Doigt Ressaut correction

DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE EUROPEEN
DE REEDUCATION ET D'APPAREILLAGE EN CHIRURGIE DE
LA MAIN (2011-2013)
Université Joseph Fourier
Faculté de Médicine de Grenoble
C.H.U. Grenoble
Professeur F. Moutet
TRAITEMENT DU DOIGT Á RESSAUT EN
PERCUTANÉ. FACTEURS INFLUENÇANT LA
RECUPERATION ET INTÉRÊT SOCIOÉCONOMIQUE
Jury:
Professeur F.Moutet (Grenoble)
Maria do Rosário Pereira Simões
Ergotherapeute
Monsieur Claude Le Lardic (Nantes)
Hospital de Faro, E.P.E
Professeur Livernaux Philip (Starsburg)
Faro-Portugal
Remerciements
Au Professeur Moutet, à Monsieur Dominique Thomas et à tous mes responsables de
stage, pour leur capacité à partager leurs innombrables connaissances au niveau de
la
rééducation de la main.
A mon amie, Madame Colette Gable, qui reste pour moi, au-delà de notre amitié, une
référence sur le plan professionnel. L’expérience acquise à ses côtés et sa passion m’ont donné
le vrai sens d’être ergothérapeute dans le domaine de la main.
Au Dr. João Paulo de Sousa pour tout le travail en équipe partagé, sans lequel la
réalisation de ce mémoire n’aurait pas été possible.
A tous mes patients qui ont toujours compris l’importance que ce mémoire représentait
pour moi et qui se sont toujours prêtés aux passations des bilans.
A Vitor, mon mari, et Victória, ma fille, pour le soutien qu’ils m’ont apporté pendant
ces deux années du DIU.
2
INDICE
Pag.
RESUME
I-INTRODUCTION
9
II-QUADRE THEORIQUE
11
2.1-Doigt à Ressort
11
2.2-Approches Therapeutiques
12
2.2.1-Traitement Conservateur
12
2.2.2- Traitement Chirurgical
14
2.3-Le Role du reeducateur de la Main
17
2.4-Études Anterieures
18
III-METHODOLOGIE
20
3.1-Problémes, objectifs
20
3.2-Echantillon de la Population
21
3.3-Instruments d’Évaluation :
21
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand-DASH
22
Bilan 400 Points
23
Échelle Visuelle Analogique- EVA
25
Groupe de Diagnostic Homogène
26
3.4-Protocole Éthique
28
3.5-Mode de Passation
28
IV-RESULTS
30
V-DISCUSSION
46
VI-CONCLUSION
51
BIBLIOGRAPHIE
52
3
ANNEXES
Anexe 1- Consentiment Informée
56
Anexe 2- DASH Version Portugaise
58
Anexe 3- Epreuves Bilan 400 Points
63
Anexe 4- Autorization Comission D’ethique
68
Anexe 5- Out Put de la Characterization de la Population
70
Anexe 6-Valeur GDH
75
Anexo 7-Valeur SIGIC
77
Annexe 8- Salaire Moyenne Mensuel- Institute National de Statistique
79
Anexe 9- Valeur Materials pour la Liberation Percutanee
81
4
Indice de Tableau et Graphiques
Pag.
Tableau I-
Classification de Quinnel
Tableau II-
Classification de Froimson
Tableau III-
Classification de Sousa
Tableau IV-
Caracterisation de l’echantillon
Tableau V-
Perception de la douleur, de l'incapacité générale de l'incapacité au
travail en T0
11
12
12
30
Tableau VI-
Perception de la douleur, de l'incapacité générale de l'incapacité au
travail en T1
Tableau VII-
Perception de la douleur, de l'incapacité générale de l'incapacité au
travail en T2
Tableau VIII-
32
33
33
Résultats Evaluation Fonctionnelle “Bilan 400 points” en T1
34
Tableau IX-
Résultats Evaluation Fonctionnelle « Bilan 400 Points » en T1
34
Tableau X-
Tableau XI-
Étude des correlations d’echelle analogique du doleur en T0, T1 et
T2
35
Étude des correlations d’echelle de perception de l’inapacité
(DASH général) en T0, T1 et T2
35
Tableau XII-
Étude des corrélations d’échelle de perception de l’incapacité
(DASH travail) en T0, T1 et T2
36
Tableau XIII-
Étude des corrélations du paramètre Mobilité d’échelle Evaluation
fonctionnelle “Bilan 400 Points” en T1 et T2
36
Tableau XIV-
Étude des corrélations du paramètre Force d’échelle Evaluation
fonctionnelle “Bilan 400 Points” en T1 et T2
36
Tableau XV-
Étude des corrélations du paramètre Capacité d’utilisation
bimanuelle d’échelle Evaluation fonctionnelle “Bilan 400 Points”
en T1 et T2
37
5
Tableau XVI-
Étude des corrélations de le paramètre Capacité fonctionnelle
total d’échelle Evaluation fonctionnelle “Bilan 400 Points” en T1
et T2
37
Tableau XVII-
Étude des corrélations entre le grade du doigt à ressaut, le temp
d’evolution et les echelles EVA, DASG General et Travail et Bilan
400 points
38
Tableau XVIII-
Étude de la perception du doleur, incapacité général et travail et
capacité fonccinelle, par rapport au patologies associeés
39
Tableau XIX-
Étude de la perception du doleur, incapacité général et travail par
rapport au sexe
40
Tableau XX-
Étude de la perception du doleur, incapacité général et travail par
rapport au doigt
41
Tableau XXI-
Étude de la perception du doleur, incapacité général et travail par
rapport aux traitements antérieurs
42
Tableau XXII-
Comparaison des scores de l’échelle Eva, DASH (General et
travail) et capacité fonctionnelle (Bilan 400 points) aux différents
moments
43
Graphique I-
Distribuition d’echantillon par profission
31
Graphique II-
Evolution des paramètres Bilan 400 Points au moment T1 et T2
43
Graphique III-
Évolution de la doleur aux moments T0,T1 et T2
44
Graphique IV-
Evolution du DASH general et travail aux momentsT0, T1 et T2
44
6
RESUMÉ
Le doigt à ressaut est une des pathologies très fréquemment rencontrée par les chirurgiens de la
main et les rééducateurs.
L’objectif de cette étude est d’analyser quels sont les facteurs qui interfèrent avec la
rééducation fonctionnelle, mais aussid’évaluer l’impact socio-économique de la technique de
libération percutanée par aiguille pour traiter le doigt à ressaut.
Dans le contexte de crise socio économique que rencontre le Portugal, l’Etat a réduit
considérablement le budget destiné à la santé et à la sécurité sociale. De plus, avec un taux de
chômage trés haut à ce jour et qui accroit de façon exponentielle, nous voulons réfléchir sur
l’impact de cette technique.
L’objectif de cette réfléxion n’est pas seulement de comparer le coût économique hospitalier
entre la libération percutanée par aiguille et la chirurgie classique à ciel ouvert mais aussi
d’analyser quels sont les facteurs qui interfèrent avec la récupération fonctionnelle. Nous
allons de cette manière aussi pouvoir caractèriser le profil des patients de la consultation de la
main du service d’orthopédie de l’hôpital de Faro souffrant de la pathologie du doigt à ressaut.
Par cette étude, on veut aussi montrer l’importance de l’interaction entre les rééducateurs et les
chirurgiens de la main. Les rééducateurs de la main avec l’application des tecniques spécifiques
innérants à leur profession peuvent donner ainsi au chirurgien un retour concret sur son acte
chirurgical.
Pour la réalisation de cette étude, 30 patients ont participé et nous avons utilisé plusieurs outils
d’évaluation en trois phases: avant la libération percutanée, 8 jours après et 30 jours après. Les
outils d’évaluation sont l’echelle analogique visuelle de la douleur (EVA), le DASH (version
Portugaise) et le Bilan 400 Points. Par ailleurs pour faire une breve analyse des coûts
economiques on á analisé les valeures de « Diagnosis Related Groups » desigees en Portugal
comme « Grupos de Diagnóstico Homegeneos (GDH) » pour la cirurgie á ciel ouvert qui sont
les valeures nationales pour cette cirurgie au Portugal
Nos résultats nous ont indiqué que la technique de libération percutanée par aiguille est efficace
avec peu de complications, les patients ont une rapide récupération fonctionnelle et les coûts
économiques sont plus bas quand on les compare avec la chirurgie à ciel ouvert.
7
On pense que les futures investigations enrichiront l’étude. Il sera important d’augmenter le
nombre de patients pour la valider et d’un autre coté il conviendra de suivre les patients sur une
période plus longue de façon à vérifier l’existence de récidive ou non.
8
I-INTRODUCTION
Le doigt à Ressaut, selon la plupart des auteurs, est une pathologie et une condition clinique
tout à fait commune pour les chirurgiens de la main et les rééducateurs, provoquant douleur,
inconfort et incapacité.
Doigt à Ressaut : ce terme n’est pas recent car il est déjà décrit par Motta en 1850 cité par
Cotton1 dans les archives générales de médecine à Paris comme “Une affection particulière
des gaines tendineuses de la main caractérisée par le développement d’une nodosité sur le
trajet des tendons.”
Pour cette pathologie, il existe différentes formes de traitements: conservateur ou chirurgical.
Selon la bibliographie consultée, les plus utilisés sont l’immobilisation avec orthèse,
l’injection de corticoïdes, la chirurgie paume ouverte ou la libération percutanée par aiguille.
Cette dernière sera décrite plus en détails et de la manière dont elle est effectuée à l’hôpital de
Faro-Portugal puisque c’est la technique mentionnée dans cette étude.
La pertinence de cette étude réside dans le fait qu’aujourd’hui le Portugal souffre d’ une
situation socio-économique grave et le gouvernement a réduit énormément les budgets dédiés
à la santé et à la sécurité sociale ce qui inclue évidemment la rééducation des patients. C’est
la raison pour laqueelle toute l’intervention générant des coûts plus faibles ainsi qu’une
récupération fonctionnelle rapide entraînant un retour au travail et une reprise des activités
courantes précoces doit être valorisée.
A l’ hôpital de Faro comme dans les autres hôpitaux publics portugais, les patients sont sur
liste d’attente pendant plusieurs mois avant de pouvoir bénéficier d’une chirurgie de la main
incluant une opération comme le doigt à ressaut. Aprés 6 mois ils sont operés à l’hopital de
Faro ou envoyés vers un autre hopital que a un protocle d’accord avec l’hopital de Faro, ce
protocole s’appelle Système Intégré de Gestion des Inscrits pour la Chirurgie (SIGIC)
Pendant cette longue liste d’attente de 6 mois, la majeure partie des patients se retrouvent
limités dans l’exercice de leur profession, surtout dans les formes plus sèvères. Pendante ce
temps d’attente, ils cherchent d’autres solutions thérapeutiques qui généralement ne résolvent
pas leur problème. Avec la technique de libération percutanée par aiguille, la situation peut
être résolue en consultation sans nécessité d’aller au bloc opératoire ou de subir une
hospitalisation.
9
Le choix de ce thème est pertinant pour deux autres raisons importantes. Premièrement, la
spécificité de ma fonction d’Ergothérapeute me pousse à m’interresser à la capacité
fonctionnelle des patients. D’autre part je veux montrer l’interaction directe qu’il existe entre
les rééducateurs et les chirurgiens. On effect les rééducateurs jouent un rôle essentiel dans
l’évaluation objective grace à des outils qui permettent de donner des informations précises
aux chirurgiens.
Ce travail se divise en plusieurs parties. La première est théorique et concerne la description de
la pathologie du doigt à ressaut avec les différentes solutions thérapeutiques précitées. Dans un
deuxième temps, suivent la méthodologie et la présentation et la discussion des résultats.
