® et novomix 30®
5 min
humalog® (Lispro)
mÉLanGes FiXes
5 min
apidra® (Glulisine)
anaLoGues uLtra raPiDes
20 min
actrapid®
insuLines raPiDes ou orDinaires
30 min
umuline nPh®
insuLines intermÉDiaires
2h
insuLines Lentes
Délai
d’action
Lantus® (Glargine)
toujeo® (Glargine)
abasaglar® (Glargine)
Type d’insuline
F
6-12 h
8-12 h
12 h
3h
3h
3h
6h
6h
12 h
(pic à 3 h)
12 h
(pic à 3 h)
16-20 h
20-24 h
Durée
d’action
12
Insulines
À ne plus utiliser
Courbe d’action


Petit déjeuner
Déjeuner
¾ dose
Dose d’insuline lente
½ dose
entre 6 h et 14 h
¼ dose
entre 14 h et 16 h
dose de 20 h
entre 16 h et 0 h
29
PAS D’INSULINE IVSE EN SALLE D’HOSPITALISATION
Dose d’insuline lente suivante
entre 0 h et 6 h
arrêt insuline ivse
Dîner
Faire la moitié de la dose prévue si apports caloriques suffisants
½ dose ivse/24 h à diviser par 3
= dose d’analogue ultra rapide sC par repas
On préfèrera l’utilisation d’une insuline lente dont la durée d’action est de 24 h.
PAS de délai entre l’arrêt de l’insuline IVSE et l’injection d’insuline lente SC.
L’injection sous-cutanée doit être IMMÉDIATE en préférant une injection à 20 h le soir.
Sinon faire une injection complémentaire selon le schéma suivant
quantité totale
d’insuline ivse
sur 24 h
Calcul de dose
• Posologie d’insuline ivse  0,5 ui/h (sauf Dt1)
• Posologie d’insuline ivse  5 ui/h
• Besoins en insuline non stabilisés
Contre-indications
½ dose ivse/24 h
= dose insuline lente sC en 1 fois le soir
PASSAGE INSULINE IVSE/INSULINE SC
• Dès que les glycémies sont stables et  10 mmol/L
• À la reprise d’une alimentation orale
• relais à l’arrêt de la seringue électrique d’insuline
Indications
P
O
PROtOCOLE D’INSULINOtHÉRAPIE IVSE
Principes généraux :
• utiliser exclusivement de l’insuline ultra rapide en la diluant pour avoir une concentration de 1 ui/mL .
• toujours associer simultanément une perfusion glucosée (100 à 150 g/j) sauf si hyperglycémie  16,5 mmol/L (3 g/L) .
exemple : G10 % : 40 mL/h .
• Objectifs glycémiques peropératoires : 5 mmol/L-10 mmol/L (0,9-1,8 g/L).
• Faire un bolus d’initiation ivD selon glycémie de départ puis entretenir par une perfusion d’insuline en débit continu (ivse) .
• Contrôle de glycémie toutes les 2 h si glycémies stables, toutes les heures après chaque changement de débit d’insuline et
après 15 à 30 min en cas d’hypoglycémie .
• adaptation du débit de la perfusion selon les contrôles glycémiques à partir du schéma suivant :
Débit ivse
Bolus ivD
0
0
0
0
0
0
1 ui/h pour les Dt1
0 ui/h pour les Dt2
o
1h
2 ui/h
3 ui
1h
3 ui/h
4 ui
1h
4 ui
Prévenir
médecin
6 ui
Glycémie
initiation
insuline
ivse
2h
+ 2 ui/h
1h
+ 1 ui/h
30 min
idem
15 min
Fréquence des glycémies
1 amp . (3 g)
Bolus 6 ui
Prévenir
médecin
arrêt
2 amp . (6 g)
Prévenir
médecin
reprise à ½ débit quand :
– 1 ui/h
— glyc . > 5 mmol/L chez Dt1
— glyc . > 10 mmol/L chez Dt2
arrêt
adaptation
du débit insuline ivse
G 30 %
• Privilégier les mesures de glycémie sur sang total (artériel ou veineux du côté opposé à la perfusion de glucosé) plutôt que sur
sang capillaire et si possible sur machine à gaz du sang (plutôt que sur lecteur de bandelettes glycémiques) .
