4-FICHE majeur DE RENSEIGNEMENT

MEYZIEU
SECTION JUDO JU-JITSU
TAISO
SAISON 2015-2016
FICHE INDIVIDUEL
MAJEUR
Lire attentivement, renseigner les 2 parties LISIBLEMENT et en MAJUSCULE SVP
N° dossier :
Tous les renseignements sont OBLIGATOIRES (Fiche Recto/Verso)
NOM et PRENOM du pratiquant
Né(e) le (jj/mm/ssaa)
Photo n°1
du pratiquant
J J
/
M M
/
S S A A
Complet
Sexe
(1)
Masculin
Féminin
R
N° licence FFJDA
N
(y compris pour les non-compétiteurs et le formulaire de licence est à rendre en même temps, renseigné et signé au 1er cours)
Date du certificat médical (jj/mm/ssaa)
(à coller SVP)
obligatoire
J J
/
/ 2 0
M M
A A
(Mention non contre indication compétition judo ju-jitsu OU à la pratique judo loisir ou jujitsu loisir ou taïso)
(Mention apte à la compétition à indiquer sur le passeport sportif impérativement avant la première compétition)
Cocher la catégorie
Cocher le cours désiré
Si le Bureau ne vous contacte pas avant la rentrée du pratiquant, il est inscrit définitivement dans le cours désiré.
JUNIOR
JU-JITSU
N°18 Jeudi de 20h00 à 22h00
TAISO
N°19 Jeudi de 16h00 à 17h00
SENIOR
VETERAN
N°17 Mardi de 19h30 à 21h30
et Vendredi de 19h30 à 21h30
Coordonnée du pratiquant
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
-
Tél Domicile
-
-
-
Tél Portable
-
-
-
-
Tél Portable
-
-
-
-
E-MAIL
Profession (facultatif)
Personne à contacter en cas de nécessité
QUALITE
Nom / Prénom
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
-
Tél Domicile
- - -
-
-
-
- - - - - - - - -
INFORMATIONS A REPORTER CI-DESSOUS SVP
N
N° dossier :
R
CATEGORIE
COURS N°
NOM et PRENOM du pratiquant
Né(e) le (jj/mm/ssaa)
J J
/
M M
/
S S A A
Sexe (2)
Masculin
Féminin
ADRESSE
Photo n°2
du pratiquant
(à coller SVP)
CODE POSTAL
VILLE
Tél Domicile
-
-
-
-
Tél Portable
-
-
-
-
Personne à contacter en cas de nécessité
QUALITE
ADRESSE
CODE POSTAL
Tél Domicile
S
a
i
s
o
n
VILLE
-
Niveau de pratique
N° licence FFJDA
(ceinture)
-
-
Tél Portable
-
-
(BA) Blanche (BJ) Blanche/Jaune (JA) Jaune (JO) Jaune/Orange (OR) Orange
(OV) Orange/Verte (VE) Verte (BE) Bleu (MA) Marron (NOx) Noire x Dan
-
Poids
FJEP MEYZIEU
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http://www.fjepmeyzieujudo.fr - Contact : [email protected] ou 06-62-00-20-64 (répondeur)
kg
JCEL
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2
0
1
5
2
0
1
6
NOM / PRENOM du pratiquant
RECAPITULATIF PAIEMENT POUR LE PRATIQUANT
Données complémentaires (à transmettre avant le 15 Nov)
Numéro Carte M'RA
012345678
Nbr
Tarif annuel
Tarif du cours annuel :
Tarif global
JUNIOR/SENIOR/VETERAN
260 €
€
JUJITSU
240 €
€
TAISO
180 €
€
Sommes des cotisations
TOTAL cotisations
Sommes des réductions
TOTAL réductions
€
Réductions
20
FAMILIALE et/ou CEINTURE NOIRE
Mode de règlement
Espèces
0 0 0
(Cotisations - Réductions)
€
Réduction CE (fournir le justificatif avec le dossier)
€
€
€
TOTAL A PAYER pour la saison
€
Nom société
Chèques ANCV/Coupon sport (nombre :
)
Montant
0 0 0
Chèque(s) bancaire(s) ou postal(s) (nombre :
)
Nom titulaire
€ Nom titulaire
Encaissement
1er règlement
(10/
2ème règlement
(10/
3ème règlement
(10/
4ème règlement
(10/
mois
mois
mois
mois
/20 AA)
N° chèque :
/20 AA)
N° chèque :
/20 AA)
N° chèque :
/20 AA)
N° chèque :
012345678
012345678
012345678
012345678
Montant :
Montant :
Montant :
Montant :
000,00
000,00
000,00
000,00
€
€
€
€
AUTORISATIONS POUR LE BUREAU
Reconnaît avoir pris connaissance du règlement intérieur (fiche complémentaire dans le
dossier) de la section judo ju-jitsu taïso et l'accepter sans réserve
Autorise l'utilisation de photographies ou de vidéos représentant le pratiquant pour illustrer des
publications de la section (site internet, journaux, publication, etc) (1)
OUI
NON
M'engage à signaler tout changement de situation familiale, de domicile ou de numéro de téléphone par le biais
de la messagerie téléphonique ou internet
Autorise les professeurs, accompagnateurs du pratiquant ou les responsables du club de faire procéder à une
intervention médicale ou chirurgicale en cas d’extrême urgence, lors d’un entraînement, d’un stage, ou lors d’un
déplacement en inter club de moi-même
Signature obligatoire avec la mention "Lu et approuvé"
Fait à
, le
J J
/
M M
/
2 0
A A
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - AUTORISATIONS POUR LES PROFESSEURS
S
a
i
s
o
n
OUI
Autorise l'utilisation de photographies ou de vidéos (1)
Remarques éventuelles (allergies, asthme, hospitalmisations récentes, autres)
NON
Information(s) que vous souhaitez porter à la connaissance de la section Judo JiJitsu Taïso
2
0
1
5
2
0
1
6
(1) Cocher les mentions utiles
(2) Barrer les mentions inutiles Ou Entouré la mention utile
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat
de l'association. Conformément à l'article 34 de la Loi du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification qui
vous concerne, veuillez vous adresser à la responsable de la section.
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