10
II-QUADRE THEORIQUE
2.1-Doigt à ressort
Le doigt à ressaut correspond à une inadéquation entre la taille des tendons fléchisseurs et
celle du canal digital, principalement au niveau de sa partie proximale, la poulie A1, avec un
blocage des fléchisseurs, avec une evolution variable
2.
La poulie A1 est fixée á la plaque
palmaire de MP, elle est situee á l’entree du canal digital et elle a un rôle importante dans la
direction des tendons flechisseures et dans son maintien contre le squelette pour eviter au
tendo de prendre la corde d’arc durant la flexion. Une inflamation provoque une
augmentation du volume du tendon três localisee qui bloque son passage à travers de la
poulie A1 avec pour consequence le doigt qui reste progressivement bloquee en flexion.
Cette situation se caractérise en plus par des douleurs et de l’inconfort dans la paume de la
main pendant le mouvement des doigts. Selon la gravite, la douleur peut etre variable.3 Pour
faire le diagnostic, l’examen clinique est essentiel.
Figure 1: Mecanisme du doigt à Ressaut
Source:Chick G et all.Group main Provence. WWW.group-main-provence.com
Concernant l’étiologie du doigt à ressaut, en dehors de la forme congénitale, il existe
plusieurs cause décrites telles des mouvements répétitifs et intensifs du doigt, l’âge ou des
causes plus particulieres comme les maladies inflammatoires systémiques ou les
traumatismes par plaie du tendon, mais aucune de ces cause n’est rééllement retenue comme
responsable4.
Selon la gravité des symptomes le doigt à ressort est classé à des grades différents.
11
Les classifications plus frequente dans la bibliographie sont la classification de Quinnel de
19805-7 et la classification de Froimson8-10 (1999):
Tableau I-Classification de Quinnel
Grade 0
Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV
Mouvement normal seulement avec petit crissement
Pas de blocage, mais mouvement disaharmonieux
Blocage avec correction active
Blocage visible nécessitant une extension passive par le patient
Blocage du doigt
Tableau II-Classification de Froimson
Grade I
Douleur, le blocage n’est pas visible
Grade II
Grade III
Blocage visible mais le patient peut faire activement l’ extension.
Blocage visible nécessitant une extension passive par le patient ou
une incapacité à fléchir activement.
Contracture en flexion de l’ IPP
Grade IV
La classification utilisée pour ce travail est légérement différente car c’est celle
utilisée par Sousa11` et c’est la suivante:
Tableau III-Classification de Sousa
Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV
Douleur et èpaississement local
Ressaut sans blocage
Blocage réductible
Blocage non réductible
2.2-Approches Thérapeutiques
2.2.1-Traitement Conservateur
Selon certains auteurs, le doigt à ressaut peut être traité avec succès grâce à un traitement
conservateur. Celui-ci peut être12 :
-
La modification des activités
-
L’utilisation d’orthèses
-
La prise de médicaments anti inflammatoires et/ou de corticoïdes.
12
Le plus couramment utilisé, d’après la bibliographie, est le port d’orthèses et l’injection de
corticoïdes4.
Les orthèses
L’objectif du port des orthèses est la prévention du glissement du tendon fléchisseur au niveau
de la poulie A1 provoqué par les mouvements de flexion extension, ce qui entraîne une
inflammation lors de la présence d’un nodule de doigt à ressaut13.
Il y a différentes sortes d’orthèses possibles et le choix dépend du cas clinique, des activités
professionnelles et de loisirs du patient14. Les plus fréquemment décrites sont :
-Une orthèse de stabilisation de l’articulation Métacarpo Phalangienne (MP) en flexion de 10 à
15° et qui laisse libres les articulations interphalangiennes (IPP et IPD)15 pour utlilizer pendente
6 semanines de façon continue comme la figure 2. Selon Valdes13 cette orthese doit etre
utilizée quando plusieres doigts son concernés.
- Une orthèse de stabilisation de l’articulation Métacarpo Phalangienne en extension (MP) du
doigt concerné et qui laisse libres les articulations interphalangiennes (IPP et IPD)
3,10,16
,
comme le montre la figure 3.
- Un « tube » ou orthèse de stabilisation de l’articulation Inter Phalangienne Proximale (IPP) en
extension qui laisse libres l’articulation Métacarpo Phalangienne (MP) et l’Inter Phalangienne
Distale (IPD) lorsqu’un seul doigt est implique13, selon l’exemple de la figure 4.
- Um orthese pour traitement funcionnel du doigt á ressaut en metal, model Dominique
Thomas, pour limiter la flexion de MP lors de l’utilization de la main,fig 5.
L’utilisation d’une orthèse est certes, une méthode non invasive, cependant elle interfère
obligatoirement par rapport à l’utilisation normale de la main et nécessite une bonne
collaboration de la part du patient d’autant que c’est un traitement long17.
Par ailleurs, ce traitement avec orthèse devient inefficace dans un tableau de doigt à ressaut
sévère ou bien lorsque les symptômes durent depuis longtemps4. Malgré tout, ce traitement
reste une bonne option lorsque les patients refusent la chirurgie ou l’injection de corticóides2
,4
13
Fig2- Orthese pour doigt á ressaut, MP
imobilisée de 10 á 15º de flexion
Fig3: Orthese pour doigt á
ressaut avec MP en extension
Fig 4: Tube pour doigt à
ressaut, MP et IPD libres
Fig 5:Orthese pour doigt á ressaut de Dominique Thomas
L’injection de corticoïdes
Le traitement du doigt à ressaut par injection de corticoïdes a été fait pour la première fois en
1953.
D’après certains auteurs, elle est très efficace, surtout si les symptômes sont récents (moins de
4 mois), si le patient n’est pas porteur de diabète ou de polyarthrite rhumatoïde et qu’il se
trouve dans la phase nodulaire4.
Dans son étude, Dala-Ali et all18 on démontré que le succès du traitement par injection de
corticoïdes dépend du doigt concerné, en effet, elle semble plus efficace pour le pouce que pour
les doigts longs mais par contre, le résultat ne dépend pas de la gravité du ressaut.
De la glace est appliquée pendant 10 à 15 minutes au niveau de l’impact , immédiatement après
l’injection. Puis, dans les quelques jours qui suivent, 2 à 3 fois par jour pendant 15 à 20
minutes. Si une ou deux semaines plus tard, les symptômes persistent, il est nécessaire de faire
une deuxième injection de corticóides19. Selon quelques auteurs, on peut aller jusqu’à 3
injections dans certains cas15.
2.2.2-Traitement Chirurgical
En principe, le traitement chirurgical est préconisé quand le traitement conservateur a échoué9 .
Deux types de chirurgie sont possibles dans le cadre de la pathologie du doigt à ressaut : La
14
chirurgie à ciel ouvert ou la chirurgie percutanée par aiguille. Cependant, l’objectif des deux
techniques est le même, à savoir la section complète de la poulie A1. Les deux options sont en
général efficaces et engendrent peu de risques de complications.
Chirurgie à Ciel Ouvert
Quand le traitement conservateur a été inefficace, la chirurgie traditionnelle, à ciel ouvert, est
une méthode qui entraîne peu de risque pour le doigt à ressaut20
. L’intervention se déroule
sous anesthésie locale, en ambulatoire, c'est-à-dire sans hospitalisation. La durée de
cicatrisation est de 15 jours avec un pansement renouvelé 1 à 2 fois par semaine.
Dans ces cas d’échecs des injections de corticoïdes, il existe des controverses quant au meilleur
moment pour réaliser la chirurgie, à savoir après une ou deux infiltrations4?
Figure 6: Doigt à ressaut chirurgie à ciel ouvert
Chirurgie Percutanée à L’aiguille
En 1958, Lorthioir21, a été le premier à décrire la libération percutanée du doigt à ressaut à
l’aiguille. Il montre alors qu’il s’agit d’une technique simple qui n’entraîne dans les suites, ni
inflammation, ni complication fonctionnelle. C’est une technique aseptique, réalisée en
consultation, sous anesthésie locale.
Tout d’abord, le chirurgien commence par expliquer le procédé de réalisation au patient et par
lui demander sa collaboration. Il faut noter qu’à l’hôpital de Faro, il est demandé au patient de
venir le matin qui est le moment le plus propice pour que le blocage du doigt soit le plus
évident. Le procédé est alors réalisé sur un doigt positionné en flexion.
La technique de Sousa11 est réalisée de la manière suivante comme sur les photos que j’ai
realisee durant l’intervention :
La zone à traiter est désinfectée, avec l’aiguille 26G, une infiltration de lidocaïne y est
appliquée au niveau de la peau et du tissu sous cutané jusqu’à la gaine du tendon.
15
Fig 7: Material utilisée pour la chirurgie percutanee para aguille
Fig 8 : Liberation Percutanee para Aguille
Quand la zone est insensible, l’aiguille 18G est insérée dans la peau, avec le biseau de l’aiguille
parallèle au tendon fléchisseur, jusqu’à la poulie. Des mouvements longitudinaux sont alors
réalisés pour sectionner la poulie A1. Quand la section est complètement terminée, le doigt est
débloqué. Si ce n’est pas le cas, le procédé est alors recommencé sur le doigt positionné en
extension jusqu’à ce que le ressaut ne soit plus du tout perceptible.
16
Enfin, le chirurgien demande au patient d’effectuer activement une flexion/extension du doigt
pour vérifier si la situation est complètement résolue avec abolition complète du ressaut.
Un pansement est mis en place pour quelques heures. Le chirurgien explique alors au patient de
mettre de la glace en cas de gonflement.
Si toutefois le traitement du doigt à ressaut par aiguille s’avère inefficace, lui sera alors
proposée une chirurgie à ciel ouvert.
2.3-Le Rôle du Reeducateur de la Main
Le doigt à ressaut est une pathologie fréquente qui n’a pas forcément besoin de traitement de
rééducation spécifique. Cependant, en fonction des différents traitements abordés
précédemment et du choix fait par le chirurgien, le rééducateur de la main va adapter sa prise
en charge.
Dans le cas du traitement conservateur avec orthèse, le rôle du rééducateur est de façonner
l’orthèse sur mesure, de revoir le patient afin de vérifier la bonne adaptation de celle-ci et enfin,
de réaliser des modifications éventuelles en cas de besoin. Il est à noter que l’utilisation
prolongée d’une orthèse, peut entraîner une diminution de la capacité fonctionnelle du patient.
Dans ce cas, il est nécessaire que le rééducateur intervienne afin d’améliorer la fonction par un
entrainement ciblé.
Dans le cas du traitement conservateur avec corticoïdes, après l’injection, une gymnastique
douce des doigts est proposée, pour prévenir l’apparition d’une inflammation22. Certaines
auteures préconisent aussi l’application de glace pendant quelques jours15.
Dans le cas de traitement chirurgical à ciel ouvert, généralement, il n’y a pas besoin de
rééducation d’après3 Le chirurgien conseille au patient de se servir de sa main le plus
normalement possible et particulièrement du ou des doigts opérés dès le jour de la sortie de
l’hôpital, afin de prévenir l’installation d’un éventuel enraidissement articulaire. Par ailleurs,
progressivement, le patient mobilisera son ou ses doigts opérés en flexion et en extension
jusqu’à l’obtention d’un enroulement efficace et harmonieuse et
surtout d’une ouverture
complète de ceux-ci.