• Surveillance de la kaliémie : objectif = 4 à 4,5 mmol/L . Contrôle/4 h si objectif stable, et une heure après chaque changement
de débit d’insuline .
28
F
Insulines
12 h
8h
Schéma avec 2 insulines intermédiaires
8h
Schéma basal-bolus
Principaux schémas d’administration d’insuline
20 h
20 h
13
20 h
20 h
Chirurgie majeure ou mineure
sucre
3 ui sC
2 ui sC
3 ui sC
repas normal + insulines habituelles
G10 % 60 mL/h
Prévenir le médecin
14
2 ui sC
3 ui sC
ivse en réa
Différer le bloc
vvP
naCl 0,9 %
si cétose 
ivse en réa
si cétose 
6 ui sC
Bu
insuline : analogue ultra rapide
si correction non faite
par le patient
2 ui sC
vvP G10 % 40 mL/h (+ insuline lente ou mixte habituelle si administrée le matin)
si pas de correction
GC à 15 min
15 g Po
15 g Po
Période peropératoire : insuline ivse selon protocole .
Pré-op .
GC/3 h
6 h-7 h
si besoin
3 h-4 h
au coucher
22 h-0 h
repas du soir
avant le repas
du soir
Glycémie capillaire
(GC)
Période préopératoire
• récupérer le dosage de l’hba1c, sinon le prélever à l’arrivée .
• Glycémie capillaire à l’arrivée .
• règles de jeûne :
— repas du soir normal ;
— liquides clairs (thé, café, jus sans pulpe) jusqu’à h-2 de la chirurgie sauf si gastroparésie .
• injection des insulines habituelles (lente, intermédiaire, analogue ultra rapide) avec le repas du soir .
Si le patient n’a pas de protocole de correction personnel, faire une injection d’analogue ultra rapide si glycémie > 10 mmol/L (1,8 g/L)
selon le protocole ci-dessous .
• Glycémie capillaire au coucher et le matin avec traitement adapté au protocole ci-dessous .
Faire une glycémie supplémentaire dans la nuit si glycémie < 5 ou > 10 mmol/L au coucher .
Prescriptions préopératoires
Dosage de l’HbA1c qui permettra de définir la stratégie péri-opératoire
• Bilan cardiovasculaire (eCG), évaluation de la fonction rénale, conditions d’intubation, recherche d’une gastroparésie et d’une
dysautonomie cardiaque .
Rechercher les complications spécifiques du diabète (cf. Spécificités Consultation d’anesthésie)
Consultation d’anesthésie
Objectifs glycémiques : 5 à 10 mmol/L (0,9 à 1,8 g/L) .
G
DIABÉtIQUE DE tYPE 1
N
Te
e
t
x
27
n
e
é
r
p
i
t
a
r
pa
DIABÈtE Et GROSSESSE
n
o
N
DIABÈtE Et GROSSESSE
atio
n
par
26
pré
en
te
Tex
G
Période postopératoire
Immédiate :
Dose habituelle
insuline ivse  24 h
0,3 ui/kg/j
½ dose
entre 6 h et 14 h
¼ dose
entre 14 h et 16 h
dose totale
entre 16 h et 0 h
0,9
5
0
1,8
10
3
2,2
12
4
3
16,5
6
idem
ui en sC
+ recherche cétose
g/L
mmol/L
10
+ 2 ui
mmol/L
¾ dose
- 2 ui
entre 0 h et 6 h
5
insuline ivse  24 h
• perfusion glucosée (100 à 150 g/j) jusqu’à reprise d’une alimentation orale ou nutrition entérale ;
• traitement antidiabétique :
— si insuline ivse, continuer jusqu’à l’obtention d’une situation chirurgicale stable, l’absence de défaillance et glycémie
stabilisée  10 mmol/L (1,8 g/L) puis arrêt de l’insuline ivse avant le retour en salle et appliquer immédiatement le schéma
basal-bolus : l’insuline lente est injectée en ssPi ;
— ne pas reprendre une insuline mixte ou intermédiaire en postopératoire immédiat et passer au schéma basal-bolus .
