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Doigt à ressaut Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr Doigt à ressaut Description Clinique Traitement Cas cliniques Doigt à ressaut Description Clinique Traitement Cas cliniques Description Doigt à ressaut Couche externe vascularisée Couche interne Friction et glissement tendineux Structure de fibrocartilage Chondrocytes P1 Plan – – – • Anatomie Conflit poulie / tendon • Clinique Augmentation • Traitementdes chondrocytes Métaplasie fibrocartilagineuse Phénomène de ressaut Augmentation de la friction Blocage Douleur Epaississement du liquide synovial Nodules tendineux Description Doigt à ressaut Poulies A0 – A1 © Ph. Pélissier, 2005 Doigt à ressaut Description Clinique Traitement Cas cliniques Clinique Doigt à ressaut Clinique – – – – – Femme > 30 ans Association au syndrome du canal carpien Incidence accrue chez les diabétiques Notion de mouvements de serrages répétés Formes cliniques – 3e et 4e doigt +++ – Douleur dans la paume – Origine de la douleur = IPP – Irradiation dans le doigt – Sensation de ressaut – Blocage en flexion (sommeil +++) – – Radiologie = 0 Echographie Clinique Doigt à ressaut Formes cliniques Forme classique. Blocage intermittent du doigt. Forme évoluée. Blocage permanent. Doigt à ressaut Description Clinique Traitement Cas cliniques Traitement Doigt à ressaut Traitement conservateur – Immobilisation sur attelle – AINS – Injection de corticoïdes intra-tendineuse • Maîtrise de la technique • 1 injection ? • 3 injections ? Traitement chirurgical – 30 % des cas – Sédation rapide et durable des douleurs – Pas d ’altération de la fonction des fléchisseurs … si respect de la poulie A2 (corde d ’arc) Récidive = 3 - 5 % Traitement Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Le principe du traitement chirurgical est de sectionner les poulies A0 et A1, en préservant impérativement la poulie A2 pour éviter le phénomène de la corde de l’arc. Traitement Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Projection cutanée de la position de la poulie A1 sur chaque rayon digital. Les voies d’abord possibles. Doigt à ressaut Description Clinique Traitement Cas cliniques Doigts à ressaut 3e et 4e Pouce à ressaut Pouce à ressaut avec pédicule médian 3e doigt à ressaut avec résection nodulaire Cas clinique # 1 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Incision dans le pli palmaire de flexion distal pour le traitement des 3e et 4e doigts. Cas clinique # 1 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Repérage des pédicules vasculo-nerveux. Cas clinique # 1 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Abord des poulies A0 et A1. Cas clinique # 1 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Ouverture du canal digital. Le ciseau reste au contact de la face profonde de la poulie pour sectionner une éventuelle adhérence tendineuse et éviter une blessure du tendon lors de l’ouverture ultérieure de la poulie. Cas clinique # 1 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Complément de l’ouverture de la poulie en proximal et en distal. Le tendon est alors mis sur lac et son glissement vérifié de même que l’absence de ressaut en aval. On recherche un éventuel nodule tendineux dont le volume pourrait justifier un geste complémentaire. Cas clinique # 2 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Pouce à ressaut. Plusieurs voies d’abord sont possible. L’abord en Z, intégré dans les plis de flexion donne une excellente exposition, sans séquelles cicatricielles. Cas clinique # 2 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Les lambeaux cutanés sont réclinés. La prudence consiste à repérer immédiatement les pédicules vasculo-nerveux, dont les variations anatomiques à ce niveau sont fréquentes. Cas clinique # 2 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Les pédicules sont mis sur lac et doucement réclinés latéralement. Une traction trop forte sur les nerfs est source de dysesthésies post-opératoires gênantes. Cas clinique # 2 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Ouverture de la poulie en proximal et en distal. Le tendon est alors mis sur lac et son glissement vérifié de même que l’absence de ressaut en aval. On recherche un éventuel nodule tendineux dont le volume pourrait justifier un geste complémentaire. Cas clinique # 3 Doigt à ressaut 2 © Ph. Pélissier, 2005 Pouce à ressaut très invalidant. La flexion du pouce est incomplète (1). L’extension marque un temps d’arrêt douloureux (2). L’extension totale est possible, après un phénomène de ressaut douloureux. Cas clinique # 3 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 La voie d’abord en Z, permet un abord direct du pédicule, ici unique et médian, variation fréquente à ce niveau. Cas clinique # 3 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Ouverture de la poulie en proximal et en distal. Le tendon est alors mis sur lac et son glissement vérifié de même que l’absence de ressaut en aval. On recherche un éventuel nodule tendineux dont le volume pourrait justifier un geste complémentaire. Cas clinique # 3 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Disparition post-opératoire du phénomène de ressaut. Cas clinique # 4 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Phénomène de ressaut très marqué et douloureux chez cette patiente de 72 ans, très active. L’ouverture de poulie permet l’examen des tendons fléchisseurs, dont le superficiel apparaît laminé et le profond présente un aspect nodulaire expliquant le ressaut. Cas clinique # 4 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 La zone présentant le nodule tendineux sera amincie par une résection en quartier d’orange. Cas clinique # 4 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Résection tendineuse. L’analyse histologique de la pièce sera sans particularité. Cas clinique # 4 Doigt à ressaut © Ph. Pélissier, 2005 Fermeture de la zone de résection par un surjet en aller-retour de Prolène® 4/0