Malgré tout, dans certains cas, la rééducation faite par un rééducateur spécialisé pourra être
nécessaire en post opératoire15. Elle sera essentiellement à visée anti inflammatoire, anti
17
douleur et recherchera l’amélioration de la capacité fonctionnelle de la main. Plusieurs
techniques courantes sont alors utilisées comme l’électrothérapie, le massage, les bains
écossais… Dans certains cas anciens et persistants de doigts à ressaut, la capacité fonctionnelle
de la main peut être diminuée par inutilisation de celle-ci. Il est alors nécessaire de faire un
entraînement fonctionnel visant l’intégration de la main et un entraînement visant
l’amélioration de la dextérité manuelle. Parfois, une désensibilisation peut être nécessaire dans
le cas d’hyperesthésies au niveau de la cicatrice d’intervention
Dans le cas de traitement chirurgical avec libération par aiguille, le patient peut nécessiter
l’intervention du rééducateur de la main pour le traitement de la douleur, qui, selon Duran2 est
un symptôme fréquent après l’utilisation de ce procédé induisant une lacération du tendon
fléchisseur commun superficiel du doigt concerné. Dans le cas de doigts opérés tardivement, il
peut persister un flexum au niveau de l’IPP. Des techniques spécifiques de mobilisation ainsi
qu’une orthèse de posture dynamique en extension seront alors nécessaires pour récupérer les
amplitudes déficitaires.
Après ces quelques notions générales sur le rôle du rééducateur de la main dans le doigt à
ressaut, on peut ajouter que quel que soit le choix du traitement, le thérapeute de la main utilise
une démarche commune quelle que soit l’option choisie : il doit savoir évaluer la situation
clinique de façon à pouvoir planifier le traitement et pouvoir simplement donner un feedback
au chirurgien et/ou aux autres éléments de l’équipe dont il fait partie. Selon Jean Claude
Rouzaud23, « nous devons être incontournables dans l’évaluation de la fonction du membre
supérieur ». Cette spécificité va améliorer la capacité à savoir agir et permettre de rendre ses
compétences en rééducation plus crédibles.
2.4-Études Anterieures
La recherche bibliographique pour l’élaboration de ce travail a utilisé principalement le Md
Consulting et la PUB Med.
Les principales articles consultées sur le thème de ce travail, à savoir Traitement du doigt à
ressaut en percutané. Facteurs influençant la récupération et intérêt socioéconomique ont
etê les suivants :
Dahabra24: l’objectif de l’étude a été d’évaluer l’efficacité de la libération percutanée
par aiguille 18G avec un échantillon de 42 personnes et 42 doigts à ressaut. Le suivi a été de 18
semaines avec 3 échecs mais aucune complication dans les 39 autres cas.
18
UÇar25- L’objectif de son étude est identique avec un échantillon de 48 personnes et 48
doigts à ressaut. Le suivi a été de 30 mois sans aucune complication
Tung8- L’objectif de l’étude a été d’évaluer et d’analyser la relation entre la
fonctionnalité et le grade des doigts atteints selon la classification de Froimson. L’étude a duré
13 mois entre septembre 2006 et septembre 2007 et a été réalisée avec un échantillon de 47
patients et 55 doigts à ressaut
Webb et Stothard26- L’objectif de l’étude a été d’analyser et de comparer le coût
économique par rapport aux tarifs nationaux d’Angleterre entre la chirurgie à ciel ouvert et la
libération percutanée à l’aiguille dans le cadre de la maladie de Dupuytren, les doigts à ressaut
et les kystes synoviaux du poignet ou de la main. L’étude a duré 6 mois, l’échantillon des
doigts à ressaut est de 52 personnes et n’a eu aucune complication.
Kerrigan27- L’objectif du travail de cet auteur a été, au travers d’une révision
bibliographique, de faire une analyse pour identifier la meilleure stratégie thérapeutique pour
soigner les doigts à ressaut avec le moindre coût économique. Il compare le coût entre une,
deux ou trois injections de corticoïdes avant la chirurgie, la chirurgie à ciel ouvert et la
libération percutanée.
Cebesoy et Karakurum28- L’objectif de l’étude a été de montrer l’efficacité de la
libération percutanée à l’aiguille, sur un échantillon de 21 patients avec 25 pouces atteints, en
ce qui concerne la douleur et la fonction. L’étude a duré 6 mois, elle montre 4 échecs.
19
III-METHODOLOGIE
3.1-Problèmes et objectifs
Problème :
Le doigt à ressaut est une pathologie très fréquente au niveau de la main pouvant apparaître à
n'importe quel âge. Le traitement est initialement médical par une ou deux infiltrations de
corticoïde à 15 jours d'intervalle. Néanmoins dans 20% des cas il est inefficace, justifiant alors
un traitement chirurgical à ciel ouvert. Celui-ci consiste en l'ouverture de la poulie (A1)
permettant alors le glissement du tendon fléchisseur.
Dans le contexte de la société actuelle, à savoir la crise socio-économique du Portugal, les
techniques doivent être de plus en plus efficaces non seulement au point de vue clinique mais
également au point de vue économique afin de réduire le coût et permettre un retour plus rapide
vers une bonne fonction.
Dans le cadre du doigt à ressaut, les répercussions peuvent être multiples : des douleurs plus ou
moins importantes, une diminution de la capacité fonctionnelle de la main et des répercussions
inhérentes sur le confort psycho social, on peut donc se poser le question suivante :
« Dans quelle mesure l’abordage percutannee pour le traitement du doigt à ressaut est
efficace »
Objectives de l’investigation
L’objectif principal de ce travail est identifier les facteurs influençant la récupération dans le
Traitement du doigt à ressaut en percutané et les interetes socioéconomiques, pour les adultes
avec des doigts à ressaut venus à la consultation de la Main du Service d’Orthopédie de
l’Hôpital de Faro EPE du Portugal sur une période de 13 mois, de février 2012 à février 2013.
Les autres objectifs sont :
- De caractériser le profil des patients avec doigt ressaut de la consultation de la Main de
l’Hôpital de Faro.
- D’analyser le gain obtenu au niveau de la douleur et de la perception du patient quant
son état fonctionnel à 8 jours puis 30 jours de l’intervention.
20
- D’analyser aussi les résultats de la capacité fonctionnelle de la main à 8 jours puis 30
jours de l’intervention.
- D’évaluer la relation entre mobilité, force, capacité mono manuelle et bi manuelle et
capacité fonctionnelle totale avec les variables socio démographiques et cliniques.
- D’identifier les complications éventuelles inhérentes à la technique : infection,
hématome, lésion tendineuse, vasculaire, flexum d’IPP.
- D’évaluer l’efficacité de la technique pour résoudre le problème du doigt à ressaut
- D’évaluer le coût hospitalier et les répercussions sur les patients entre les deux
techniques.
3.2-Echantillon de la population
L’échantillon choisi, composé de 30 adultes avec 30 doigts à ressaut, est non randomisé, en
effet, il s’agit de tous les patients porteurs de doigt à ressaut qui ont subi une libération
percutanée à l’aiguille entre février 2012 et février 2013 et qui ont accepté de participer à
l’étude.
Les critères d’inclusion sont les suivants :
-
Les patients doivent être porteurs d’un ou plusieurs doigts à ressaut n’ayant pas été
opérés.
-
Le doigt à ressaut doit être de grade ou type 2, 3 ou 4 selon la classification adoptée
dans ce travail.
-
Les patients ne doivent pas avoir infection.
-
Ils doivent avoir au moins 18 ans et être d’accords pour participer à l’étude.
Les objectifs de l’étude et le protocole adopté est expliqué aux patients en assurant la
confidentialité des données récoltées. La participation de chaque patient a été obtenue avec leur
consentement éclairé (voir en annexe 1 ).
3.3-Instruments d’Évaluation
Les différents instruments d’évaluation utilisés dans cette étude sont les suivants :
21
- Le D.A.S.H. ( version portugaise) pour la perception du patient en ce qui concerne la
fonction de son membre supérieur (anexe 2).
- L’E.V.A. pour l’évaluation de la douleur.
- Le Bilan 400 Points pour l’évaluation fonctionnelle de la main
- En ce qui concerne le coût économique, le D.G.H. (Groupe de Diagnostics Homogènes)
et le S.I.G.I.C. (Système Intégré de Gestion des Inscrits pour la Chirurgie) sont utilisés.
D.A.S.H.
Le D.A.S.H. est l’un des questionnaires de mesure les plus représentatifs pour le membre
supérieur. Il prétend évaluer les incapacités physiques, sociales et psychologiques d’un patient
avec une pathologie au niveau du Membre Supérieur. IL a été développé par l’Institut for Work
and Health et par l’American Academy of Orthopedic Surgeons. La version portugaise a été
validée en 200629
Le D.A.S.H. est un questionnaire auto administré qui évalue la perception du patient quant à
l’état fonctionnel de ses membres supérieurs, ses douleurs, ses fourmillements éventuels, ses
incapacités sociales et psychologiques. Il est utilisé par un grand nombre de professionnels.
C’est un formulaire de 30 questions avec la possibilité de 5 réponses pour chacune d’entre
elles :
-
21 questions concernent les difficultés dans les Activités de Vie Quotidienne dont 8
questions pour les activités bi manuelles, 5 questions pour des activités
monomanuelles normalement réalisées avec la main dominante, les 8 questions
restantes pouvant être réalisées indifféremment.
-
9 questions concernent les relations sociales, 6 d’entre elles se référant à des items
particuliers (3 pour la douleur, 1 pour la force, 1 pour la mobilité et 1 pour le
sommeil).
Au-delà des 30 questions, existent 2 modules optionnels de questions concernant le sport et le
travail.
Pour chacune de toutes les questions, le patient choisit une seule réponse avec une valeur de 1 à
5 (le « 1 » correspond à « aucune difficulté » et le « 5 » correspond à « incapacité de faire
l’item »).
22
Tous les résultats sont additionnés puis une formule y est appliquée. Plus le résultat est élevé,
plus l’incapacité du patient est importante.
BILAN 400 POINTS
Le Bilan 400 POINTS est une évaluation chiffrée de l’utilisation d’une main lésée grâce à
l’observation de celle-ci dans 57 situations diferentes30-32 . Ce bilan est composé de 4 épreuves,
chacune notée sur 100 points ( anexe 3) :
Mobilité de la main
Force de préhension
Prise mono manuelle et déplacement d’objets
Utilisation bimanuelle
Une cotation est appliquée pour chacun des items des épreuves 1, 3 et 4:
3 : mouvement ou item normal, conforme aux représentations graphiques du protocole de
passation
2: mouvement ou item normal, effectué en entier mais de manière lente ou disharmonieuse
1: mouvement ou item non conforme, car effectué de façon incomplète ou avec une exclusion
ou avec une compensation
0: mouvement ou item impossible à réaliser à cause d’une contrindication médicale ou d’une
incapacité provisoire voire définitive.
1) Mobilité de la main
Il s’agit de tester simultanément les deux mains du patient au moyen de 12 mouvements
globaux dont on note la qualité d’exécution.
En ce qui concerne la fonction, les mouvements de la main ne sont pas tous d’égale importance.
C’est pour cela que des cœfficients modérateurs leur sont attribués pour les hiérarchiser.Par
exemple, il est plus important d’avoir un enroulement complet des doigts pour bien verrouiller
sa main sur un objet que d’avoir une extension parfaite des doigts alors qu’il suffit juste de les
ouvrir pour lâcher un objet :
Ainsi, on attribue un cœfficient de « 3 » pour la flexion des doigts et un coefficient de « 2 »
pour l’extension des doigts.
23
Chaque item est coté de 0 à 3. Chaque cotation obtenue est multipliée par son coefficient
modérateur pour obtenir une note.Le total de l’épreuve est obtenu en additionnant les 12 notes.
Il correspond à la somme des notes du côté lésé.
Enfin ce total est divisé par 90 (score maximal) et multiplié par 100 pour obtenir le
pourcentage de mobilité de la main lésée par rapport à la mobilité d’une main saine.