adaptation
0
3. BOLUS CORRECTEUR
— si repas (à 8 h, 12 h, 20 h) et GC  10 mmol/L, le bolus correcteur est à additionner au bolus prévu pour le repas .
0,6
3,3
3 à 9 g glucose iv
ou 15 g de sucre Po
si glycémie > 10 mmol/L (1,8 g/L) pendant plus de 24 h, prévenir un diabétologue .
arrêt des apports glucidiques iv dès reprise d’une alimentation orale ;
adapter les posologies d’insuline lente et analogue ultra rapide selon le schéma basal-bolus ;
reprise du traitement antérieur après récupération de l’autonomie antérieure du patient ;
consultation avec diabétologue si hba1c > 8 % ou difficultés à la reprise du traitement antérieur .
Prise en charge ultérieure :
•
•
•
•
L’insuline ne doit jamais être arrêtée chez un diabétique de type 1.
Le risque est l’acidocétose liée à une carence en insuline.
Une hypoglycémie (glycémie < 3,3 mmol/L ou 0,6 g/L) impose :
• une recharge en glucose : 15 g PO (3 morceaux de sucre) ou 3 à 9 g IV (1 à 3 amp. de G30 %) ;
• une adaptation des posologies d’insuline SANS son arrêt.
15
Patient sous pompe à insuline
G10 % 60 mL/h
GC à 15 min
15 g Po
15 g Po
sucre
3 ui sC
vvP G10 % 40 mL/h
2 ui sC
2 ui sC
3 ui sC
3 ui sC
repas normal + pompe à insuline (avec bolus pour le repas)
si correction non faite
par le patient
2 ui sC
16
ivse en réa
Différer le bloc
vvP naCl 0,9 %
si cétose 
ivse en réa
si cétose 
6 ui sC
Bu
Période peropératoire : arrêt de la pompe au bloc opératoire et insuline ivse selon protocole .
Pré-op .
GC/3 h
6 h-7 h
si besoin
3 h-4 h
au coucher
22 h-0 h
repas du soir
avant le repas
du soir
(GC)
Faire une glycémie supplémentaire dans la nuit si glycémie  5 ou  10 mmol/L au coucher .
Chirurgie mineure ou majeure
Garder la pompe à insuline jusqu’au bloc
puis relais ivse en peropératoire
Garder la pompe à insuline si possible en péri-opératoire
(sinon cf. DT1 et chirurgie mineure)
• Glycémie capillaire (GC) à l’arrivée .
• selon le type de chirurgie :
Préciser les modalités d’administration de la pompe : débit basal, bolus et le schéma de remplacement
H
Chirurgie en urgence
25
• Diabète de type 1 : cf. DT1 – Chirurgie majeure ou mineure
• Diabète de type 2 : cf. DT2 – Chirurgie majeure ou mineure
Période peropératoire : insuline ivse selon protocole .
• Dosage de l’hba1c à l’arrivée avec le bilan .
• arrêt de tous les aDo, des insulines sC, d’une pompe à insuline .
• insulinothérapie ivse et hospitalisation en soins continus ou réanimation pour :
— tous les Dt1 immédiatement ;
— les Dt2 dès que glycémie  10 mmol/L (1,8 g/L) sur deux glycémies capillaires sucessives .