2) Force de préhension
La mesure de la force de préhension se fait au moyen de 5 appareils de mesure ou
dynamomètres (un vigorimètre de Martin, un dynamomètre de Collins, un dynamomètre de
Jamar, un pinchmètre Jamar, un tensiomètre à mercure dont la poche à air est inséré entre 2
planchettes solidarisées sur un axe.)
Elle est faite successivement du côté sain puis du côté lésé.
Par convention, la main saine a une force maximale. La valeur obtenue par celle-ci pour chacun
des dynamomètres correspond donc à la note maximale soit 10/10.La main lésée est notée par
rapport à la main saine. Sa note est obtenue en faisant une règle de trois (cf en annexe)
Les études sur la mesure de la « Force de Préhension » accordent de 8 à 12% en plus à la main
dominante. Les valeurs observées dans notre groupe de sujets sains (30 hommes et 30 femmes)
sont similaires à ces résultats, aussi nous réajustons notre résultat :
-
si la main dominante est la main lésée, nous ôtons 10% au résultat obtenu.
-
Si la main d’appoint est la main lésée, nous ajoutons 10% au résultat.
-
En cas d’atteinte bilatérale, les résultats obtenus sont comparés aux moyennes
établies avec notre groupe de sujets sains.
3) Prise mono manuelle et déplacement d’objets
Il s’agit de tester la capacité du patient à prendre 20 objets de taille, de poids et de formes
différents posés sur un plan de référence, dans un ordre précis et à les transporter sur un plan en
hauteur dans les emplacements correspondants. L’épreuve est chronométrée avec la main saine,
puis avec la main lésée.
Chaque item est noté de « 0 » à « 3 ». Il suffit qu’un des 2 éléments, prise ou déplacement, soit
incorrect pour que l’item soit noté avec le mode le plus péjoratif. De même pour les 3 items où
le patient doit accomplir une action, si celle-ci n’est ni « conforme », ni « convenable », elle
pénalise le patient sur le même mode. Le total est obtenu en additionnant les 20 notes.
Ce total est divisé par 60 (score maximal) et multiplié par 100 pour obtenir le pourcentage
d’utilisation mono manuelle de la main lésée par rapport à une main saine.
24
4) Fonction bi manuelle
Il s’agit de tester la fonction bi manuelle du patient au moyen de 20 tâches de la Vie
Quotidienne et de vérifier le respect de sa dominance. Chaque item est noté de « 0 » à « 3 ». Le
total est obtenu en additionnant les 20 notes. Ce résultat est divisé par 60 (score maxima) et
multiplié par 100 pour obtenir un pourcentage d’utilisation bi manuelle d’un patient par rapport
à l’utilisation bi manuelle d’une personne saine.
La note globale est obtenue en additionnant la note de chaque épreuve :
Score épreuve 1 + score épreuve 2 + score épreuve 3+ score épreuve 4
= …../ 400.
Enfin, la note globale est divisée par 4 pour avoir le pourcentage d’utilisation fonctionnelle de
la main du patient.
L’ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE : E.V.A.
L’Echelle Visuelle Analogique est une échelle d’auto-évaluation de l’intensité de la douleur33.
Elle est sensible, reproductible, fiable et validée aussi bien dans les situations de douleur aiguë
que de douleur chronique. Elle doit être utilisée en priorité, lorsque c’est possible. L’EVA se
présente sous la forme d’une réglette en plastique de 10 cm graduée en mm, qui peut être
présentée au patient horizontalement ou verticalement. Sur la face présentée au patient, se
trouve un curseur qu’il mobilise le long d’une ligne droite dont l’une des extrémités correspond
à "Absence de douleur", et l’autre à "Douleur maximale imaginable". Le patient doit, le long de
cette ligne, positionner le curseur à l’endroit qui situe le mieux sa douleur. Sur l’autre face, se
trouvent des graduations millimétrées vues seulement par le soignant. La position du curseur
mobilisé par le patient permet de lire l’intensité de la douleur, qui est mesurée en mm.
L’utilisation de l’EVA n’est possible que chez les patients communicants, et ayant des
capacités d’abstraction. Il faut expliquer préalablement au patient l’utilisation de l’échelle, et
vérifier la compréhension de l’outil (quantification de la douleur, déplacement du curseur dans
le bon sens,…).
25
Fig 9: Echelle Visuelle Analogique
Source: Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur-http://www.setd-douleur.org
G.D.H. ou Groupe de Diagnostic Homogène
Le système du G.D.H. est l’un des systèmes de classification internationale le plus utilisé. En
traduction portugaise, le système G.D.H. correspond au Diagnosis Related Groups (DRG)34.
Ce système est utilisé au Portugal et il correspond au système de classification des patients
hospitalisés en aigu, groupe de patients en situation cliniquement cohérente et homogène du
point de vue nécessité de recours de soin. Ainsi, il permet de définir les interventions ou
produits d’un hôpital nécessaires au patient en fonction de ses besoins et de la pathologie qui
l’ont amené à être hospitalisé.
A chaque G.D.H. est attribué un coût qui représente le plus fidèlement possible le coût moyen
de la chirurgie. Le Portugal est le pionnier en ce qui concerne l’Europe et l’application du
G.D.H. pour le choix de financement des hôpitaux Publics.
Dès 1984, le Ministère de la Santé a étudié le projet pour vérifier la pertinence de l’exploitation
de ce système au Portugal mais il n’est appliqué que depuis 1990.
Le G.D.H. exige une collecte d’un minimum de données et détermine les variables relatives au
Diagnostic principal, aux autres diagnostics, aux procédures, au sexe, à l’âge et à la destination
du patient au sortir de l’hôpital afin de regrouper la situation de celui-ci au travers des 24
grandes catégories de Diagnostic et choisir le G.D.H. approprié dans les 669 G.D.H.
disponibles.
Le doigt à ressaut correspond à la catégorie majeure de Diagnostic 0 8, à laquelle appartiennent
les Affections et traumatismes de l'appareil musculo squelettique et du tissu conjonctif. Son
26
G.D.H. est le 229 (G.D.H. Chirurgical en ambulatoire) c’est-à-dire les affections main et
poignet sans complication ou morbidité associée, sauf les affections majeures des articulations.
S.I.G.I.C. ou Système Intégré de Gestion des Inscrits pour la Chirurgie.
Pour résoudre le problème des longues listes exigeant 6 mois d’attente pour les patients qui
doivent être opérés, le S.I.G.I.C. a été mis en place35. Cela signifie que ceux-ci reçoivent à la
maison leur accord pour être opéré ainsi qu’une liste conventionnée avec l’hôpital de Faro dans
laquelle, ils peuvent choisir le lieu où ils seront opérés.
A cause des restrictions budgétaires et le compromis entre la République Portugaise et le F.M.I.
(commission européenne et banque centrale européenne), il a été nécessaire de faire un nouvel
effort de réduction appliqué depuis septembre 2012.
Toutefois, selon le Ministère de la Santé, la chirurgie au Portugal doit rester une priorité sans
perdre de qualité et d’efficacité35.
Cependant, le S.I.G.I.C., calculé en fonction de la valeur attribuée au D.G.H. du Service
National de Santé, a subi une réduction générale des prix par rapport à 200936 et maintenant,
c’est l’hôpital d’origine qui est le responsable financier pour le paiement de cette chirurgie en
S.I.G.I.C.
La valeur attribuée au doigt à ressaut opéré en ambulatoire englobe tous les soins nécessaires
au patient dans la limite du traitement prescrit incluant :
-
la première consultation chirurgicale.
-
les moyens complémentaires d’investigation de diagnostic.
-
les soins post chirurgicaux pour une période maximale de 2 mois.
-
Le transport du patient s’il est nécessaire.
-
Les aides techniques éventuelles nécessaires pendant 15 jours à la sortie de
l’hospitalisation.
-
Et le traitement des complications éventuelles dans les 2 mois post chirurgicaux.
27
3.3-Protocole D’Ethique
Avant de démarrer l’étude, l’autorisation a été demandée à la Comission d’Ethique de l’hôpital
au Conseil d’Administration et au Chirurgien qui effectue la libération percutanée à l’aiguille (
cf en anexe 4).
Après avoir lu et compris la procédure qui va lui être appliqués et le but de mon étude, les
patients donnent et signent leur consentement éclairé.
3.4-Mode de Passation
L’étude est réalisée dans le Service d’Ergothérapie de l’hôpital de Faro, EPE avec 30 patients
provenus de la Consultation de la Chirurgie de la Main du Service d’Orthopédie.
Des explications leur sont données sur la procédure et sur la garantie de confidentialité des
données.
L’étude est réalisée en 3 temps :
Le premier à T0, il correspond à la phase de diagnostic. Lors de la première consultation
chirurgicale, le recueil des données socio démographiques est réalisé ainsi que l’E.V.A. et
l’administration d’un questionnaire D.A.S.H.
Le deuxième Temps à T1 qui correspond J + 8 jours post op. La procédure est la même pour
l’EVA et le DASH. A celle –ci est ajoutée l’évaluation Fonctionnelle de la main par le Bilan
400 Points.
Le troisième Temps à T2 qui correspond à J + 1 mois post op. La procédure est identique à T1
pour l’EVA, le DASH et le Bilan 400 Points ; Par ailleurs, une vérification est faite quant aux
complications éventuelles (infection, hématome, lésion nerveuse ou vasculaire, flexum d’IPP).
Est demandé aussi le niveau de satisfaction du patient par rapport à son état antérieur à
l’intervention.
De plus, tous les doigts on été photographiés à T0, T1 et T2.
28
Une fois toutes ces données recueillies, le traitement de celles-ci est fait avec le programme
SPSS (Statistical Package for Social Sciences). Le calcul du coût de la chirurgie est comparé
aux résultats descriptifs utilisant comme références les valeurs du DGH et du SIGIC.
29
IV-RESULTATS
Pour la caracterisation de la population en etude on á obtenu les resultats suivants (anexe 5):
L’échantillon de l’étude est constitué de 30 sujets d’âge compris entre 30 et 75 ans ce qui
correspond à une moyenne de 55,83 années avec une écart-type de 12,267. La répartition par
sexe est de 25 femmes (83,3%) pour 5 hommes (16,7%).
Les 30 patients étudiés sont tous droitiers et 21 d’entre eux (70%) présentent le doigt à
ressaut sur la main droite. L’évolution de la maladie a varié de 1 mois ninimum et 36 mois
maximum ce qui fait une moyenne de 5,983 mois.
En ce qui concerne la fréquence des doigts affectés, le 1º reste le doigt le plus atteint
avec 50% (N=15), suivi des 3º et 4º doigts avec 20% (N=6), chauq’un puis le 2º avec 6,7%
(N=2). Le 5º doigt reste le doigt le moins affecté avec 3,3% (N=1).
En ce que concerne la sévérité de la pathologie le grade le plus fréquent est le grade 3
avec 24 cas (80%) pour 6 cas de grade 4 (20%).
De tous les participants a cette étude 8 ont reçu un traitement antérieur de
physiothérapie pour traiter le doigt á ressaut et 22 n’ont eu aucun traitement antérieur avant la
libération percutané.
Sur le 30 cas, 16 présentent une pathologie associée. La plus fréquente étant le canal
carpien pour 11 personnes (36,7,3%) suivi de 2 cas de rhizartrose (6,6%) puis 1 cas présentant
1 Dequervain, 1 autre un Dupuytren et le dernier une artrose (3,3% pour chaque cas)
En que concerne les complications de l’application de la technique 1 cases (3,3%) on présentée
un légère flexum de IPP. Pas d’autres complications
Tableau IV-Caracterisation de l’echantillon
Variable
M
Sexe :
Fem.
Masc.