Objectifs glycémiques : 5 à 10 mmol/L (0,9 à 1,8 g/L)
M
DIABÉtIQUE DE tYPE 1 OU 2
L
DIABÉtIQUE DE tYPE 1 OU 2
H
Patient sous pompe à insuline
½ dose
entre 6 h et 14 h
¼ dose
entre 14 h et 16 h
dose totale
entre 16 h et 0 h
0,9
5
0
1,8
10
3
2,2
12
4
3
16,5
6
idem
ui en sC
+ recherche cétose
g/L
mmol/L
10
+ 2 ui
mmol/L
¾ dose
- 2 ui
entre 0 h et 6 h
5
0,3 ui/kg/j
0,6
3,3
3 à 9 g glucose iv
ou 15 g de sucre Po
arrêt des apports glucidiques iv dès reprise d’une alimentation orale suffisante ;
adapter les posologies d’insuline lente et analogue ultra rapide selon le schéma basal-bolus ;
reprise de la pompe à insuline dès que possible si absence de complication, aptitude du patient et alimentation orale suffisante ;
consultation avec diabétologue si hba1c  8 % ou difficultés à la reprise de la pompe .
17
L’insuline ne doit jamais être arrêtée chez un diabétique de type 1.
Le risque est l’acidocétose liée à une carence en insuline.
Une hypoglycémie (glycémie < 3,3 mmol/L ou 0,6 g/L) impose :
• une recharge en glucose : 15 g PO (3 morceaux de sucre) ou 3 à 9 g IV (1 à 3 amp. de G30 %) ;
• une adaptation des posologies d’insuline SANS son arrêt.
•
•
•
•
0
3. BOLUS CORRECTEUR
adaptation
Immédiate :
g/L
mmol/L
ui en sC + recherche cétose
3
16,5
6
Le diabète en soi n’est pas une contre-indication à la chirurgie ambulatoire
2,2
12
4
Dose habituelle
Attitude pratique
Poursuite du traitement le matin
Petit-déjeuner et traitement du matin sont pris après la chirurgie
Pas de petit-déjeuner et traitement donné à l’arrivée .
Perfusion de G10 % 40 mL/h jusqu’au repas suivant si insuline ou sulfamide
Poursuite du traitement le matin avec prise d’un petit déjeuner léger
cf . Fiches Dt1 et Dt2 – Chirurgie mineure
1,8
10
3
stabilisée  10 mmol/L (1,8 g/L) ;
• arrêt de l’insuline ivse en ssPi avant le retour en salle :
— reprendre la pompe en SSPI selon l’aptitude du patient ou
— appliquer immédiatement le schéma basal-bolus : l’insuline lente est injectée en ssPi .
après 12 h
entre 10 h et 12 h
avant 10 h
quel que soit l’horaire
Horaire prévisible du bloc
On définit la stratégie préopératoire selon le nombre prévisible de repas sautés
0
Nombre
de repas sautés
1
2
0,9
5
0
— repas du soir normal avec prise des aDo et/ou des insulines ;
— le matin (cf . tableau ci-dessus) ;
— pose d’une voie veineuse périphérique à l’arrivée dans l’unité de chirurgie ambulatoire .
• Glycémie capillaire (GC) à l’arrivée : glycémie > 16,5 mmol/L (3 g/L) doit faire différer la chirurgie .
• Glycémie capillaire/2 h et injection d’analogue ultra rapide sC selon le protocole ci-dessous :
0
BOLUS CORRECTEUR
— GC/2 h
— anaLoGue uLtra raPiDe sC à adapter selon GC :
0,6
3,3
3 à 9 g glucose iv ou 15 g de sucre Po
Période peropératoire
• Glycémie capillaire horaire
si glycémie  10 mmol/L (1,8 g/L) : protocole sC (bolus correcteur)
• reprise d’une alimentation orale dès que possible .
• si glycémie  10 mmol/L (1,8 g/L) reprendre les traitements habituels aux horaires habituels .
• si glycémie  10 mmol/L (1,8 g/L) prolonger l’hospitalisation jusqu’à correction de la glycémie entre 5 et 10 mmol/L avec
injection de bolus correcteur selon le protocole précédent .