Age
Doigt
N
%
25
5
83,3
17,7
15
2
6
6
1
50
6,7
20
20
3,3
21
9
70
30
24
6
20
80
55,83
I
II
III
IV
V
Main lésée :
Dominant
Non dominant
Grade :
III
IV
30
Variable
M
N
%
Sim
Não
8
22
26,7
73,3
STC
Rizartrose
Dequervain
Dupuytren
Arthrose
11
2
1
1
1
36,7
6,6
3,3
3,3
3,3
Flexum IPP
1
3,3
Traitement antérieures :
Pathologies associées
Complications
Les retraités sont les plus atteints avec 23% (N=7). Suivent les chômeurs avec 13,3%
(N=4). Le pourcentage restant correspond aux actifs dont les professions les plus fréquement
touchées sont les femmes de ménage et serveurs avec 10% (N=3), puis les professeurs,
entrepeneurs, surveillants et vendeurs avec 6,7% (N=2).
Graphique 1-Distribuition de l’echantillon par profission
Profission
Agriculteur
Aide Soign.
Banquier
Cuisinier
Entrepreneur
Femme men.
Professeur
Secrétaire
Serveur
Surveillant
Vendeur
Chômeur
Retraité
T
Tempo
de
On a vérifié qu’un des 30 cases n’a pas de succès, une fois que la technique percutanée n’a pas
résolu la situation (3,3%).
31
- Analyse du gain obtenu au niveau de la douleur et du DASH à 8 jours puis 30 jours de
l’intervention.
L'objectif est d'analyser les résultats obtenus avec la technique de libération percutanée à
l'aiguille avant la chirurgie (T0) et après la chirurgie à J8 (T1) et à J30 (T2). Les variables
utilisées sont l'échelle visuelle analogique de la douleur (EVA), le DASH pour la perception du
patient en ce qui concerne la fonction de son membre supérieur (général, travail et sport) et le
bilan 400 points pour évaluer la mobilité, la force, la capacité monomanuelle et bimensuelle du
patient ainsi que sa capacité fonctionnelle globale.
Tout d'abord, la description des échelles et des valeurs moyennes:
Au travers de l'analyse du tableau, on peut voir que l'échantillon, composé de 30 répondants, à
une perception moyenne de la douleur (EVA) en T0 de 6,62 avec un minimum de 3, un
maximum de 10 et un écart -type de 2,10.
En ce qui concerne la perception de l'incapacité du patient (DASH général), on observe une
valeur moyenne de 53,38 avec un minimum de 21,5, un maximum de 73 et un écart- type de
13,29. Pour la perception de l'incapacité au travail (DASH travail) pour 19 répondants, on
trouve une valeur moyenne de 64,56 avec un minimum de 50,00 un maximum de 81,25 et un
écart-type de 9,49.
Tableau V- Perception de la douleur, de l'incapacité général de l'incapacité au travail en T0
n
moyenne
Ecart-type
Min.
Max
1-T0_EVA
30
6,717
2,0955
3,0
10,0
2-T0_DASH_gener.
30
53,385
13,2887
21,5
73,0
3-T0_DASH_trav
19
64,5658
9,48641
50,00
81,25
En T1, la perception de la douleur (EVA) obtient une valeur moyenne de 3,87 avec un
minimum de 0, un maximum de 8,5 et un écart-type de 2,6325.En ce qui concerne la perception
de l'incapacité du patient (DASH général), on observe une valeur moyenne de 30,91, avec un
minimum de 6,7, un maximum de 80,1 et un écart-type de 18,0244. Au niveau de l'incapacité
au travail (DASH travail), on enregistre une valeur moyenne de 34 avec un minimum de 0, un
maximum de 81,25 et un écart-type de 20,69.
32
Tableau VI- Perception du douleur, de l'incapacité général de l'incapacité au travail en T1
f
moyenne
Ecart-type
Min
Max
T1_Eva
30
3,867
2,6325
,0
8,5
T1_DASH_geral
30
30,907
18,0244
6,7
80,1
T1_DASH_trabalho
19
34,0000
20,69387
,00
81,25
En T2 pour l’échelle visuelle analogique du doleur (EVA) ont observé une valeur moyenne de
1,628 avec un minimum de 0,00 et une maxime de 10,0 et avec un écart-type de 2,2298. Pour
la perception de l’incapacité (DASH général) on observe une valeur moyenne de 19,73, valeur
minimum de 2,5, valeur maxime de 81,8 avec un écart-type de 17,83. On observe pour le
DASH travail une valeur moyenne de 20,26 avec un minimum de 0,00 et une maxime de 75,00
et avec un écart-type de 19,81.
Tableau VII- Perception du douleur, de l'incapacité général de l'incapacité au travail en T2
n
Moyenne
Ecart-type
Min.
Max
T2_Eva
29
1,628
2,2298
,0
10,0
T2_DASH_geral
29
19,737
17,8311
2,5
81,8
T2_DASH_trabalho
19
19,80911
,00
75,00
20,2605
Analyser les résultats de la capacité fonctionnelle de la main à 8 jours puis 30 jours de
l’intervention
Lors de l’observation du tableau concernant le bilan 400 points en T1 on constate que le
paramètre mobilité obtient une valeur moyenne de 98,20, avec un minimum de 88,80 et un
maxime de 100,00 et un avec un écart-type de 3,29. Le paramètre force obtient une valeur
moyenne de 70,77, avec un minimum de 40,90 un maxime de 92,33et un écart-type de 12,64.
En qui concerne le paramètre utilisation mono manuel on observe un valeur moyenne de
98,9379, avec minimum de 93,00, un maximum de 100,00, et un écart-type est 2,22. Enfin pour
le paramètre utilisation bi manuel la valeur moyenne de 95,09, avec un minimum de 70,00 un
maximum de 100,00, et l’écart-type est de 6,97.
33
Pour la capacité fonctionnelle globale, on obtient une valeur moyenne de 90,43, avec un
minimum de 71,15, une maxime de 98,08 et un écart-type de 5,92
Tableau VIII- Resultats Evaluation Fonctionelle « Bilan 400 points » en T1
n
Moyenne
Ecart-type
Min.
Max.
T1_Eval_400P__Mob
29
98,2069
3,29772
88,80
100,00
T1_Eval_400P_Forca
29
70,7755
12,64556
40,90
92,33
T1_Eval_400P_UTMN
29
98,9379
2,22332
93,00
100,00
T1_Eval_400P_UBM
29
95,0897
6,97533
70,00
100,00
T1_Eval_400P_CFT
29
90,4314
5,92015
71,15
98,08
Lors de l’observation du tableau concernant l’évaluation de la capacité fonctionnel avec le
bilan 400 points en T2, on constaté pour le paramètre mobilité une valeur moyenne de 99,45
avec un minimum de 95,50 un maxime de 100,00 et un écart-type de 1,27.
Le paramètre force est celui qui présent les valeurs plus bas, il révèle un valeur moyenne de
87,4031, avec un minimum de 56,97 un maximum de 100,00 et un écart-type á été de 10,73.
Pour le paramètre utilisation mono manuel la valeur moyenne est de 100,00.
En que concerne le paramètreá utilisation bimanuelle, les valeurs montrent une moyenne de
99,51, avec un minimum de 96,00 un maximum de 100,00 et un écart-type de 1,20.
Pour la la capacité fonctionnelle global, on obtient une valeur moyenne de 96,04, avec un
minimum de 87,07, un maximum de 100,00 et un écart-type de 3,58.
Tableau IX- Resultats Evaluation Fonctionelle « Bilan 400 points » en T2
N
Moyenne
Ecart-type
Min.
Max.
T2_Eval_400P_Mob
29
99,4517
1,27100
95,50
100,00
T2_Eval_400P_Forca
29
87,4031
10,73509
56,97
100,00
T2_Eval_400P_UTMN
29
100,0000
,00000
100,00
100,00
T2_Eval_400P_UBM
29
99,5138
1,20408
95,00
100,00
T2_Eval_400P_CFT
29
96,0483
3,58236
87,07
100,00
34
Etude des corrélations de chaque échelle aux différents moments
On débute par le calcule des dimensions de l’EVA aux moments T0, T1 et T2 pour les patients
qui on subi la chirurgie percutanée para aguille.
On s’aperçoit dans le tableau, qu’il existe une corrélation positive aux différents moments,
statistiquement significative entre le moment T0 et T1 (r= ,568; p<0.01) et entre le moment T1
et T2 (r= ,370; p<0.042)
Tableau X- Étude des correlations d’echelle analogique du douleur en T0, T1 et T2
1-T0_EVA
Pearson Correlation
T1_Eva
Pearson Correlation
T2_Eva
Pearson Correlation
1-T0_EVA
T1_Eva
1
,568
**
1
T2_Eva
,379
*
,433
*
1
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
L’observation du tableau qui fait la corrélation entre les trois moments évaluant la perception
de l’incapacité (DASH) montre qu’il existe une corrélation statistiquement significatif
seulement entre les moments T1 et T2 (r= ,553; p<0.02)
Tableau XI- Étude des corrélations d’échelle de perception de l’incapacité (DASH général) en T0, T1 et T2
T2T0_DASH_gene
r.
2-T0_DASH_gener.
Pearson Correlation
T1_DASH_geral
Pearson Correlation
T2_DASH_geral
Pearson Correlation
1
T1_DASH_geral T2_DASH_geral
,222
,201
1
,553
**
1
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Pour la perception de l’incapacité au travail (DASH travail) on s’aperçoit qu’il n’existe pas de
corrélation significative entre les différents moments.
35
Tableau XII- Étude des corrélations d’échelle de perception de l’incapacité (DASH travail) en T0, T1 et
T2
3-
T1_DASH_trab T2_DASH_trabal
T0_DASH_trav
3-T0_DASH_trav
Pearson Correlation
T1_DASH_trabalho
Pearson Correlation
T2_DASH_trabalho
Pearson Correlation
alho
1
ho
,219
,286
1
,071
1
D’après l’analyse du tableau relative à la capacité fonctionnelle (400 points) on observe que
pour le paramètre Mobilité il existe une corrélation statistiquement significative (r=0,533; p<
,003) pour les moments T1 et T2.
Tableau XIII- Étude des corrélations du paraamétre Mobilitéd’échelle Evaluation fonctionnelle
“Bilan 400 points” en T1 et T2
T1_Eval_400P_ T2_Eval_400P_
_Mob
Mob
,533
T1_Eval_400P__Mob
Pearson Correlation
1
T2_Eval_400P_Mob
Pearson Correlation
,533
**
**
1
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
L’observation du tableau montre que pour le paramètre Force il existe une corrélation
statistiquement significative (r=0,519; p<0,004), entre les moments T1 et T2 pour un niveau de
signifiance de 0,01
Tableau XIV- Étude des corrélations du paramètre Force d’échelle Evaluation fonctionnelle “Bilan 400
points” en T1 et T2
T1_Eval_400P_Forc
T2_Eval_400P_Forc
a
a
,519
T1_Eval_400P_Forca
Pearson Correlation
1
T2_Eval_400P_Forca
Pearson Correlation
,519
**
**
1
36
On observe dans le tableau que pour le paramètre utilisation bimanuelle n’existe pas de
corrélation statistiquement significative entre les moments T1 et T2
Tableau XV- Étude des corrélations du paramètre Capacité d’utilisation bimanuelle d’échelle
Evaluation fonctionnelle “Bilan 400 points” en T1 et T2
T1_Eval_400P_
T2_Eval_400P_U
UBM
BM
T1_Eval_400P_UBM
Pearson Correlation
1
,351
T2_Eval_400P_UBM
Pearson Correlation
,351
1
En qui concerne la Capacité Fonctionnel Total on constate l’existence de fort corrélation
statistiquement significative entre les moments T1 et T2 (r=0,513; p< ,004)
Tableau XVI- Étude des corrélations de le paramètre Capacité fonctionnelle Total d’échelle Evaluation
fonctionnelle “Bilan 400 points” en T1 et T2
T1_Eval_400P_ T2_Eval_400P_
CFT
CFT
,513
T1_Eval_400P_CFT
Pearson Correlation
1
T2_Eval_400P_CFT
Pearson Correlation
,513
**
**
1
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Evaluer la relation entre mobilité, force, capacité mono manuelle et bi manuelle et
capacité fonctionnelle totale avec les variables socio démographiques et cliniques.
Aprés l’analyse du tableau on voit que les variables “ grade du doigt” et “Temp d’evolution”
n’ont aucune corrélation avec les autres.
On s’aperçoit que l’échelle EVA a une corrélation positive avec le DASH général et le DASH
travail (r=,776; p<.001; r=,768; p<.001) et une corrélation negative avec les différents
paramètres du Bilan 400 points:mobilité, force, utilisation monomanuelle, utilisation
bimanuelle ainsi qu’avec la capacité fonctionnelle globale (r=-,403; p<.001; r=-,483; p<.001;
r=-,416; p<.001; r=-,445; p<.001; r=-,511; p<.001). Les valeures montrent que parallélement
37
à la diminuition de la douleur, on a une augmentation de la valeur des différents paramètres:
mobilité,force, utilisation monomanuelle et bimanuelle ainsi que la capacité fonctionnelle
globale.
En qui concerne l’echelle de perception de l’incapacité (DASH géneral), on trove une
corrélation positive avec l’échelle de perception de l’incapacité au travail (DASH travail)
r=0,853; p<0,001 et une corrélation negative avec le paramètre de mobilité: r=-0,423; p<0,001,
le paramètre de force: r=-0,502; p<0,01, le paramètre d’utilisation monomanuelle: r=-0,336;
p<0,01, le paramètre d’utilisation bimanuelle: r=-0,560;p<0,01 et le paramètre de la capacité
fonctionnelle global: r=-0,562;p<0,01.
Pour la perception de l’incapacité au travail (DASH travail), on s’aperçoit qu’il y a une
corrélation negative avec le bilan 400 points pour le paraamétre de la mobilité: r=-0,267;
p<0,01. Pour le paramètre de force: r=-0,598; p<0,01, pour le paramètre d’utilisation
monomanuelle: r=-0,536; p<0,01, pour le paramétre d’utilisation
bimanuelle: r=-0,404;
p<0,01, ainsi que pour la capacité fonctionnelle globale: r=0,540; p<0,01
En ce qui concerne les paramètres du Bilan 400 points ( mobilité, force, utilisation
monomanuelle, utilisation bimanuelle), il existe une corrélation positive entre eux à l’exception
du paramètre mobilité qui n’a pas de corrélation avec le paramètre utilisation monomanuelle
Tableau XVII-- Étude des corrélations entre le grade du doigt à ressaut, le temp d’evolution et les echelles EVA,
DASH General et Travail et Bilan 400 points
Correlations
1
1- Age
2-Grad
3-Temp_Evolution
4-EVA
5-DASH_geral
6-DASH_trabalho
7-Eval_400P_Mob
8-Eval_400P_Forca
2
3
1 , 200
4
5
6
7
8
9
10
11
,177 ,133
,136
,121 -,126
-,041 ,054
-,017
-,004
1 -,011 ,029
,048
,113 -,023
-,105 -,183
-,145
-,161
1 -,075 -,044
1
,776
1
**
,020
,126
**
**
-,423
,768 -,403
,853
1
-,044 ,145
**
-,267
1
**
,151
**
-,483 -,416
**
-,502 -,336
**
**
-,598 -,536
-,445
-,511
**
*
-,560
**
-,562
**
**
-,464
**
-,540
**
*
,314 ,210
1 ,530
9-Eval_400P_UTMN
**
1
10-Eval_400P_UBM
,444
**
,408
**
,561
**
,876
**
,662
**
,677
**
,818
**
1
11-Eval_400P_CFT
,063
**
1
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
38
Après l’analyse du tableau XVII on voit qu'en ce qui concerne aux diagnostics associe au doigt
à ressaut, seulement les paramètres force, et le paramètre
Capacité Foncionelle Global
presentent différences statistiquement significatives. Le paramètres force, présent une valeur
moyenne de (4,5) pour la réponse “oui” et (3,5) pour la réponse non. Le paramètre capacité
fonctionnelle global présent une valeur moyenne de (91,7) pour la réponse « oui » et et de
(94,6) pour la réponse non.
Tableau XVIII- Étude de la perception du doleur, incapacité général et travail et capacité foncionelle,
par rapport au patologies associeés
Diagno_Associé
n
Oui
47
4,515
3,2503
Nom
42
3,512
2,8976
Oui
46
38,1283
22,99476
Nom
42
30,4933
20,20869
28
42,9375
24,79944
31
35,4581
26,06710
Eval_400P_Mo Oui
30
98,9500
2,52529
b
28
98,8214
2,60503
Eval_400P_For Oui
30
74,9030
14,48036
ca
28
83,1375
12,15016
Eval_400P_UT Oui
30
99,2667
1,92861
MN
28
99,6286
1,44910
Eval_400P_UB Oui
30
96,5167
6,35176
M
28
97,8929
4,52441
Eval_400P_CF Oui
30
91,7593
6,13462
T
28
94,6704
4,43202
EVA
Moyenne
Ecart-type
sig.
,130
DASH_geral
,103
DASH_trabalho Oui
,265
Nom
,849
Nom
Nom
,023
,425
Nom
,349
Nom
,044
Nom
Différences entre les groups
Pour la douleur (EVA), les femmes ont une valeur moyenne (6,94) plus élevée que celle des
hommes (4,10) de maniére statistiquement significative.
39
Pour la perception de l’incapacité (DASH général), la moyenne des hommes est moins élevée
(32,12) que celle des femmes (56,07) et lá encore ces différences sont statistiquement
significatives.
Pour la perception de líncapacité au travail (DASH travail), la valeur moyenne des hommes
(42,22) est plus basse que celle des femmes (64,49), p< 0,014.
Tableau XIX- Étude de la perception du doleur, incapacité général et travail par rapport au sexe
Descriptives
Sexe
EVA
N
Moyenne
Ecart-type
M
5
4,100
2,8810
F
25
6,940
2,0732
M
5
32,1200
22,11102
F
25
56,0664
11,86083
M
3
42,3333
37,03574
sig.
,014
DASH_geral
,001
DASH_trabalho
,033
F
17
64,6912
9,88114
Lors de l’analyse de la perception de la douleur pour chacun des doigts, on ne retrouve pas de
différence statistiquement significative.
Lors de l’analyse de la perception de l’incapcité (DASH général) en fonction du doigt lésé, la
valeur moyenne est plus élevée pour le 4éme doigt (58,63) et pour le pouce (55,01). À
l’inverse, la valeur moyenne díncapacité est la plus basse pour le 5éme doigt et ces différences
sont statistiquement significatives p< 0,01
En observant le tableau, on voit qu'en ce qui concerne la perception de l'incapacité au travail
(DASH travail), c'est le 4ème doigt qui obtient la moyenne la plus élevée (73,43) puis les 3ème
et 5eme doigts (62,50), quant à la moyenne la plus basse, elle est obtenue par le pouce (62,09)
et toutes ces différentes valeurs sont statistiquement significatives.
40
Tableau XX- Étude de la perception du doleur, incapacité général et travail par rapport au doigt
Descriptives
Doigt
EVA
DASH_geral
DASH_trabalho
N
M0yenne
Ecart-type
1
15
6,433
2,0166
2
2
3,750
5,3033
3
6
6,833
2,2730
4
6
6,583
2,6157
5
1
9,500
Total
30
6,467
2,4209
1
15
55,0107
11,17300
2
2
10,7500
15,20280
3
6
54,4500
12,94446
4
6
58,6333
12,98933
5
1
37,1000
Total
30
52,0753
16,31710
1
11
62,0909
8,94796
3
3
62,5000
12,50000
4
4
73,4375
5,98392
5
1
62,5000
Total
20
61,3375
.
17,13746
Le tableau suivant déterminé les scors de la perception de la douleur (EVA), la perception de
l'incapacité (DASH general et Travail) et fait la relation entre le groupe qui á des traitements
antérieures et le groupe que n’a pas: en fait, pour ces variables, on s'aperçoit qu'il n'y a pas de
différences statistiquement significatives
41
Tableau XXI- Étude de la perception du doleur, incapacité général et travail par rapport aux traitements antérieurs
Descriptives
Trait. ant.
EVA
DASH_geral
DASH_trabalho
N
Moyenne
Ecart-type
Oui
8
7,688
1,8114
Nom
22
6,023
2,4951
Total
30
6,467
2,4209
Oui
8
52,8125
16,96791
Nom
22
51,8073
16,47493
Total
30
52,0753
16,31710
Oui
5
68,7500
12,50000
Nom
15
58,8667
18,10457
Total
20
61,3375
17,13746
sig.
,096
,884
,276
Comparaison des scores de l’échelle EVA, DASH (General et travail) e capacité
fonctionnelle (Bilan 400 points) -Test ANOVA pour comparer les différents moments
d'évaluation (T0, T1 et T2)
En ce qui concerne la perception de la douleur (EVA), on voit qu'il existe une nette diminution
de celle-ci entre T0 et T1 et entre T1 et T2, cette différence est statistiquement significative,
(T0=6,467; T1=3,950; T2=1,628;p<=,000).
En ce qui concerne la perception du patient quant à son incapacité fonctionnelle au niveau du
DASH général et du DASH travail, on observe également une diminution statistiquement
significative (T0=52,0753; T1=31,1272;T2=19,6438; p<=,000).
Pour le bilan 400 points, il existe des gains statistiquement significatifs pour tous les
paramètres sauf pour la mobilité, en effet, bien qu'il y ait une amélioration entre T1 et T2, celleci
n'est
statistiquement
pas
significative
(T1=98,3241;T2=99,4517;p<=0,091).
On peut d'ailleurs visualiser les différents gains sur les graphiques I, II et III.
42
Tableau XXII- Comparaison des scores de l’échelle Eva, DASH (General et travail) et capacité
fonctionnelle (Bilan 400 points) aux différents moments
Descriptives
EVA
DASH_geral
DASH_trabalho
Eval_400P_Mob
Eval_400P_Forca
Eval_400P_UTMN
Eval_400P_UBM
N
Moyenne
Ecart-type
T0
30
6,467
2,4209
T1
30
3,950
2,6108
T2
29
1,628
2,2298
T0
30
52,0753
16,31710
T1
29
31,1272
18,06219
T2
29
19,6438
17,89338
T0
20
61,3375
17,13746
T1
19
35,3158
20,88375
T2
20
20,1850
19,28373
T1
29
98,3241
3,29899
T2
29
99,4517
1,27100
T1
29
71,1076
12,17226
T2
29
86,6490
11,01598
T1
29
98,8828
2,30187
T2
29
100,0000
,00000
T1
29
94,9069
7,09235
T2
29
99,4552
1,22083
T1
29
90,4838
5,86675
T2
29
95,8455
3,60497
sig.