• si glycémie  16,5 mmol/L (3 g/L) contre-indication à une sortie à domicile et hospitalisation pour insulinothérapie ivse .
24
I
Te
18
r
p
n
e
e
t
x
n
o
i
t
ra
a
p
é
Pédiatrie
- 2 ui
idem
0
0
3
4
6
ui en sC + recherche cétose
hbaic
 reprise des traitements antérieurs avec retour à domicile
entre 8 et 9 %
Consultation avec le médecin traitant à J8
hbaic  9 %  Pas de reprise des traitements antérieurs, continuer le schéma basal-bolus
et appeler le diabétologue
23
• Consultation avec diabétologue si hba1c  9 % ou difficultés à la reprise du traitement antérieur .
4. Selon l’équilibre glycémique
préopératoire (HbAIc)
hbaic  8 %  reprise des traitements antérieurs (aDo et insuline)
1. Reprise d’une alimentation orale suffisante
 30 mL/min : reprendre tous les aDo sauf la metformine
2. S’assurer d’une clairance
 60 mL/min pour la metformine à partir de J3 (pour la chirurgie majeure)
de la créatinine suffisante
si glycémie  Pas de reprise des traitements, continuer le schéma basal-bolus
3. S’assurer que glycémie
< 12 mmol/L les dernières 24 h  12 mmol/L
• arrêt des apports glucidiques iv dès reprise d’une alimentation orale suffisante .
• adapter les posologies d’insuline lente et analogue ultra rapide selon le schéma basal-bolus .
• Modalités de reprise des traitements antidiabétiques en relais du schéma basal-bolus.
si glycémie  10 mmol/L (1,8 g/L) pendant plus de 24 h, prévenir un diabétologue .
3 à 9 g glucose iv ou 15 g de sucre Po
3. BOLUS CORRECTEUR
0,6
0,9
1,8
2,2
3
g/L
3,3
5
10
12
16,5
mmol/L
+ 2 ui
0,3 ui/kg/j
entre 6 h et 14 h
entre 14 h et 16 h
entre 16 h et 0 h
½ dose
¼ dose
dose totale
5
10
mmol/L
Dose habituelle
entre 0 h et 6 h
¾ dose
adaptation
• Perfusion glucosée (100 à 150 g/j) jusqu’à reprise d’une alimentation orale ou nutrition entérale .
— si pas d’insuline en peropératoire ou posologie  12 ui/24 h faire seulement un bolus correcteur éventuel et reprendre les
traitements habituels avec le 1er repas en respectant les Ci ;
stabilisée  10 mmol/L (1,8 g/L) puis arrêt de l’insuline ivse avant le retour en salle . appliquer immédiatement le schéma
basal-bolus : l’insuline lente est injectée en ssPi ;
— ne pas reprendre une insuline mixte ou intermédiaire en postopératoire immédiat et passer au schéma basal-bolus .
Immédiate :
DIABÉtIQUE DE tYPE 2 SOUS ADO AVEC INSULINE
K
K
DIABÉtIQUE DE tYPE 2 SOUS ADO AVEC INSULINE
dysautonomie cardiaque
Modalités d’arrêt des traitements antidiabétiques
Type de traitement
metformine
sulfamides
Glinides
inhibiteurs α-glucosidases
inhibiteurs DDP-4
inhibiteurs des sGLt2
analogues GLP-i
insulines sC
sucre
3 ui sC
3 ui sC
vvP naCl 0,9 %
ivse en réa
Différer le bloc
ou ivse en réa
6 ui sC
6 ui sC
4 ui sC
4 ui sC
4 ui sC
repas normal + insulines habituelles + aDo sauf metformine
si correction non faite par le patient
• injection des insulines habituelles (lente, mélange fixe, analogue ultra rapide) avec le repas du soir et prise des aDo habituels
sauf la metformine .