0,000
0,000
0,000
0,091
0,000
0,011
0,001
Eval_400P_CFT
0,000
Graphique II- Evolution des paramètres Bilan 400 Points au moment T1 et T2
43
Graphique III- Évolution de la doleur aux moments T0,T1 et T2
Graphique IV- Evolution du DASH general et travail aux momentsT0, T1 et T2
Coudres Socioeconomiques
En ce qui concerne les coûts économiques on peut constater les résultats suivants :
La chirurgie à ciel ouvert pour le doigt à ressaut est une chirurgie normalement réalisée en
ambulatoire, le patient est hospitalisé le matin et sort le soir du même jour. Le coût pour la
chirurgie á ciel ouvert est difficile à estimer de façon précise, nous nous référons aux tarifs
nationaux : les valeurs de GDH quand la chirurgie est réalisée au hôpital et la valeur de SIGIC
44
quand la chirurgie est réalisée en dehors (dans un autre hôpital conventionnée avec l´hôpital de
Faro). Pour le doigt à ressaut a été attribué le GDH 229 qui a une valeur de 1294,45 € (Annexe
6) et pour la chirurgie effectuée en SIGIC la valeur c’est 813,25 € (Annexe 7). En que concerne
l’arrêt du travail, dans notre hôpital la règle est que le patient est en arrêt de 15 à 30 jours, le
médecin ne donne l’autorisation de retour au travail qu’après l’ablation des fils, si la profession
du patient le permet. Pour connaître le salaire moyen mensuel au Portugal nous avons contacté
l’Institut National de Statistique (INE) : la valeur est de 1134,44€ (Annexe 8). Cette donnée
permet d’estimer le bénéfice qu’à le patient à choisir la technique de libération percutanée par
aguille.
La libération percutanée du doigt à ressaut est réalisée durant la consultation d’orthopédie, c’est
un procédé très rapide réalisé en une dizaine de minutes. Le patient paye seulement la taxe
normale pour la consultation d’orthopédie, soit actuellement 7,5 euros. En ce qui concerne les
couts du matériel nécessaire pour la libération percutanée le service d’achats de l’hôpital nous a
communiqué une valeur totale de 2,084€ (Annexe 9). D’une façon générale le patient manque
seulement le jour de la libération percutanée, certains reprennent leur activité l’après midi
même ou le jour suivant.
45
V-DISCUSSION
Les principaux résultats de notre étude «Facteurs influençant la récupération dans le
Traitement du doigt à ressaut en percutané et intérêts socioéconomiques » sont les suivants :
-Les femmes d’âge moyen (55,83 ans) sont les plus concernées par le doigt à ressaut, ce qui est
en accord avec les études déjà réalisées sur ce thème.
- En qui concerne les doigts affectés, la prévalence va au pouce suivi des 3º et 4º doigts. Ces
résultats concordent avec toute la bibliographie consultée mais aucune étude ne présente de
justification scientifique pour l’expliquer. Toutefois, si on pense que les 2º et 5º doigts sont
toujours les doigts les moins concernés par le doigt à ressaut, on peut se poser la question de
l’influence éventuelle de l’extenseur propre présent sur ces doigts et pouvant avoir quelque
influence sur ce résultat ?
-En qui concerne la main concernée, la plupart des études antérieures montre une forte
prédominance de la main dominante13,15,20,37 , ce qui est en accord avec les résultats de notre
étude, puisque seulement 8 cas se trouvent sur la main d’appoint. Toutefois Cakmak20, dans
une étude qu’il a réalisée sur une échantillon de 103 patientes, montre que la main dominante
n’est pas plus affectée que la main d’appoint de façon significative.Quant au stade du doigt à
ressaut, notre étude montre qu’ il y a une prédominance du stade 3 pour près de 80%,
les
autres étant au stade 4, et cet élément est également en accord avec la plupart de la
bibliographie consultée6,7,38
- En que concerne le temps d’évolution de la pathologie : pour ce qui est du temps de durée
des symptômes avant l’intervention, il est en moyenne d’à peu près 6 mois. De manière
surprenante, il semble que la réalité des autres pays est différente. Cependant plusieurs auteurs
ont présenté des
résultats identiques en Corée7, en Allemagne20,39 et aux Etats Unis12. On
précise que le temps d’attente est seulement relatif au traitement du doigt à ressaut par
libération percutanée, car une fois que l’option thérapeutique devient la chirurgie à ciel ouvert,
le temps d’attente à l’Hôpital de Faro est beaucoup plus grand. A Faro, pour quelques-uns de
nos patients, la situation s’est prolongée de 6 mois parce que cette affection ne leur semblait
pas importante
ou bien qu’ils ont cherché d’autres solutions thérapeutiques comme la
Physiothérapie avant d’en parler avec le chirurgien.
-Un autre facteur que l’on veut aussi souligner, c’est que notre étude n’a pas objectivé de lien
avec l’activité professionnelle. D’une manière générale, l’activité répétitive est donnée comme
46
une cause de déclenchement du doigt à ressaut, cependant dans notre échantillon, cet élément
est difficilement objectivable car presque la moitié de la population de l’étude est retraitée ou
au chômage. Pour autant, on peut dire que professionnellement, l’activité avec la plus grande
représentation, et qui est en accord avec les résultats de Duran2, est celle des femmes de
ménage et des serveurs. Les femmes de ménage de notre étude sont principalement des femmes
qui travaillent dans les hôtels, dans le rangement et le nettoyage d’appartements pour les
touristes ; c’est un travail très dur qui exige plus de force musculaire que de gestes répétitifs, et
il en est de même pour les serveurs. Si l’on note que dans notre étude, les doigts les plus
affectés sont le pouce, le troisième et le quatrième ce qui correspond à la main de force et la
main d’adresse, ça peut expliquer pourquoi la difficile relation avec les professions
-Le canal carpien est la pathologie associée que l’on trouve le plus fréquemment dans notre
étude sur le doigt à ressaut : 36,7% des patients ont ce syndrome, ce qui est aussi en accord
avec d’autres auteurs2,7,12,20,39
En ce qui concerne les bénéfices obtenus au niveau de la douleur et de la perception de
l’incapacité (DASH général et Travail) à 8 et 30 jours après la libération percutanée par
aguille, on peut constater que pour la douleur quand elle est très intense à cause du doigt à
ressaut, et qu’après la libération percutanée, elle reste présente encore pour quelques jours. Cet
aspect a été souligné par Duran 2, qui pense que cette douleur peut être due à quelque
dilacération du fléchisseur superficiel des doigts et qu’elle peut perdurer pendant trois jours.
Dans notre étude, la douleur présente une récupération graduelle et continue à tous les moments
de l’évaluation. Au bout de 30 jours, elle est pratiquement inexistante avec une valeur de 1
dans l’échelle analogique, ainsi on peut affirmer que l’intervention a été efficace puisqu’
aucun patient de l’étude n’a fait de rééducation ou de traitement pharmacologique.
- Quand on parle de la perception de l’incapacité avant la libération percutanée on constate que
le valeur d’incapacité est supérieure pour le travail (DASH travail) ce qui est logique car avec
un doigt en flexion permanente ou avec des blocages fréquents il est difficile d’effectuer
quelque activité professionnelle, principalement avec les travailleurs manuels. Après
l’intervention, il y a une amélioration notable puisqu’à T1 (8 jours) les valeurs descendent
presque de moitié et de même, à T2 (30Jours). Cependant, il persiste
toujours quelque
perception d’incapacité mais avec des valeurs identiques entre les activités quotidiennes et le
travail.
47
L’analyse des résultats de la capacité fonctionnelle des patients à 8 et et 30 jours après
l’intervention percutanée est également un des objectifs de notre étude. Lors de ces deux
moments, tous les paramètres du Bilan 400 Points ont été évalués, à savoir : mobilité, capacité
d’utilisation mono manuelle et bimanuelle et capacité fonctionnelle globale. On a rapidement
constaté que la récupération fonctionnelle est très rapide ; effectivement, juste 8 jours après la
libération percutanée, les valeurs sont très élevées et proches des scores idéaux (100%),
cependant, la récupération continue encore
entre le deuxième et le troisième moment
d’évaluation. Il est à noter que la force est le paramètre le plus difficile à récupérer avec son
niveau le plus bas à J8. Elle n’atteint jamais une récupération proche de 100% à l’inverse de la
mobilité, de la capacité mono manuelle et de la coordination bimanuelle qui, elles, récupèrent
presque 100%. On peut affirmer qu’en ce qui concerne la récupération de la fonction, la
technique de libération percutanée est très efficace
En que concerne la relation entre les variables sociodémographiques, cliniques et la
récupération, on peut constater que le sexe et le temps d’évolution de la pathologie
n’influencent pas la récupération.
- Quand on parle de la sévérité du doigt à ressaut, c’est à dire le grade du doigt à ressaut, dans
notre étude il n’influence pas la récupération fonctionnelle, cependant cette conclusion est un
peu limitée parce que notre échantillon ne comporte que des grades 3 et des grade 4. Tung8 est
arrivé à la même conclusion mais il a trouvé des différences dans la récupération fonctionnelle
quand il a comparé le grade II avec le grade III et IV, ce qui n’est pas possible de montrer dans
notre travail.
- Un autre facteur qu’on peut trouver, et qui est facilement explicable, c’est le fait qu’il n’y a
pas de relation entre le grade et le temps d’évolution de la situation, on observe en effet, lors de
l’étude, deux situations possibles : pour quelques patientes, la situation du doigt à ressaut a
empiré au cours du temps, mais pour les autres, la situation a été soudaine, rapide et
complètement inattendue ; brutalement, ils ont eu un doigt complétement bloqué en flexion et
se sont dirigés au service d’urgence d’orthopédie de l’hôpital de Faro. En effet, en réalité dans
notre étude, le grade n’a pas de relation avec le temps d’évolution.
- La douleur est un des facteurs qui interfère fortement avec la perception de l’incapacité et
avec la récupération fonctionnelle. Effectivement plus le niveau de douleur est élevé, plus la
récupération est de moins bonne qualité.
48
- On peut aussi affirmer que les patients de l’étude ont une bonne perception de leur
récupération, car il existe une correspondance entre ce qu’ils expriment
aux différents
moments et leur fonction.
- La mobilité et la force sont aussi des facteurs qui influencent la récupération, en d’autres
termes la récupération est plus difficile quand la force et mobilité sont moins bonnes.
- En qui concerne les complications, on n’a pas rencontré de complications graves comme par
exemple une lésion nerveuse ou tendineuse ou vasculaire , ce qui concorde avec les résultats
de la grande partie des auteurs qui ont publié sur cette technique percutanée2,7,25,38,40
- Quand il existe des pathologies associées au doigt á ressaut, on observe des conséquences sur
la récupération de la force ainsi que la capacité fonctionnelle. Nous n’avons pas retrouvé
d’études antérieures établissant la relation entre doigt à ressaut avec pathologies associes et
répercussion sur la fonction ; de ce fait nous ne pouvons pas faire de comparaison avec d’autres
auteurs
- Selon Duran2, après la libération percutanée para aguille pour le doigt à ressaut, il peut rester
un flexum de l’IPP. Cela a été aussi notre unique complication : un patient a gardé un flexum
d’IPP et a eu besoin de rééducation de la main.
- Le taux de réussite de cette technique dans cet échantillon a été de 96,6% quand on se réfère à
la résolution du problème. Un cas a échoué et il a été nécessaire de pratiquer une deuxième
intervention, en effet, le doigt à ressaut était resté identique après la libération percutanée.
- Le taux de réussite décrit par les précurseurs de cette technique est presque le même pour
toutes les études et reste au-dessus de 90%,24,27,38
En ce qui concerne aux coûts économiques
- Comme nous en avons déjà parlé lors de l’explication des résultats, en ce qui concerne le coût
socioéconomique,
bien qu’il soit difficile de mesurer avec précision, les résultats nous
montrent de manière évidente, une grande différence entre les deux techniques que sont la
libération percutanée à l’aiguille et la chirurgie à ciel ouvert.
- En effet, la libération percutanée permet d’apporter des bénéfices économiques directs pour
l’institution et pour la vie de tous les jours des patients, ce qui est en accord avec plusieurs
auteurs consultés26,27 .