15 g Po
15 g Po
(GC)
avant le repas
du soir
repas du soir
au coucher
22 h-0 h
GC à 15 min
3 ui sC
Pas de prise d’aDo et vvP G10 % 40 mL/h
si besoin
3 h-4 h
6 h-7 h
G10 % 60 mL/h
Pré-op .
GC/3 h
Pose de vvP au bloc opératoire . Pas de risque de cétose .
insuline ivse selon protocole .
22
I
Pédiatrie
n
atio
par
pré
19
en
te
Tex
sucre
Pose de vvP au bloc opératoire . Pas de risque de cétose .
insuline ivse selon protocole .
20
3 ui sC
Pas de prise d’aDo
G10 % 60 mL/h
3 ui sC
4 ui sC
4 ui sC
ivse en réa
Différer le bloc
ou ivse en réa
6 ui sC
6 ui sC
4 ui sC
repas normal + aDo sauf metformine
3 ui sC
6 h-7 h
GC à 15 min
15 g Po
15 g Po
Pré-op .
GC/3 h
si besoin
3 h-4 h
repas du soir
au coucher
22 h-0 h
avant le repas
du soir
(GC)
• Prise des aDo habituels (sauf metformine) avec le repas du soir .
Type de traitement
metformine
sulfamides
Glinides
inhibiteurs α-glucosidases
inhibiteurs DDP-4
inhibiteurs des sGLt2
analogues GLP-i
Modalités d’arrêt des traitements antidiabétiques
J
DIABÉtIQUE DE tYPE 2 SANS INSULINE
Immédiate :
entre 0 h et 6 h
entre 6 h et 14 h
¾ dose
½ dose
- 2 ui
entre 14 h et 16 h
¼ dose
idem
0
0
3
4
6
ui en sC
+ recherche cétose
21
• Consultation avec diabétologue si hba1c  9 % ou difficultés à la reprise du traitement antérieur .
1. Reprise d’une alimentation orale suffisante
 30 mL/min : reprendre tous les aDo sauf la metformine
2. S’assurer d’une clairance
 60 mL/min pour la metformine à partir de J3 (pour la chirurgie majeure)
de la créatinine suffisante
si glycémie  Pas de reprise des traitements, continuer le schéma basal-bolus
3. S’assurer que glycémie
< 12 mmol/L les dernières 24 h  12 mmol/L
hbaic  8 %  reprise des aDo et arrêt insuline lente
Consultation avec le médecin traitant à J8
4. Selon l’équilibre glycémique
hbaic
 reprise des aDo et continuer insuline lente avec retour à domicile
préopératoire (HbAIc)
entre 8 et 9 %
selon ordonnance type
hbaic  9 %  Pas de reprise des aDo, continuer le schéma basal-bolus et appeler le diabétologue
• arrêt des apports glucidiques iv dès reprise d’une alimentation orale suffisante ;
• adapter les posologies d’insuline lente et analogue ultra rapide selon le schéma basal-bolus ;
• modalités de reprise des traitements antidiabétiques en relais du schéma basal-bolus .
si glycémie  10 mmol/L (1,8 g/L) pendant plus de 24 h, prévenir un diabétologue .
3 à 9 g glucose iv
ou 15 g de sucre Po
3. BOLUS CORRECTEUR
0,6
0,9
1,8
2,2
3
g/L
3,3
5
10
12
16,5
mmol/L
+ 2 ui
0,3 ui/kg/j
entre 16 h et 0 h
dose totale
5
10
mmol/L
adaptation
— si pas d’insuline en peropératoire ou posologie  12 ui/24 h, faire seulement un bolus correcteur éventuel et reprendre le
traitement habituel avec le 1er repas en respectant les Ci ;
stabilisée  10 mmol/L (1,8 g/L) puis arrêt de l’insuline ivse avant le retour en salle .
appliquer immédiatement le schéma basal-bolus : l’insuline lente est injectée en ssPi .
DIABÉtIQUE DE tYPE 2 SANS INSULINE
J

Prise en charge du diabète en périopératoire

Transcription

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