49
- L’absentéisme au travail est moins important d’une manière significative ainsi que la reprise
plus rapide des activités quotidiennes2,25, ce qui apporte des bénéfices personnels au sein de la
famille et de la vie en société.
- Quant au temps de réalisation, la technique à l’aiguille est un procédé très rapide, environ 10
minutes en tout, comme l’ont décrit les autres auteurs
28,41 .
De plus, comme l’intervention est
pratiquée dans le service de Consultations, le bloc opératoire s’en trouve ainsi libéré pour
d’autres chirurgies, ce qui est un grand avantage face à la longue liste d’attente de notre hôpital.
50
VI-CONCLUSION
On peut conclure que, au vu des résultats objectivés dans cette étude, la libération
percutanée par aiguille est une technique efficace, avec un taux de succès élevé et engendrant
très peu de complications.
Les patients acceptent la technique avec un
amélioration est très rapide avec
bon indice de satisfaction car l’
conservation de l’autonomie ; en post opératoire, les
évaluations successives attestent d’une évolution rapide et constante.
On constate que les facteurs significatifs liés à la récupération fonctionnelle sont
l’existence de pathologies associées, la douleur, la force et la mobilité. Les autres variables
étudiées n’ont aucune influence significative.
Comparée à la chirurgie à ciel ouvert, la libération percutanée par aiguille engendre un
coût plus bas en raison : d’une récupération fonctionnelle précoce, d’un retour rapide aux
activités quotidiennes et au travail, parfois même aucun arrêt de travail. S’il est important de
prendre en compte systématiquement l’impact économique des différentes stratégies de
traitement, il est tout aussi nécessaire d’y associer la qualité de la prestation de soins et le bien
être du patient.
En qui concerne le rôle du rééducateur de la main : il est capable de faire l’évaluation de
la situation clinique, de constater la nécessité d’une intervention et en même temps il donne le
feed back au chirurgien et fait le lien avec l’équipe où il travaille. Par ailleurs, il a aussi le rôle
de traiter les éventuelles séquelles, ici, le flexum de l’IPP.
Les limitations de l’étude sont liées au caractère très réduit de l’échantillon.
D’autres questions peuvent être posées : la récupération fonctionnelle est-elle identique chez les
patients porteurs de plusieurs doigts à ressaut ? existe-t-il des récidives à distance plus ou
moins longue ? Ces réponses ne peuvent être apportées qu’avec une cohorte de patients plus
importante et étudiées sur une période de temps plus long. Par ailleurs, il existe peu d’études
ciblées sur la relation entre la technique percutanée à l’aiguille et la fonction de la main, ce qui
rend difficile la comparaison de mes résultats avec d’autres auteurs.
51
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Diário da República, 1.ª série — N.º 171 — 4 de setembro de 2012:5076-92
36- Regulamento das Tabelas de Preços a praticar para a produção adicional realizada no
âmbito do Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia. Diário da
República, 1.ª série — N.º 152 — 7 de Agosto de 2009:5149-5167
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Thumb Release. J Bone Joint Surg Am 2012; 6(1-4)
41-H.Wang. et al Percutaneous release of trigger finger with L shaped hollow needle knife
01-JAN-2012; 26(1): 14-6
55
Anexo 1 – Consentiment Informée
56
Consentimento informado
Maria do Rosário Pereira Simões, Terapeuta Ocupacional no Hospital de Faro e aluna
do curso de especialização em reeducação da mão ministrado pela Faculdade de Medicina de
Grenoble-França com a duração de 2 anos.
Pretendo no âmbito do referido curso realizar estudo cujo tema é “Vantagens da libertação
percutanea do dedo em gatilho para uma retoma rápida da função e consequentemente com
menores custos sócio económicos” para o qual necessito da sua colaboração sendo os aspectos
éticos como o anonimato e confidencialidade sempre salvaguardados.
O objectivo, será assim demonstrar que com a técnica cirúrgica a que vai ser sujeito para
tratamento do seu dedo, sem necessidade de internamento e bloco operatório, rapidamente
poderá retomar as suas actividades sócio profissionais com menor prejuizo económico.
Assim sendo, venho por este meio solicitar a sua colaboração com o preenchimento do
questionário (DASH) que lhe será entregue antes da cirurgia e com o qual se pretende conhecer
a forma como o problema do deu dedo interfere no seu trabalho e eventualmente desporto ou
música se os praticar, e consentimento para a realização de uma avaliação funcional à sua mão
8 dias depois da cirurgia e 1 mês após a mesma.
Agradeço desde já a sua atenção e colaboração,
Eu___________________________________________
depois
de
ter
lido
e
compreendidoo o que me foi proposto dou o meu consentimento para participar
Assinatura:__________________________________
57
Anexo 2-DASH Version Portugaise
58
59
60
61
62
Annexe 3- Epreuves du Bilan 400 Points
63
Epreuve 1: Mobilité
Position de depart pour les 10
permiers items
3 - Abdução dos dedos
6 – Ecartement du pouce
1 – Flexion des doigts
2 – Extension des doigts
4 – Rapprochement des doigts
longs
5 – Addution du pouce
7 – Opposition du pouce
8 –Opposition contre
resistence
9 – Pinces laterales contre
resis.
10 –Prises pleines mains
contre res.
Bâtonnet de 20mm
10 - Idem
b)Bâtonnet de 10mm
10 - Idem
c)Bâtonnet de 3mm
11 – Pronation
12 – Supination
64
Epreuve 2: Force de Prehension
Le Vigorimetre
Dynamometre de Collins
Pinch Gauge
Dynamometre Jamar
La Pince Etau
65
Epreuve 3: Prise Monomanuelle et Deplacement D’objets
1 - Cube de 10 cm
2 - Cube de 7,5 cm
3 - Cube de 5cm
4 - Cube de 2,5 cm
5-Cylindre de 10cm de
diâmetre
6 - cylindre de 4cm de
diâmetre
7 - Tourillon de 8mm de
diâmetre
8 - balle de ténis
9- Briquet électronique
10 - Bille de 25mm de
diâmetre
11 - Bille de 15mm de
diâmetre
12 – clef de serrure
13 – Piece de 29mm de
diâmetre
14-- Piece de 24 mm
de diâmetre
15- Piece de 16 mm de
diâmetre
16 -– Pointe
17- Fer á repasser 2kg
18 – Verre
19-versage en pronation
20 – versage en
supination
66
Epreuve 4:Fonction Bimanuelle
1 – Couper 3 petites
mourceaux de pate á
modeler
5-Dèvisser un ecrou de
4mm, le revisser
completement
9 – les renouer
2 –Ouvrir une
bouteille
6-Defáire3 boutons
3 – Ouvrir un boucal,
capsule vissée
7 – Rattacher les
boutons
4 - Dèvisser un ecrou de
20 mm, le revisser
completement
8- Dénouer 3 lacets
10 – Enfiler une
aiguille
11 – Ouvrir une boite
d’allumetes en sortir
une, refermer la boite
12 – allumer l’allumeete
13 – Oter l’argent d’un
port-monnaie (5 pieces,
1 billet) le remettre
14 – crire une phrase
de 15 mots
15 – Tracer un trait à
la régle
16 – Plier la feuille sur
le trait
17 – Déchirer la feuille
de long de la pliure
18 – Couper une bande
de 20cm de carton
19 – Couper 3
morceaux de metal à
la pince coupant
20 – Déchirer un journl
(4 feuilles doubles pliées
3 fois: 32 épaisseurs
67
Anexo 4: Autorization de la Comission D’Ethique de l’Hôpital de
Faro, EPE
68
69
Anexo 5 -OUTPUT SPSS-Caracterisation de la Population
70
Descriptive Statistics
N
Min.
Max.
Moyenne
Écart-Type
5- Age
30
30
75
55,83
12,267
Temp_Evolution
30
1,0
36,0
5,983
6,6960
Sex
f
Valid
Percent
M
5
16,7
F
25
83,3
Total
30
100,0
Profission
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Agriculteur
1
3,3
3,3
3,3
Aide Soignant
1
3,3
3,3
6,7
Banquier
1
3,3
3,3
10,0
Chômeur
4
13,3
13,3
23,3
Cuisinier
1
3,3
3,3
26,7
Entrepreneur
2
6,7
6,7
33,3
Femme Ménage
3
10,0
10,0
43,3
Professeur
2
6,7
6,7
50,0
Retraité
7
23,3
23,3
73,3
Secrétaire
1
3,3
3,3
76,7
Serveur
3
10,0
10,0
86,7
Surveillant
2
6,7
6,7
93,3
Vendeur
2
6,7
6,7
100,0
30
100,0
100,0
Total
71
Doigt
Cumulative
f
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
1
15
50,0
50,0
50,0
2
2
6,7
6,7
56,7
3
6
20,0
20,0
76,7
4
6
20,0
20,0
96,7
5
1
3,3
3,3
100,0
30
100,0
100,0
Total
Main
Cumulative
Frequency
Valid
Droit
Valid Percent
Percent
21
70,0
70,0
70,0
9
30,0
30,0
100,0
30
100,0
100,0
Gauch
Total
Percent
Grad
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
3
24
80,0
80,0
80,0
4
6
20,0
20,0
100,0
30
100,0
100,0
Total
12-Main_Dominant
Cumulative
Frequency
Valid
Droit
30
Percent
100,0
Valid Percent
100,0
Percent
100,0
72
Traitemant.anterior
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Oui
8
26,7
26,7
26,7
Nom
22
73,3
73,3
100,0
Total
30
100,0
100,0
Diagno_Associé
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Oui
16
53,3
53,3
53,3
Nom
14
46,7
46,7
100,0
Total
30
100,0
100,0
Diagno_Associé1
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
14
46,7
46,7
46,7
Arthroses
1
3,3
3,3
50,0
Dupuytren
1
3,3
3,3
53,3
Quervain
1
3,3
3,3
56,7
Rizarthrose
2
6,6
6,6
66,6
STC
11
36,7
36,7
100,0
Total
30
100,0
100,0
complications
Frequency
t
%
oui
1
3,3
non
27
96,7
Total
29
100,0
73
resolution
f
%
oui
29
96,7
non
1
3,3
Total
30
100,0
74
Anexo 6.- Valeur GDH 229 (Liberation Percutane par Aguille)
75
Diário da República, 1.ª série — N.º 147 — 31 de Julho de 2009
76
Anexo 7- Valeur SIGIC pour le GDH 229 (liberation percutane par
aguille)
77
78
Annexe 8- Salaire Moyenne Mensuel- Institute National de
Statistique (INE)
79
80
Anexo 9-Coudres Economiques- Liberation Percutanee par Aguille
81
Hospital de Faro,
E.P.E.
Custos...:[Sim]
OrdAlfArt:[Não]
Art.Cod..:LISTA:[230066016,230066031,210027010,...]
ImpLin...:[Sim]
TrcSinal.:[Não]
Artigo
210008002
210027010
230066016
230066031
230100002
110054555
Art.
Designação
CCU
CCU
Designação
COMPRESSA GAZE SINTETICO ESTERIL 10 x10(EMB.5 UN)
PENSO CIRURGICO ADESIVO 5X7
AGULHA HIP. BISEL NORMAL 40 12/10 18G 1 1/2" DESC. (
Diluição)
AGULHA BISEL NORMAL 0,45X12mm 26G 1/2"
SERINGA IRRECUPERAVEL 2 PECAS (5ML)
LIDOCAINA 400mg/20ml
Mov.
Quant
4,000 0,010123 0,040492
1,000 0,031800 0,031800
2,000 0,012300 0,024600
1,000 0,014635 0,014635
1,000 0,025092 0,025092
1,000 1,947400 1,947400
2,084019
Total
Licenciado a : Hospital de Faro, E.P.E.
www.sti.pt
82